急語癥的研究進展

段海鳳 樂超毅 張萌 章志芳 劉恒鑫

急語癥(cluttering)是一種語言流暢性障礙，依據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health，簡稱ICF),急語癥相關(guān)的主要類目涉及構(gòu)音功能損傷(b320)、言語的流暢和節(jié)奏功能損傷(b330)、交流-生成困難(d330-d349)[1]。在臨床診斷中，急語癥的確診面臨較大的困難，因其通常與口吃并發(fā)，易被誤認為是口吃?？诔?stuttering)和急語癥都屬于溝通障礙，在口語交流過程中，兩者皆會出現(xiàn)語言不流暢的現(xiàn)象，但它們屬于兩種不同的言語語言障礙類型?？诔员容^常見，是一種典型的語言流暢性障礙，得到較廣泛的關(guān)注。急語癥是一種特殊的語言流暢性障礙，盡管國外對急語癥的研究有一定的成果，但是相對于其他語言流暢性障礙的研究，仍顯得相對不足。目前，我國對急語癥的研究文獻尚少。急語癥診斷比較困難，常被誤診為其他類型的語言障礙，一方面是由于其發(fā)病率比較低，另一方面，更主要是因為對急語癥知之甚少；在臨床中，急語癥常被誤診為單純的構(gòu)音障礙、學(xué)習(xí)障礙或者口吃。

本文從語言病理學(xué)的角度，梳理急語癥的概念、言語特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)方法等幾個方面的研究狀況，并從臨床特征方面對急語癥和口吃作簡單區(qū)分,希望能夠引起言語治療師和相關(guān)研究者的關(guān)注，在評估診斷過程中，依據(jù)急語癥的特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇有效的言語語言干預(yù)手段，提高臨床治療效果。

1 急語癥的定義

急語癥是一種言語語言流暢性障礙，主要特征是快速和不規(guī)則的語速，并且急語癥者覺察不到自己的溝通問題，注意力集中時間短，言語的感知、發(fā)音和語言表達能力受到干擾[2，3]。急語癥早期被認為是中樞性語言處理的損傷，研究認為其病理機制主要在于中樞言語計劃處理的問題，是中心語失衡的言語表現(xiàn)[4]?？偟膩砜?，急語癥在言語運動、流暢性和言語計劃等方面均存在一定的困難。急語癥是在言語說出之前思維過程混亂，并且以遺傳性格為基礎(chǔ)，它影響著所有的交流渠道(如閱讀、寫作、節(jié)奏等)和行為[5，6]。

急語癥概念強調(diào)這是一種綜合癥，異?？焖?、不規(guī)則或兩種狀況兼有是其主要言語特征。急語癥者的言語會受到以下一種或多種因素的影響：①不能保持正常預(yù)期的發(fā)音，如：音節(jié)、短語和停頓模式；②好于預(yù)期的不流暢現(xiàn)象，這種不流暢現(xiàn)象是一種正常言語交流中也會出現(xiàn)的不流暢(例如：停頓、自我修正等)，大多數(shù)與典型的口吃型不流暢不同。從急語癥定義可以看出，急語癥不僅在言語上表現(xiàn)出不流暢及構(gòu)音的問題，更重要的是存在語用及語法結(jié)構(gòu)上的問題，說話缺乏語言組織過程，且語速過快，聽話人難以理解說話人所要表達的話語內(nèi)容。

同樣是言語流暢性障礙，急語癥與口吃屬于不同的類型。很多研究者都認為口吃是說話者在說話時由于音素、音節(jié)或詞內(nèi)部的中斷而打破語音流連續(xù)性的現(xiàn)象，是言語節(jié)奏的混亂，說話者確切地知道自己想說什么，但在說話時由于無意識的重復(fù)、延長或發(fā)音中斷而無法說出來[7]。另外，口吃者在說話時往往伴隨著面部和肢體上的異常特征(如：面部抽搐、身體過度用力等)。但急語癥者在說話中出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象時，并不會伴有肌肉緊張或身體用力行為，急語癥者在正式場合中(例如被錄像時)講話通常處于最佳狀態(tài)；當(dāng)處在放松狀態(tài)下時，講話往往是最糟糕的[8，9]。

研究急語癥的一個關(guān)鍵問題在于急語癥不是單一的言語問題，急語癥包含以下兩方面問題：言語成分和語言成分，但實際上，比起言語運動計劃受損等，急語癥更多地表現(xiàn)為語言上的問題。

2 急語癥的言語語言特征

2.1急語癥的言語語言特征 急語癥主要有以下幾個方面的言語語言特征[2]：①出現(xiàn)過多的“正常型不流暢”；②說話者無法修改說錯的話；③隨著詞長和復(fù)雜度增加而出現(xiàn)語言障礙；④與特定聲音或情況無關(guān)的不流暢現(xiàn)象；⑤與多動癥并發(fā)的急語癥；⑥很難識別元音；⑦講話速度快并且吐字不清；⑧不規(guī)則的快速語速，急促地講話(其中會夾雜著講話緩慢、猶豫和停頓)；⑨講話者自己意識不到講話中斷；⑩不愿意或不相信自己需要接受治療。很多學(xué)者強調(diào)，急語癥者有三項特征表現(xiàn)異常顯著：發(fā)音不準(zhǔn)確(聲音失真)，語速不規(guī)則(講話時突然加速)以及表現(xiàn)出類似命名障礙的找詞困難現(xiàn)象[10～12]。由此看出，急語癥是言語和語言綜合性障礙，語用和語法結(jié)構(gòu)方面的問題更突出。

2.2急語癥與口吃的言語特征比較 急語癥和口吃在臨床中極易被混淆，根本原因在于評估時對言語不流暢類型的混淆。正常人群、口吃人群和急語癥人群在說話時都會出現(xiàn)不流暢的現(xiàn)象，不流暢包括兩種類型：典型不流暢和非典型不流暢，①典型不流暢：所有的說話者都會出現(xiàn)遲疑和不流暢的情況，表現(xiàn)為說話時停頓、插入字詞或聲音，重復(fù)字詞或片語，如：“這顏色像紅色/這顏色是……嗯……紅色”。這種不流暢現(xiàn)象在話語中的出現(xiàn)率不頻繁，也被認為是非口吃的不流暢，即“正常型不流暢”。②非典型不流暢：主要包括兩種亞型，一種是口吃型不流暢，最主要的言語特征就是言語流暢性、語速和節(jié)奏受到干擾，有時會影響到語速和節(jié)奏[13]；口吃型不流暢表現(xiàn)為：音素(不成音節(jié)的)、音節(jié)和單音節(jié)詞的重復(fù)以及聲音的延長和阻塞[14]。與典型性不流暢相比，口吃型不流暢更多是在詞內(nèi)部表現(xiàn)出不流暢，并且說話者會表現(xiàn)出肢體或面部用力的情況。另一種是復(fù)雜型不流暢，主要的言語特征就是單音節(jié)詞/多音節(jié)詞重復(fù)出現(xiàn)在相鄰位置形成的不流暢群，如：“我想要一一個個風(fēng)箏風(fēng)箏”。綜上，并不是只要出現(xiàn)不流暢現(xiàn)象就是口吃，如果急語癥和口吃兩種障礙并存的情況下就可能出現(xiàn)兩種不流暢類型。典型不流暢是正常人群、口吃人群和急語癥人群都會出現(xiàn)的不流暢類型；口吃人群會出現(xiàn)更多的口吃型不流暢；急語癥人群會出現(xiàn)更多的復(fù)雜型不流暢[15]。

為了更清楚地區(qū)分急語癥和口吃在臨床上的不同，以下是兩種疾病在認知、語言、言語和行為四個方面的比較，見表1。

表1 口吃和急語癥在認知、語言、言語及行為方向的臨床表現(xiàn)比較

3 急語癥的診斷

判斷急語癥主要依據(jù)有平均發(fā)音速度、不流暢現(xiàn)象在語言中的出現(xiàn)率(不流暢比率)及言語中詞語和句子語法結(jié)構(gòu)錯誤三個指標(biāo)[16～20]：

3.1平均發(fā)音速度 平均發(fā)音速度(mean articulatory rate，MAR)用來反映一段話語中音段的發(fā)音速度。在測試MAR時，通常需要在一段錄音樣本中隨機選取五個流暢(無停頓)的話語片段，且每段包含10～20個連續(xù)的音節(jié)，計算出每秒鐘的音節(jié)數(shù)量，最后得到的數(shù)值即平均發(fā)音速度。MAR是診斷急語癥的指標(biāo)之一，盡管聽者認為急語癥者說話的語速過快，但急語癥者實際語速并沒有聽者感知的那么快。有學(xué)者對語言不流暢人群的MAR數(shù)據(jù)進行了研究，把過快的平均發(fā)音速度標(biāo)準(zhǔn)確定為相應(yīng)年齡段人群MAR平均值再加一個標(biāo)準(zhǔn)差；其中，對于兒童來說，每秒大于5.1個音節(jié)即為過快的發(fā)音速度，對于青少年和成人來說，這個數(shù)據(jù)分別為每秒大于5.4個音節(jié)和每秒大于5.6個音節(jié)[16]；很多研究者驗證了上述標(biāo)準(zhǔn)，同時強調(diào)過快發(fā)音速度不能作為急語癥的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，21，22]。急語癥者不一定都表現(xiàn)出過快的語速，但是都會存在語言計劃上的缺陷，也就是說，雖然急語癥者的話語速度聽起來很快，但他們的MAR可能是正常的。在言語感知方面，聽者很可能被電報語(telegraphic speech,話語像電報一樣簡潔，表達以名詞和動詞為主，省略細節(jié)和不太重要的詞，表現(xiàn)形式是斷續(xù)、簡略的，結(jié)構(gòu)不完整)、協(xié)同發(fā)音或高頻率的正常型不流暢現(xiàn)象所干擾，因此，語速不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2不流暢比率 不流暢比率反映的是正常型不流暢和口吃型不流暢的數(shù)量關(guān)系(不流暢比率=正常型不流暢/口吃型不流暢)。很多研究表明急語癥者言語中的不流暢現(xiàn)象大多是正常型不流暢，與言語正常者相比較，急語癥者的正常型不流暢出現(xiàn)頻率更高。

不流暢比率是區(qū)分急語癥和口吃的一個重要指標(biāo)，為了更好地區(qū)別診斷急語癥和口吃的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，需要明確急語癥者、口吃者和正常人群的不流暢比率。口吃者和急語癥者在獨白和講述故事環(huán)節(jié)的正常型不流暢和口吃型不流暢有著顯著的不同，但在朗讀上沒有明顯差別；具體來說，不流暢比率大于1.7即預(yù)示著急語癥風(fēng)險。

3.3詞語和句子語法結(jié)構(gòu)錯誤 為了能更準(zhǔn)確地診斷急語癥，首先需要說明急語癥者言語中的語音錯誤不是由構(gòu)音缺陷引起的，而是言語計劃(指概念形成到言語運動發(fā)起之前的所有過程，包括：語言編碼、詞匯編碼和語法編碼，也可以擴展到語言附帶的其他信息加工，如：情緒、肢體語言等)出現(xiàn)問題導(dǎo)致的。詞語是由音節(jié)按照一定的組合規(guī)則和聚合規(guī)則組合而成，音節(jié)的順序確定了詞語的意義；假如說話者減少言語計劃，就會導(dǎo)致構(gòu)音及詞語結(jié)構(gòu)出錯，出現(xiàn)大量的不正確音節(jié)、音節(jié)組合序列或者電報語(如：將“一只烏鴉口渴了” 表達為“一只——烏爺——要”)。臨床上，急語癥者在語音、詞匯和語法上都可能出現(xiàn)較多的錯誤。在語音方面，除了上述的不流暢現(xiàn)象，還會出現(xiàn)由于語速過快導(dǎo)致的語音模糊，例如“烏鴉”發(fā)成“烏爺”(甚至聲音扭曲，無法辨別)。在詞匯方面，主要是找詞困難，例如“口渴”，在話語短暫停頓后，直接用“要”來替換，甚至有時候會略過詞匯編碼階段。在語法方面，急語癥主要表現(xiàn)出的錯誤是詞語之間搭配不當(dāng)或者語序顛倒，如將“放風(fēng)箏”表達為“走風(fēng)箏或風(fēng)箏飛”。

急語癥者在特定語言環(huán)境或測試中很少表現(xiàn)出溝通障礙，他們在自然會話中句子結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的錯誤可能是因語言產(chǎn)出計劃時間不足導(dǎo)致的，所以會出現(xiàn)更多的正常型不流暢。據(jù)此推測，如果急語癥者有充分的準(zhǔn)備時間，溝通失敗現(xiàn)象就會少很多。因此，研究者建議，評估者在評估時需要在診所內(nèi)的控制條件下(比如復(fù)述故事)評估一次，也要在診所外的非控制條件下評估一次，然后將評估結(jié)果進行對比。

4 急語癥的干預(yù)治療方法

目前國外對急語癥干預(yù)方法療效的研究甚少，最為常用的是Myers提出的協(xié)同干預(yù)方法。“協(xié)同”即讓言語溝通系統(tǒng)(溝通系統(tǒng)包括表達、傳遞和理解三大環(huán)節(jié))的不同環(huán)節(jié)高度協(xié)調(diào)，互相積極影響，比如語速和韻律改善后，話語銜接性也會得到提升。該方法基于的假設(shè)是，溝通系統(tǒng)的一部分環(huán)節(jié)失敗會影響其他環(huán)節(jié)的表現(xiàn)。如果語速過快，構(gòu)音的準(zhǔn)確性和言語運動計劃的表現(xiàn)就會受到影響。協(xié)同干預(yù)方法的核心內(nèi)容如圖1所示，該方法的目標(biāo)即通過訓(xùn)練急語癥者的語速控制和自我監(jiān)控能力，建立一個清晰而又有意義的流暢溝通模式。

圖1 針對急語癥的協(xié)同干預(yù)方法圖解

4.1加強自我監(jiān)控 前文提到，急語癥者缺少對自己是急語癥的認知，這是一個很重要的認知特點。為了讓干預(yù)更加順利地進行，治療師首先需要做的就是讓急語癥者清楚地明白自己的癥狀，建立積極樂觀的治療態(tài)度。具體措施：治療師讓急語癥者觀看自己的說話視頻，然后指出急語癥表現(xiàn)之處，并加以描述；待急語癥者對急語癥有足夠的自我認識后，治療師再進行其他環(huán)節(jié)的干預(yù)，并指導(dǎo)他們對每一個環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)控。

4.2改善語速和節(jié)奏 語速問題是急語癥的核心問題，改善語速需要從速度、節(jié)拍和韻律三個方面進行。軟起聲是一種通過改善話語前兩個音的時長和過渡來降低話語速度的一種策略，它通過發(fā)音器官的輕微接觸來改善語速。延遲聽覺反饋(delayed auditory feedback，DAF)可以增加急語癥者對自己言語特征的認識，以及幫助他們降低語速，清晰地發(fā)音；Louis等[23]提出一種“消極嘗試”的方法，即要求急語癥者盡可能快地說話，讓他們認識到語速上的差別，從而更好地降低語速。為了訓(xùn)練急語癥者有節(jié)拍地說話，治療師可以采用“分塊”的方法，比如，可以在閱讀材料上標(biāo)記停頓處，這樣就能讓急語癥者找準(zhǔn)停頓的節(jié)拍。另外，朗讀詩詞也被證明是對急語癥者找節(jié)拍很有幫助的方法。

話語的韻律也與語速有關(guān)，疑問句的語速快于陳述句，急語癥者說話時可能不會區(qū)別陳述句和疑問句的語調(diào)，從而給聽者造成一定的困擾。另外，語速過快會減少元音發(fā)音的時長，從而降低了該元音的清晰度，最終影響到話語的清晰度。韻律方面，治療師可通過韻律重音特征對比的小練習(xí)(contrastive stress drills)來對急語癥者進行訓(xùn)練。

4.3改善構(gòu)音功能 急語癥者存在的構(gòu)音問題(例如輔音、多音節(jié)等的省略/發(fā)音扭曲)可能與語速過快有關(guān)，因此控制語速可較好地改善這些語音問題。但如果單純地控制語速不能解決某些構(gòu)音問題時，治療師就要根據(jù)具體語音問題對急語癥者進行構(gòu)音訓(xùn)練。一般情況下，構(gòu)音的問題相對較小，“過度協(xié)同發(fā)音(overcoarticulation)”被用作描述急語癥所表現(xiàn)出的構(gòu)音問題，與構(gòu)音障礙(dysarthria)類似，在語音訓(xùn)練方面都是以特定語音為導(dǎo)向的訓(xùn)練；從包含目標(biāo)語音的非詞開始，逐漸增加音節(jié)難度，最后用真詞代替訓(xùn)練。但有些急語癥者表現(xiàn)出的構(gòu)音問題是模糊語(mumbling)，它和過度協(xié)同發(fā)音不同，模糊語是整個話語都較模糊。解決模糊語的問題需要借助多感官綜合訓(xùn)練的方法，如：在治療環(huán)節(jié)，最開始可選擇視覺上更可見的音(如：雙唇音、唇齒音或者齒音)，讓急語癥者觀察自己口腔構(gòu)音器官的運動情況，并及時進行調(diào)整。

4.4改善語言功能 急語癥者在語言功能方面表現(xiàn)出一定的缺陷，主要體現(xiàn)在找詞困難、敘事組織和語用這三個模塊。找詞困難即說話者在語言表達中不能及時選擇具體的名詞、動詞、形容詞等表達交際意圖，如：急語癥者想說“開燈”說成“開亮”，或者“叼起石頭”說成“那個那個石頭”等。急語癥者說話越流暢，找詞困難越明顯；針對找詞困難，在臨床上廣泛運用的干預(yù)方法是降低語速，鼓勵急語癥者從較短的句子和簡單句法的句子開始練習(xí)。另外也要訓(xùn)練急語癥者的分類和概括能力，如：描述事物的相同點和不同點等。

急語癥者在敘事話語中會出現(xiàn)重復(fù)、錯誤的開始、不斷修正等現(xiàn)象，導(dǎo)致語句的銜接和連貫性受損。為了改善其語言組織能力，治療師可以給急語癥者呈現(xiàn)幾副連續(xù)的圖畫(如：烏鴉喝水的故事)，讓他們看圖說話的同時做好錄音，然后治療師播放錄音內(nèi)容，有針對性地指導(dǎo)急語癥者組織語言。有部分急語癥者會表現(xiàn)出語用上的障礙，如：無法理解對方的交流意圖、非言語線索以及言外之意等，在這種情況下，治療師可以通過角色扮演的方法幫助急語癥者關(guān)注言語和非言語的反應(yīng)。

4.5急語癥診治存在的問題 協(xié)同干預(yù)方案雖然是目前最權(quán)威的治療急語癥的方法，但還有待于更多臨床的驗證。急語癥患者的治療方案強調(diào)以語言解決方案為主，首先改善語言功能。而口吃是以言語解決方案為主，具體的任務(wù)包括：降低語速、連續(xù)發(fā)聲、延長元音、軟起聲以及發(fā)音器官的輕微接觸；當(dāng)口吃者能產(chǎn)出流暢的話語時，再訓(xùn)練他們以正常的節(jié)奏和韻律說話。另外，需要提醒的是，治療方案要因地制宜；當(dāng)針對不同年齡段、不同家庭背景以及在不同治療環(huán)境下的語暢障礙者時，需要適當(dāng)調(diào)整治療方案，以達到最優(yōu)的療效；治療方案還需要結(jié)合個案和漢語語言特征的實際情況進行調(diào)整。總體上講，對于語言流暢性障礙的治療，首先須強調(diào)流暢性的概念，幫助患者認識到自己的流暢度障礙，在進行言語語言干預(yù)前須鼓勵并教授個體進行自我監(jiān)控，干預(yù)時須有基本綱要，嚴(yán)格遵守干預(yù)次序，治療必須包含有理論支撐的具體活動。

5 總結(jié)

急語癥作為一種特殊的語言流暢性障礙，不僅在構(gòu)音、停頓和節(jié)奏等方面存在困難，還在語法、語言組織以及語用等方面存在缺陷。總的來說，從語言計劃到言語產(chǎn)出都表現(xiàn)出一定的困難。嚴(yán)重急語癥影響正常的信息交流，特別要說明的是，許多急語癥者并沒有認識到他們在溝通上存在問題，以至許多人直至成年后才被診斷為患有這種語言障礙，對生活和學(xué)習(xí)造成極大影響。近十年來，急語癥在語言言語障礙研究中逐漸受到重視。首先，希望言語治療師關(guān)注急語癥病例，不要誤判為口吃或者其他的語言問題；其次，治療師需要對急語癥作出全面而準(zhǔn)確的評估，才能夠進一步制定出合理的干預(yù)方案，達到良好的干預(yù)效果；最后，在積累大量急語癥病例的基礎(chǔ)上，我國需加大對漢語急語癥評估方法和干預(yù)流程的研究。由于漢語和西方語言在語言特點上的差異性，不能一味照搬國外的評估和治療方法，需要研究者對急語癥展開深入的探索與研究。在急語癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，哪些是關(guān)鍵的癥狀，哪些是偶然的癥狀，這個問題上還存在著分歧，有待日后在臨床中進行深入研究；另外，對急語癥嚴(yán)重程度等級的量化研究，也需要在大量病例樣本的基礎(chǔ)上去研發(fā)。