微等離子體聯(lián)合點(diǎn)陣激光同期治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效觀察

米晶 曾穎 林琥燕 嚴(yán)敏 王棽 姚敏 董繼英

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性病變[1]，95%痤瘡患者都會(huì)遺留不同程度的瘢痕[2]。痤瘡瘢痕一般分為萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。萎縮性瘢痕根據(jù)直徑、深度不同又分為冰錐型(V型)、廂車型(U型)和碾壓型(M型)瘢痕。V型瘢痕以“口小坑深”為特點(diǎn)，直徑多小于2 mm；U型瘢痕直徑多在2～4 mm，深淺不一；基部較平的M型瘢痕直徑最大，超過(guò)4 mm，邊緣相對(duì)緩和，基底部常欠平整[3]。痤瘡瘢痕的輕重程度給患者帶來(lái)不同的影響，明顯的痤瘡瘢痕影響容貌，降低社交自信，給工作、生活和心理帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響[4]。萎縮性痤瘡瘢痕常用的治療方式有激光、射頻、微針、皮下分離及手術(shù)等[5]，我們應(yīng)用PLASMA和點(diǎn)陣激光同期治療萎縮性痤瘡瘢痕患者21例，效果優(yōu)良，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年12月至2020年5月，針對(duì)我科激光門診收治的面部萎縮性痤瘡瘢痕患者21例，應(yīng)用PLASMA和點(diǎn)陣激光同期進(jìn)行治療。其中，男性8例，女性13例，年齡20～35歲，病程1～5年；Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康的面部萎縮性痤瘡瘢痕患者，18～40歲，性別不限，V、U、M三種類型并存。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2個(gè)月內(nèi)有暴曬史或既往有光過(guò)敏史患者；近6個(gè)月內(nèi)口服或外用維A酸類藥物、經(jīng)歷過(guò)化學(xué)剝脫或激光治療的患者；瘢痕體質(zhì)、孕期哺乳期、吸煙患者；期望值過(guò)高患者。術(shù)前與患者溝通治療方案、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，倫理審查批號(hào)：滬九院倫審26T26。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者清潔面部(男性患者剃須)后采用VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)(Canfield公司，美國(guó))拍攝正面、左45 °、右45 °位標(biāo)準(zhǔn)照片。治療區(qū)域涂抹5%利多卡因乳膏(清華紫光藥業(yè))進(jìn)行表面麻醉，保鮮膜封包。1 h后，再次清潔面部，75%乙醇消毒，給患者佩戴眼罩進(jìn)行防護(hù)。

1.3 治療方法

根據(jù)每一個(gè)患者面部不同分型的萎縮性痤瘡瘢痕，選擇不同的設(shè)備進(jìn)行治療。首先，采用PLASMA(閃耀離子束，飛頓公司，以色列)中密度定點(diǎn)治療頭，治療U型、M型瘢痕，參數(shù)設(shè)置：45～65 w，作用時(shí)間0.2 s，d1～d2檔位，治療1遍；然后，針對(duì)V型瘢痕及明顯毛孔粗大區(qū)域，采用點(diǎn)陣CO2激光(超脈沖CO2，科醫(yī)人公司，美國(guó))DEEP模式進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)置：15～25 mJ，5%密度，1遍；最后，用點(diǎn)陣Er:YAG激光(輝煌360，飛頓公司，以色列)對(duì)全面部進(jìn)行覆蓋治療，參數(shù)設(shè)置：密度7×7，1 000～1 600 mJ/cm2，2～3遍。每個(gè)患者均采用上述方法治療2次，治療間隔3～6個(gè)月。

1.4 術(shù)后護(hù)理

治療后，患者面部皮膚出現(xiàn)紅腫，伴有輕度滲液，立刻給予水凝膠敷貼保護(hù)創(chuàng)面，外用冰袋冷敷；1 h后更換水凝膠敷貼冷敷，直到疼痛緩解。治療后3 d內(nèi)避水，可外用保濕噴霧。3 d后可短時(shí)淋浴，不可搓擦，直至痂皮自行脫落。治療后，患者應(yīng)嚴(yán)格防曬，腫脹、潮紅期禁止飲酒及食用辛辣刺激性食物，3個(gè)月內(nèi)禁止進(jìn)行脫角質(zhì)及化學(xué)剝脫治療。

1.5 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

首次治療前及末次治療后3個(gè)月，采用VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)拍攝正面、左45 °、右45 °標(biāo)準(zhǔn)照片。參考痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分(ECCA)標(biāo)準(zhǔn)，由3名未參與治療的專科醫(yī)師對(duì)照片進(jìn)行評(píng)分并記錄。a值(分型)：V型瘢痕，直徑<2 mm，計(jì)15分；U型瘢痕，邊緣鋒利，直徑2～4 mm，計(jì)20分；M型瘢痕，邊緣不規(guī)整，直徑>4 mm，計(jì)25分；b值(分布)：瘢痕數(shù)量≤5處，計(jì)1分；5處<瘢痕數(shù)量≤20處，計(jì)2分；瘢痕數(shù)量>20處，計(jì)3分。ECCA分值=a×b。

末次治療后3個(gè)月隨訪時(shí)調(diào)查患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括紅斑、色素沉著、色素脫失、新生瘢痕等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生人次/總治療人次×100%。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用5分法評(píng)估：1分為不滿意，2分為較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。滿意度=(比較滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總治療例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ECCA評(píng)分

本組患者治療前的ECCA評(píng)分為243.65±55.56，末次治療后3個(gè)月的ECCA評(píng)分為173.81±47.12，改善明顯(P<0.001)。圖1、2為本組中2例患者治療前后的對(duì)比。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本組中僅1人次出現(xiàn)色沉，其余患者均無(wú)紅斑、色素脫失、色沉及新生瘢痕等不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生率為2.4%。

2.3 滿意度評(píng)分

末次治療后3個(gè)月，患者滿意度評(píng)分結(jié)果顯示，3分3例、4分16例、5分2例，滿意率為85%。

A、C：治療前；B、D：末次治療后3個(gè)月。A, C: Before treatment; B, D: 3 months after the second treatment.圖1 典型病例：女，31歲，面部萎縮性痤瘡瘢痕Fig.1 Typical case: Female, 31 years old, facial atrophic acne scar

A、C：治療前；B、D：末次治療后3個(gè)月。A, C: Before treatment; B, D: 3 months after the second treatment.圖2 典型病例：女，32歲，面部萎縮性痤瘡瘢痕Fig.2 Typical case: Female, 32 years old, facial atrophic acne scar

3 討論

萎縮性痤瘡瘢痕的治療方法主要有激光、等離子體、射頻、微針、皮下分離、注射充填及手術(shù)切除等[6]。目前，剝脫性點(diǎn)陣激光和等離子體治療因療效確切、風(fēng)險(xiǎn)可控，是臨床治療的主要選擇。剝脫性點(diǎn)陣激光常用的有波長(zhǎng)10 600 nm的CO2激光和波長(zhǎng)2 940 nm的Er:YAG激光。微等離子體PLASMA是空氣中的氮?dú)獗簧漕l能量激發(fā)形成的等離子態(tài)，有定點(diǎn)和滑動(dòng)兩種點(diǎn)陣模式。剝脫性點(diǎn)陣激光和等離子體治療通過(guò)局灶性光/電熱分解作用，對(duì)皮膚造成可控的微小損傷，啟動(dòng)組織修復(fù)，誘導(dǎo)表皮新生，增加真皮膠原蛋白、透明質(zhì)酸含量，從而改善瘢痕外觀。

PLASMA對(duì)亞洲人萎縮性痤瘡瘢痕的治療較點(diǎn)陣CO2激光的色沉風(fēng)險(xiǎn)低，療效肯定[7]。對(duì)于U型和M型瘢痕，PLASMA因其相對(duì)均衡的剝脫和熱凝固效應(yīng)，“削峰填谷”作用明確，定點(diǎn)治療可作為首選方式。但對(duì)于V型瘢痕治療難度大，因其“口小坑深”，PLASMA低能量定點(diǎn)治療難以作用到基底部，高能量治療因累及到邊緣正常皮膚，易產(chǎn)生嚴(yán)重副損傷甚至形成新的瘢痕。V型瘢痕及毛孔粗大部位雖可選擇PLASMA滑動(dòng)模式治療，但患者疼痛感強(qiáng)烈，尤其在全面部治療中，舒適度較差，患者順應(yīng)性下降，不愿接受多次治療。因此，我們?cè)诒窘M患者中選擇點(diǎn)陣CO2激光治療。

點(diǎn)陣CO2激光治療各型萎縮性痤瘡瘢痕的療效肯定，但對(duì)于暗膚色、瘢痕較嚴(yán)重、密集的亞洲人群，大面積、高能量治療存在延遲性紅斑、色沉的風(fēng)險(xiǎn)[8]。我們通過(guò)散點(diǎn)狀治療V型瘢痕，小面積、局域性治療皮脂腺豐富、組織愈合能力強(qiáng)的毛孔粗大區(qū)域來(lái)限制損傷范圍和程度，在獲得點(diǎn)陣CO2激光肯定療效的同時(shí)，避免不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。散點(diǎn)狀和局限性點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PLASMA定點(diǎn)模式同期治療，可同時(shí)完成V型瘢痕、明顯毛孔粗大區(qū)域及U型和M型瘢痕的治療，在確保療效的同時(shí)降低疼痛并控制治療風(fēng)險(xiǎn)。

點(diǎn)陣Er:YAG激光與點(diǎn)陣CO2、PLASMA比較，其治療深度較淺，熱凝固作用較弱，疼痛感輕，對(duì)亞洲人群的治療風(fēng)險(xiǎn)低，常用于面部緊膚除皺、激光換膚等年輕化的治療[9]。在點(diǎn)陣CO2和PLASMA治療后的其他區(qū)域，可采用點(diǎn)陣Er:YAG激光，完成全面部治療。臨床觀察顯示，采用該方法進(jìn)行治療時(shí)，全面部較局部治療有更好的療效，尤其對(duì)于面部皮膚松弛的患者。因?yàn)槿娌恐委煵粌H均衡了治療區(qū)域與非治療區(qū)域之間的色差，更重要的是全面部皮膚質(zhì)地的改善和皮膚張力的提高，使得毛孔粗大、瘢痕的凹陷在視覺(jué)上變淺。在進(jìn)行全面部緊膚治療時(shí)，我們要避免因熱效應(yīng)導(dǎo)致皮下脂肪消融而導(dǎo)致的皮膚張力降低。點(diǎn)陣Er:YAG激光治療控制了治療深度，降低了融脂風(fēng)險(xiǎn)。疼痛感降低、色差改善、皮膚緊致、毛孔粗大改善、視覺(jué)上瘢痕變淺等都是患者治療順應(yīng)性提高且滿意度提升的因素。因此，點(diǎn)陣Er:YAG激光是同期點(diǎn)陣CO2聯(lián)合PLASMA治療萎縮性痤瘡瘢痕的必要補(bǔ)充。

本組21例患者中，1例患者在第2次治療后出現(xiàn)色沉。我們分析認(rèn)為，該患者有一處瘢痕直徑約0.7 cm，兩次高能量治療間隔3個(gè)月，皮膚沒(méi)有完全修復(fù)，造成局部炎癥后的色沉。今后對(duì)于此類患者應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間，加強(qiáng)防曬，同時(shí)考慮局部填充，應(yīng)能達(dá)到更好的效果。

滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3例患者滿意度一般(3分)。我們認(rèn)為這3例患者萎縮性瘢痕均較嚴(yán)重，2次治療雖有改善，但仍未達(dá)到患者的預(yù)期，可考慮增加治療次數(shù)，以進(jìn)一步提高療效。

綜上所述，我們采用微等離子體聯(lián)合點(diǎn)陣激光同期治療面部萎縮性痤瘡瘢痕，療效肯定，不良反應(yīng)少，患者滿意度高，值得臨床推廣。