人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療股骨頭壞死的臨床研究

盧惠平,賴榮光,巫志芳（江西省上猶縣中醫(yī)院,江西 贛州 341200）

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)的疑難疾病之一。在內(nèi)外因共同作用下導(dǎo)致股骨頭局部血液運(yùn)行不暢或受阻，進(jìn)而發(fā)生缺血性壞死。臨床主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛難忍，活動(dòng)明顯受限[1]。老年人易患此病。如治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，有可能引發(fā)不可逆的損傷，如致殘等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量及心理健康，采取科學(xué)、有效、安全的治療方法顯得尤為重要，在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)選用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服的方法治療股骨頭壞死療效顯著，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高日常生活能力?，F(xiàn)將報(bào)道總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取64例既往收治的股骨頭壞死患者作為臨床研究對(duì)象，納入時(shí)間為2018年4月-2021年4月，選用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各32例，西醫(yī)組男性21例，女性11例，年齡51-75歲，平均為（62.5±6.3）歲，病程約5-20年，平均為（10.54±0.89）年；中西醫(yī)結(jié)合組男性19例，女性13例，年齡50-72歲，平均為（61.3±5.2）歲，病程約6-22年，平均為（11.76±1.05）年；比較兩組患者的基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)痛，部位多在腹股溝、臀部及大腿處，髖部活動(dòng)受限，既往多有髖部外傷、服用皮質(zhì)類固醇、酗酒等病史。②X線片：股骨頭塌陷，伴或不伴關(guān)節(jié)間隙狹窄；股骨頭內(nèi)可見(jiàn)分界的硬化帶；軟骨下骨有新月征或骨折。③核素骨掃描：股骨頭內(nèi)熱區(qū)中出現(xiàn)冷區(qū)。④股骨頭MRI示：T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)或T2加權(quán)相有雙線征。⑤骨活檢示：骨小梁的骨細(xì)胞出現(xiàn)空陷窩且≥50%，鄰近骨小梁多受累，有壞死骨髓存在[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50-75歲；③意識(shí)清楚；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)；⑤具備行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往半年內(nèi)有手術(shù)史者；②伴有骨代謝性疾病者，如佝僂病、骨質(zhì)疏松癥等；③伴有嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；④伴有感染性疾病者；⑤伴有傳染性疾病者，如結(jié)核等；⑥對(duì)麻醉等藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)組 給予人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體方法如下：依據(jù)X線片檢查結(jié)果進(jìn)行髖關(guān)節(jié)假體的選擇，麻醉以硬膜外或全麻為主，患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，行縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和髂脛束，之后繼續(xù)向內(nèi)牽拉闊筋膜張肌，縱行將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，用骨鋸切斷股骨頸，清除壞死組織、壞死股骨頭等病灶，然后下肢外旋，沿著膝關(guān)節(jié)軸心線對(duì)股骨小轉(zhuǎn)子部位的股骨頸切面進(jìn)行修復(fù)，使得切面和股骨頸成45°角，將髖臼內(nèi)軟骨面銼磨至軟骨下出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。選擇合適尺寸的髖臼試模見(jiàn)貼附完好，穩(wěn)定；取出試模后沖洗髖臼，于骨缺損處植入松質(zhì)骨，進(jìn)行適當(dāng)打壓，更換相應(yīng)髖臼臼杯假體。然后處理股骨側(cè)，利用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)充髓腔，用生理鹽水沖洗后置入假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行檢查并測(cè)量下肢長(zhǎng)度，以此來(lái)判斷是否在正常范圍之內(nèi)。最后放置負(fù)壓引流管，檢查是否有異物殘留切口內(nèi)，對(duì)術(shù)口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后注意觀察傷口的變化，定期換藥消毒，以防感染及化膿等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合組 在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥內(nèi)服治療，自擬活血養(yǎng)骨湯加減，具體處方如下：獨(dú)活10g、狗脊15g、骨碎補(bǔ)10g、續(xù)斷10g、白芷10g、當(dāng)歸15g、陳皮10g、透骨草10g、郁金10g、肉桂6g、乳香9g、沒(méi)藥9g。體虛者：加黃芪20g、白術(shù)10g；痰濕盛者：加清半夏9g、茯苓10g、薏苡仁15g、白術(shù)10g；氣滯盛者：加川芎15g、木香10g、元胡10g；以上藥物開(kāi)水沖服，每日一劑，每日兩次，早晚飯后溫服，堅(jiān)持服用4周。

2.3 醫(yī)囑與禁忌 囑兩組患者均在治療后給予清淡而高營(yíng)養(yǎng)飲食，忌食辛辣等；根據(jù)病情恢復(fù)情況適當(dāng)活動(dòng)患肢，注意保暖。同時(shí)醫(yī)護(hù)及家屬給予患者心理疏導(dǎo)。

3 觀察指標(biāo)

3.1 Harris功能評(píng)分 主要通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、功能及畸形四個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)情況，評(píng)分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)越好；反之，評(píng)分低則功能差[3]。

3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 找一把長(zhǎng)10cm的直尺，0代表無(wú)疼痛，10代表劇烈疼痛，患者根據(jù)自覺(jué)疼痛程度在直尺上指出疼痛值，用以判斷患者的疼痛及病情的嚴(yán)重程度[4]。

3.3 健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分（SF-36） 主要通過(guò)生理功能、軀體功能及精神健康3個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者的日常生活能力，評(píng)分越高說(shuō)明患者的日常生活能力好；反之，評(píng)分低則生活能力差[5]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

4.1 顯效 患者臨床癥狀全部消失，Harris功能評(píng)分≥50%。

4.2 有效 患者臨床癥狀明顯緩解，Harris功能評(píng)分在30%-50%之間。

4.3 無(wú)效 患者臨床癥狀無(wú)減輕或加重，Harris功能評(píng)分≤30%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05則表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 治療結(jié)果

6.1 兩組臨床治療總有效率比較 治療后，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為90.6%，顯著高于西醫(yī)組（78.1%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較

6.2 兩組Harris功能評(píng)分比較 組內(nèi)比較：治療后兩組術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月的Harris功能評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：治療前兩組Harris功能評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月的Harris功能評(píng)分均高于西醫(yī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Harris功能評(píng)分比較

6.3 兩組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較 組內(nèi)比較：治療后兩組術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較：治療前兩組VAS評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月的VAS評(píng)分均低于西醫(yī)組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較

6.4 兩組健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分（SF-36）比較 組內(nèi)比較：經(jīng)治療后，兩組術(shù)后兩個(gè)月的SF-36評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：治療前兩組SF-36評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后兩個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于西醫(yī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較

7 討論

股骨頭壞死是因外傷、酒精或激素等因素引起骨組織血流量減少、血管網(wǎng)受壓、靜脈阻塞而出現(xiàn)不同程度的股骨頭缺血塌陷，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能導(dǎo)致患者活動(dòng)受限出現(xiàn)疼痛、跛行等癥狀。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，逐漸加重。因其致病因素在不同臨床上分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩種。此病治療方法多種多樣，但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認(rèn)的治療股骨頭壞死最有效的方法之一。該手術(shù)方式適應(yīng)證廣泛，禁忌證少，療效好。術(shù)后可穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，脫位發(fā)生率較低，并且如需再次修整，難度亦低，故選取此方法治療優(yōu)勢(shì)顯著[6]。

從中醫(yī)理論角度出發(fā)，該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨蝕”、“骨痹”的范疇。有醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)病病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)則以氣滯血瘀、寒濕痹阻的表現(xiàn)為主。有的則認(rèn)為本病的病因病機(jī)關(guān)鍵在于瘀阻脈絡(luò)，不通則痛?？傆^以上醫(yī)家觀點(diǎn)認(rèn)為氣滯血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛是致病因素。在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后給予中藥內(nèi)服以活血化瘀、化痰除濕、補(bǔ)肝益腎，整體調(diào)節(jié)患者的生理功能狀態(tài)。中藥方中當(dāng)歸、郁金、乳香、沒(méi)藥用以行氣活血、化瘀止痛，獨(dú)活、狗脊、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等用以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，肉桂用以溫陽(yáng)，陳皮用以健脾化痰，透骨草、白芷用以散寒祛濕、止痛，共同發(fā)揮行氣活血止痛、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效。使術(shù)區(qū)血液循環(huán)得以改善，骨內(nèi)壓得以降壓，還可預(yù)防血栓形成，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后愈合[7]。

本次研究結(jié)果表明采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療股骨頭壞死療效顯著，中西合璧，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，有益身心健康。但本文仍有不足之處，樣本量少，需后期進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。