全麻下高齡患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)血VEGF變化對術(shù)后POCD發(fā)生的影響

王傳光　　周建偉　　高麗娟　　徐宏濤　　鄭　芳　　吳振華　　吳建平　　丁海陽

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;胃癌;全麻;血管內(nèi)皮生長因子;術(shù)后認(rèn)識功能障礙

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0130-04

Impacts of blood VEGF changes on postoperative POCD in elderly patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under general anesthesia

WANG Chuanguang? ?ZHOU Jianwei? ?GAO Lijuan? ?XU Hongtao? ?ZHENG Fang? ?WU Zhenhua? ?WU Jianping? ?DING Haiyang

Department of Anesthesiology， Lishui Municipal Central Hospital， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts and clinical significance of vascular endothelial growth factor （VEGF） monitoring results and postoperative cognitive dysfunction（POCD） in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under general anesthesia. Methods A total of 80 patients with age ≥65 years old undergoing laparoscopic radical gastrectomy in Lishui Municipal Central Hospital from January to December 2019 were selected. The various vital signs during the operation were continuously monitored and recorded. The patients were scored with mini-mental state examination （MMSE） at 15 min before tracheal intubation （T1）， 2 hours after operation （T2） and 24 hours after operation （T3）. Meanwhile， the serum VEGF levels of patients were synchronously detected at these three time points. The patients whose MMSE score of T2 was different from T1 by ≥2 points were classified as the observation group（n=40）， while those with difference < 2 points were classified as the control group（n=40）. Results There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in general condition and intraoperative vital signs monitoring of patients （P>0.05）. At T1 and T3 time points， there were no statistically significant differences in VEGF value and MMSE score between the observation group and the control group（P>0.05）. At T2 time point， the VEGF value of the observation group was（467.7±79.8） pg/mL， higher than （433.9±67.0） pg/mL of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. At T2 time point， the MMSE score of the observation group was （23.3±1.5） points， lower than （26.0±1.3） points of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer under general anesthesia can significantly increase serum VEGF in elderly patients within 2 hours after operation， and the change of VEGF is closely related to the occurrence of POCD.

[Key words] Laparoscopy; Gastric cancer; General anesthesia; Vascular endothelial growth factor; Postoperative cognitive dysfunction

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction， POCD）是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥[1-2]，特別在麻醉、手術(shù)等誘發(fā)神經(jīng)功能退行性變化時，可涉及多系統(tǒng)的功能紊亂，常見于老年患者。在患者麻醉后復(fù)蘇期間如果患者的注意力、記憶力，執(zhí)行力受影響，特別對病情變化認(rèn)識不足，不僅會影響患者術(shù)后康復(fù)，且可增加醫(yī)護(hù)人員及患者家屬陪護(hù)的負(fù)擔(dān)[3]。本研究通過麗水市中心醫(yī)院80例腹腔鏡胃癌根治術(shù)全麻患者不同時間點監(jiān)測的血清血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平、以及簡易智能精神狀態(tài)檢查表（Mini-mental state examination，MMSE）[4]評分進(jìn)行對比分析，進(jìn)一步探討血清VEGF變化與POCD發(fā)生的相關(guān)性，更好地指導(dǎo)臨床對POCD發(fā)生的進(jìn)行預(yù)判，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[臨床研究倫審（2018）第（68）號）]，并獲得患者或其家屬知情同意。選擇2019年1—12月在麗水市中心醫(yī)院胃腸外科住院，需要實施全麻腹腔鏡胃癌根治術(shù)，年齡≥65歲的患者80例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級;②患者年齡≥65歲;③采用腹腔鏡胃癌根治手術(shù);④無心、腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病史;⑤無神經(jīng)、精神病史及抗精神類藥物的使用史;⑥排除外周靜脈血無法采集者，以及術(shù)中更改手或更改麻醉方式者。

1.2方法

所有患者麻醉準(zhǔn)備完善，評估無誤后，經(jīng)靜脈依次注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字HI9990027，批號MD200310）0.05 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，批號20191212）1～2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，批號A11191214）0.15～0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡暴露聲門后行氣管插管并固定，接麻醉機行機械通氣。設(shè)定呼吸頻率12次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2。術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，批號0003071）、順式阿曲庫維持麻醉。采用MMSE量表對所有患者的術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行認(rèn)知評分[5]。采用回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分結(jié)果的差值，將研究對象分為觀察組和對照組，每組40例。將術(shù)后2 h（T2）的MMSE分值與氣管插管前15 min（T1）時的差值≥2分患者為觀察組;將差值<2分患者為對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈血壓（Mean arterial blood pressure，MAP）在70～105 mmHg，呼氣末二氧化碳濃度（end-tidal Carbon Dioxide Partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，維持麻醉深度（bispectral index，BIS）45～55，統(tǒng)計記錄患者手術(shù)時間，術(shù)中輸血量、輸液量、出血量、尿量，記錄所有患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生例數(shù)。分別在以下3個時間點采集患者外周靜脈血4 mL，包括氣管插管前15 min（T1），手術(shù)后2 h（T2），手術(shù)后24 h（T3）這3個時間點，采集靜脈血后，依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附劑測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測不同時間點患者血清中的VEGF表達(dá)水平。

在T1、T2、T3這3個監(jiān)測點分別檢測受試者認(rèn)知功能狀態(tài)，分別從患者對時間及空間的定向力、記憶力、回憶力、語言能力、注意和計算力5個方面，采用簡易神經(jīng)心理學(xué)MMSE量表進(jìn)行評分。最后再將T2時間點 MMSE評分較T1時檢測結(jié)果差值≥2分的患者認(rèn)定為POCD高風(fēng)險。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均輸入計算機用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫檢驗（Kolmogorov-Smirnov檢驗）法檢驗數(shù)據(jù)資料分布的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

觀察組與對照組患者在一般情況、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中液體輸注量、術(shù)前合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者在不同時間點VEGF監(jiān)測結(jié)果比較

T1時間點，對照組與觀察組的VEGF水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T3時間點兩組患者的VEGF水平均較T1時有所升高;不過觀察組在T1、T3時間點與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T2時間點，對照組VEGF顯著降低，與觀察組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖1、表2。

2.3 兩組患者在不同時間點MMSE評分監(jiān)測結(jié)果比較

在T1時間點觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T2時間點，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T3時間點，觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖2、表2。

3 討論

隨著社會不斷進(jìn)步，生活條件改善，人口老齡化的加劇，老年患者接受胃腸道腫瘤手術(shù)的也越來越多，老年患者POCD也成為一個熱門問題[6-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)老年患者在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生POCD的占25.8%，認(rèn)為開展早期監(jiān)測和預(yù)防POCD的發(fā)生是臨床麻醉中值得思考和需要解決的一個重大問題[10]?；趪鴥?nèi)外學(xué)者的研究基礎(chǔ)和臨床報道結(jié)果，本研究通過監(jiān)測全麻下腹腔鏡胃癌根治患者在不同時間點血液中的VEGF變化，以及采用MMSE評分量表進(jìn)行認(rèn)知功能測定，發(fā)現(xiàn)全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，術(shù)后容易發(fā)生POCD，其術(shù)后早期發(fā)生POCD事件與VEGF監(jiān)測值具有較大的相關(guān)性。

MMSE評分量表是神經(jīng)心理學(xué)測試常用量表，主要因為這個量表具有操作簡單、敏感性好的特點，作為臨床最常用的認(rèn)識功能缺損評價工具，評價重點是大腦的認(rèn)知功能，可排除其他主觀因素帶來的偏倚，該工具的效度和信度已被獲得肯定的[11]。本研究采用MMSE量表評分后，發(fā)現(xiàn)在患者術(shù)前15 min時MMSE值在觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在術(shù)后2 h時則發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組患者的MMSE評分顯著低下，同時伴血清VEGF水平明顯上升，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡胃癌手術(shù)患者M(jìn)MSE評分降低容易導(dǎo)致POCD發(fā)生，其發(fā)生結(jié)果與血清VEGF值增高具有較大的相關(guān)性。

研究證實，VEGF能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增生，增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，促進(jìn)新生血管生成，這與VEGF屬于內(nèi)皮細(xì)胞特異性的絲裂原有關(guān)[12]。正常生理狀態(tài)下，只有大腦受到各種缺氧、炎癥刺激等相關(guān)損害時可引起VEGF的上調(diào)。當(dāng)機體發(fā)生缺血時，VEGF可提高血管通透性，促進(jìn)神經(jīng)與血管的再生，誘導(dǎo)或促進(jìn)血管的生長和側(cè)支循環(huán)的建立，從面改善機體的功能[13]，并認(rèn)為VEGF的高表達(dá)可能對術(shù)后POCD有一定的保護(hù)作用[14]。近年研究[15-16]已明確在維持神經(jīng)灌注穩(wěn)態(tài)中，VEGF通過其相關(guān)的信號通路可發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)及神經(jīng)保護(hù)作用，并認(rèn)為VEGF是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的營養(yǎng)因子[17]，從而在一定程度上可改善患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

本研究圍繞全麻腹腔鏡胃癌手術(shù)患者開展術(shù)前與術(shù)后VEGF水平的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)觀察組在術(shù)后2 h時間點與對照組VEGF檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此與李剛等國內(nèi)的[18，19，20]的研究結(jié)果具有高度的一致性，提示全麻腹腔鏡胃癌手術(shù)中的老年患者對手術(shù)和麻醉應(yīng)激以及在此期間發(fā)生的缺血、缺氧具有較高的敏感性，導(dǎo)致術(shù)后患者在短時間血清VEGF調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)，而手術(shù)后24 h后的觀察組與對照組VEGF監(jiān)測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與血清VEGF失代償有關(guān)，也可能與VEGF通過促進(jìn)血管的生成改善了海馬區(qū)組織的正常血液灌注具有一定的關(guān)系，因為大腦海馬區(qū)對患者認(rèn)知功能是可以產(chǎn)生影響的[21]，可見高VEGF水平在一定程度上可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，降低了POCD患者的各種因素導(dǎo)致病理級聯(lián)產(chǎn)生腦損害而發(fā)揮作用，利于保持這類患者的血管結(jié)構(gòu)及功能的完整性，使老年人的認(rèn)知能力下降程度減少，或是發(fā)生神經(jīng)退行性疾病的可能性降低，從而影響患者圍術(shù)期POCD事件發(fā)生。

綜上所述，全麻腹腔鏡胃癌根治術(shù)帶來的應(yīng)激可使高齡患者在術(shù)后短期內(nèi)血VEGF升高，與患者發(fā)生POCD具有較大的相關(guān)性，但在患者手術(shù)后24 h后VEGF變化對POCD發(fā)生相關(guān)性不強。

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（收稿日期：2020-10-20）