括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與黏膜瓣推移術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效比較

樊鵬　　徐紅麗　　王凱　　馬沖

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性肛瘺;括約肌間結(jié)扎術(shù);黏膜瓣推移術(shù);肛門(mén)直腸瘺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）16-0075-04

Comparison of the clinical effects of intersphincteric fistula ligation and mucosal flap advancement in the treatment of complex anal fistula

FAN Peng? ?XU Hongli? ?WANG Kai? ?MA Chong

Department of Colorectal Hernia Surgery， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou? ?256603， China

[Abstract] Objective To explore the postoperative effectiveness of intersphincteric fistula ligation and mucosal flap advancement in the treatment of complex anal fistulas. Methods A total of 95 patients who underwent complex anal fistula surgery in our hospital from October 2017 to September 2019 were collected and divided into two groups. The LIFT group （53 cases） was treated with intersphincter ligation， and the ERAF group underwent transanorectal mucosal transfer surgery. The operation time， postoperative pain VAS score and postoperative wound healing time were compared between the two groups. The postoperative effectiveness between the two surgical methods was evaluated. Results The operation time and postoperative wound healing time of the ERAF group were longer than those of the LIFT group， and the difference was statistically significant （P=0.000）. The postoperative VAS score of the ERAF group was lower than that of the LIFT group （P=0.000）. In the LIFT group， 49 cases were effective and 4 cases were ineffective， with an effective rate of 92.45%. In the ERAF group， 39 cases were effective and 3 cases were ineffective， with the total of effective rate of 92.86%. There was no statistically significant comparison of the effective rates of the two surgical methods at 3 months after operation（P>0.05）. The postoperative effective rate of the two surgical methods was not statistically significant（P>0.05）. In the LIFT group， 50 cases were followed up three months after the operation， of which 44 cases were effective， 6 cases were ineffective， and the total of effective rate was 88.00%. In the ERAF group， 39 cases were followed up effectively， of which 33 cases were effective， and 6 cases were ineffective， and the total of effective rate was 84.62%. There was no statistically significant difference in the effective rates of the two surgical methods at three months after operation（P>0.05）. Conclusion Both LIFT and ERAF for complex anal fistula surgery can achieve a good curative effect.

[Key words] Complex anal fistula; Intersphincter ligation; Mucosal flap advancement; Anorectal fistula

肛門(mén)直腸瘺是好發(fā)于男性的一種良性病變，通常由于肛周膿腫導(dǎo)致異常通道在直腸下端或肛門(mén)周邊形成，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上通常將其分為單純性與復(fù)雜性，復(fù)雜性肛門(mén)直腸瘺一般指病變存在2個(gè)以上的內(nèi)或外瘺口，并且含有數(shù)量>2個(gè)的瘺管或支管[2]。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的治療主要依靠手術(shù)治療，目前臨床廣泛應(yīng)用由Rojanasakul[3]提出的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）進(jìn)行治療，并取得了良好的療效。其他保留肛門(mén)的術(shù)式還有黏膜瓣推移術(shù)（Endoanal advancement flap，ERAF）、干細(xì)胞填充、肛瘺鏡視頻輔助等療法。由于手術(shù)方式多樣，對(duì)于不同的患者選用更加合理的手術(shù)方式尤為重要，本研究旨在對(duì)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜瓣推移術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果進(jìn)行分析，為復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月至2019年9月在我院行復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的患者95例，所有患者均在術(shù)前獲得知情同意，術(shù)前向所有患者充分說(shuō)明兩種手術(shù)的手術(shù)方式及細(xì)節(jié)，施行何種手術(shù)方式由患者自愿選擇。納入標(biāo)準(zhǔn)：所入選患者均符合復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并且處于臨床炎癥靜止期，且內(nèi)或外瘺口數(shù)量大于等于2個(gè)，病程≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除伴有嚴(yán)重全身慢性疾病、克羅恩病、結(jié)核病、腸道惡性腫瘤等患有其他腸道疾病影響肛瘺治療的患者，排除精神性疾病，妊娠等不宜施行肛瘺手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將入選患者分為兩組，LIFT組（n=53），采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，其中男42例，女11例，平均年齡（33.25±6.52）歲，平均病程（3.02±0.27）年。ERAF組（n=42）采用經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜瓣推移術(shù)，其中男30例，女12例，平均年齡（35.78±6.80）歲，平均病程（2.84±0.25）年。兩組的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

LIFT組：麻醉生效，采用側(cè)臥位，消毒鋪單，擴(kuò)張肛門(mén)后對(duì)瘺道進(jìn)行充分的探查，定位內(nèi)口與外口，由外口探入探針至內(nèi)口，經(jīng)瘺管上方于探針引導(dǎo)下沿肛緣括約肌間溝作一大小約為1.5～2.0 cm 的弧形切口，小心分離括約肌間內(nèi)的瘺管，并盡可能的減少對(duì)周?chē)M織的損傷，將瘺管逐步分離至裸化，將其結(jié)扎，兩段結(jié)扎處之間剪斷瘺管，內(nèi)括約肌平面切除瘺管，外口切除并行竇道搔刮，創(chuàng)面通暢引流[5]。

ERAF組：麻醉生效，擴(kuò)張肛門(mén)后對(duì)瘺道進(jìn)行充分的探查，定位內(nèi)口與外口，圍繞瘺口做頂?shù)字燃s為1∶2的“U”字切口，瘺口下方約0.5 cm做切口標(biāo)記切開(kāi)并牽拉黏膜層向深部游離，推移瓣的厚度包括黏膜、黏膜下層和環(huán)形肌層，游離推移瓣完成后將推移瓣覆蓋于肛瘺內(nèi)口，并進(jìn)行間斷縫合，瘺管較大者留置引流[6]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，并評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式術(shù)后的有效率。VAS評(píng)分使用長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，“0”分端為無(wú)痛，“10”分端為難以忍受的劇烈疼痛。醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)出分?jǐn)?shù)[6]。療效評(píng)估：臨床疼痛、排便困難等癥狀完全消失，瘺口與切口愈合良好消失判定為痊愈。臨床癥狀減輕，瘺口與切口基本愈合判定為好轉(zhuǎn)。臨床癥狀無(wú)緩解或加重，瘺口與切口愈合不良或不愈合判定為無(wú)效。痊愈+好轉(zhuǎn)判定為有效，并術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月[7]，有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

ERAF組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間高于LIFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。ERAF組VAS評(píng)分低于LIFT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后有效率比較

LIFT組術(shù)后有效49例，無(wú)效4例，總有效率為92.45%;ERAF組術(shù)后有效39例，無(wú)效3例，總有效率為92.86%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月有效率比較

LIFT組術(shù)后3個(gè)月有效隨訪(fǎng)50例，有44例，無(wú)效6例，總有效率為88.00%;ERAF組術(shù)后有效隨訪(fǎng)39例，有效33例，無(wú)效3例，總有效率為84.62%，兩種手術(shù)方式的術(shù)后3個(gè)月有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肛門(mén)直腸瘺在肛腸外科中極為常見(jiàn)，多因肛周膿腫繼發(fā)而來(lái)，占肛腸疾病的5.88%，并且多發(fā)于男性，其與男性的腺體分泌相對(duì)女性較為旺盛有關(guān)[8-9]。單純性肛瘺通過(guò)掛線(xiàn)療法等均能取得良好的療效，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的治療，目前臨床一般采用手術(shù)治療為主，但是考慮到術(shù)中操作對(duì)肛門(mén)括約肌的影響，一般又分為對(duì)切開(kāi)肛門(mén)括約肌和保留肛門(mén)括約肌兩大類(lèi)，但肛瘺的手術(shù)重點(diǎn)均是處理局部的感染，瘺道的處理以及對(duì)肛門(mén)功能的最大限度的保留[10-11]。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式多樣，但目前隨著生活質(zhì)量的不斷提高，肛瘺的患者與醫(yī)生更加傾向于保留肛門(mén)括約肌或?qū)Ω亻T(mén)功能影響較小的手術(shù)方式。

LIFT通過(guò)結(jié)扎阻斷內(nèi)瘺口與瘺管之間的連接，即使克羅恩病肛瘺亦可應(yīng)用此法。國(guó)內(nèi)研究表明，應(yīng)用此法治療復(fù)雜性肛瘺的有效率可達(dá)90%[12]。Kontovounisios等[13]的薈萃分析表明，19項(xiàng)回顧性分析的759例肛瘺患者，通過(guò)LIFT治療后的有效率在51%～94%之間，有效率隨著隨訪(fǎng)時(shí)間，個(gè)體因素等影響而變化。國(guó)內(nèi)的Mate分析顯示，此法對(duì)于肛瘺的治療總有效率約為71%[14]，并且術(shù)后患者肛門(mén)功能保留完好。本研究LIFT術(shù)后有效率為92.45%，術(shù)后3個(gè)月總有效率為88.00%，與國(guó)內(nèi)外研究的有效率相似，這也與我院注重術(shù)后感染與護(hù)理相關(guān)。LIFT手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較小，愈合較快，患者易耐受術(shù)后疼痛，最為重要的是可以有效的保護(hù)術(shù)后的括約肌功能[15]。研究發(fā)現(xiàn)LIFT失敗因素主要因?yàn)榉种Н浌艿拇嬖?，以及既往多次肛腸手術(shù)病史，較高的體脂率與瘺管的長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)（>3 cm）均能導(dǎo)致術(shù)后的高失敗率。但LIFT自2007由Rojanasakul[3]首次報(bào)道之后，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床的觀(guān)察與手術(shù)方式的改進(jìn)，經(jīng)LIFT治療復(fù)雜性肛瘺均能取得良好的效果，應(yīng)在術(shù)前盡可能的避免失敗危險(xiǎn)因素。

ERAF是對(duì)肛門(mén)括約肌完全保留的術(shù)式，Zwiep等[16]表明應(yīng)用此法在肛瘺的治療中可以取得66%～87%的有效率，但是復(fù)發(fā)的患者通過(guò)再次的ERAF手術(shù)易能再次恢復(fù)手術(shù)的成功率[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者利用此法治療38例復(fù)雜性肛瘺的患者，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間2年，有效率可達(dá)79%，肛門(mén)功能異常發(fā)生率為8%[18]。Osterkamp等[19]研究表明如果單純利用黏膜推移覆蓋內(nèi)瘺口而不對(duì)瘺管進(jìn)行處理，并不能很好的控制術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究進(jìn)行ERAF手術(shù)的患者42例，術(shù)后總有效率為92.86%，術(shù)后3個(gè)月總有效率為84.62%，說(shuō)明ERAF手術(shù)法短期內(nèi)的術(shù)后有效率可觀(guān)，但仍需對(duì)選用此法的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床隨訪(fǎng)。本次研究LIFT組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分高于ERAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外ERAF術(shù)式對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，若手術(shù)過(guò)程中不能將黏膜瓣及肌瓣成功剝離，后期會(huì)造成黏膜瓣感染甚至壞死，從而導(dǎo)致瘺道內(nèi)口損傷加劇，對(duì)患者造成更大的傷害[20-22]。Uribe等[23]認(rèn)為此法對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的患者遠(yuǎn)期有效率存在著爭(zhēng)議，但在直腸黏膜推移之后確實(shí)可以快速的消除局部感染。

綜上所述，LIFT與ERAF對(duì)于復(fù)雜性肛瘺短期內(nèi)均可取得良好的療效，兩種手術(shù)方式都能有效地保留術(shù)后患者的肛門(mén)括約肌的功能，但兩種手術(shù)方式的失敗因素多樣，因此，對(duì)于患者術(shù)前選擇何種手術(shù)方式應(yīng)做到全面的考慮。肛瘺的手術(shù)方式多種多樣，應(yīng)對(duì)不同的患者選擇最為合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2020-12-28）