環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后新喉形態(tài)和發(fā)聲功能初步研究△

杜曉輝 代偉林# 張鄂 劉逸遠 裴青嫻 陳沛

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(supracricoid partial laryngectomy，SCPL)除可作為聲門型和聲門上型喉癌的功能性外科手術方法，也可用于喉癌放療失敗以及術后喉狹窄的病例;除環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(cricohyoidoepiglottopexy, CHEP)和環(huán)狀軟骨舌骨固定術(cricohyoidopexy，CHP)外[1～4]，會厭喉成形術(Tucker術式)也屬于此術式范疇[5～7]。SCPL在根治腫瘤同時保留環(huán)杓單位和相應的喉部血管神經(jīng)，在很大程度上保留了喉的發(fā)聲和呼吸功能，但因喉體組織切除和修復會改變發(fā)聲振動結構，且為提高拔管率也需使喉腔寬敞，術后多數(shù)患者雖可言語交流，但發(fā)聲粗糙或沙啞、甚至漏氣。保留良好的發(fā)聲功能對于SCPL術后確?；颊吡己玫纳钯|量十分重要，一些SCPL術后患者因言語交流問題而影響日常生活和職業(yè)[8～10]。本研究擬通過對SCPL術后一年患者的發(fā)聲功能進行主客觀評估，并經(jīng)動態(tài)喉鏡觀察新喉結構和發(fā)聲運動表現(xiàn)，初步探討不同SCPL術式術后新喉形態(tài)和發(fā)聲特點，為兼顧呼吸吞咽功能的同時更好地改善SCPL術后患者發(fā)聲功能提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2016年5月～2017年5月經(jīng)武漢市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并進行了SCPL手術后的13例男性喉癌患者為研究對象，年齡47～73歲，平均59±7.7歲；其中行CHP術式3例(均保留單側杓狀軟骨)，CHEP術式5例(3例保留單側杓狀軟骨，2例保留雙側杓狀軟骨)及Tucker術式5例(1例保留單側杓狀軟骨，4例保留雙側杓狀軟骨)。術后鼻飼管拔除時間為7～39天，平均19.1±9.5天；術后氣管套管拔除時間6～51天，平均16.2±15.5天。全部病例既往均無聽力損失和言語功能障礙。

1.2研究方法 所有病例均于術后1年隨訪時進行嗓音質量評估及動態(tài)喉鏡檢查。

1.2.1嗓音主觀聽感知評估 采用日本言語醫(yī)學和嗓音醫(yī)學學會提出的GRBAS分級方法中的總嘶啞度(grade, G)和氣息聲(breathiness, B)兩個指標進行發(fā)聲質量評估，為消除不同詞句和發(fā)音所造成的干擾，患者均朗讀三個相同語句，例如：“他去黑龍江”、“我愛北京天安門”、“我喜歡當教師有許多原因”等，由三名咽喉科醫(yī)師分別對每一個聲樣給予分級：0級為正常、1級為輕度異常、2級為中度異常，3級為重度異常，記錄三位醫(yī)師評估的平均值。

聆聽并評分言語可理解性：在環(huán)境噪聲<45 dB A的安靜環(huán)境下，用同一套錄播設備錄取患者隨機朗讀的多個簡單句子后為模擬日常社交環(huán)境，由3位非嗓音專業(yè)醫(yī)生在相同離耳距離和音量下聆聽并評分。隨機選取3個含有4個詞的短語或句子依次播放，每個句子可播放1～3遍，根據(jù)朗讀的清晰度和可理解度評分：Ⅰ級(7～10分)，完整句子可被理解，如果播放一遍即可被聽測者準確復述，則評為10分，為最佳；Ⅱ級(3～6分)，聽測者無法復述句子，只有部分詞語被理解；Ⅲ級(0～2分)，聽測者只能辨別個別字或完全不能辨別，0分為最差；記錄三位醫(yī)生評分的平均值。

1.2.2嗓音聲學分析 采用XION DIVAS 2.7嗓音分析軟件進行嗓音聲學分析，環(huán)境噪聲<45 dB A，被檢查者頭戴麥克風、取站位，采音器距口約30厘米，患者自然舒適的發(fā)出音調(diào)元音/a:/[11,12]，電腦系統(tǒng)自動采集，人工選取一段約1～2秒的平穩(wěn)聲樣分析，分別記錄基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)及語譜圖；再以此發(fā)聲為基準，分別發(fā)出更高和更低的音，電腦自動識別記錄，進行音域檢測；深吸氣后再發(fā)出盡量長的/a/音，選取3次中時間最長的一次作為最長發(fā)聲時間(MPT)。

1.2.3頻閃喉鏡檢查 采用德國XION Endostrob D型頻閃電子鼻咽喉鏡進行喉部檢查，患者取坐位，頸部保持自然放松狀態(tài)，經(jīng)鼻腔導入鏡體達喉部，囑患者保持發(fā)長元音/i/3秒以上，電腦全程錄像記錄，觀察SCPL術后新喉的形態(tài)結構、發(fā)聲運動表現(xiàn)以及發(fā)聲時黏膜接觸振動情況。

2 結果

2.1嗓音主觀聽感知評估結果 全部SCPL術后患者言語交流均可被理解，評分均在7～9.6分之間(1級)(表1)。GRBAS評估可見，保留單側杓狀軟骨的CHP術后患者的G和B分級均屬于輕中度異常，保留單側杓狀軟骨的CHEP或Tucker術式術后患者的G、B分級均為中重度異常，而保留雙側杓狀軟骨的CHEP或Tucker術式術后患者的G、B分級均為重度異常(表1)。

2.2嗓音聲學分析結果 3例保留單側杓狀軟骨的CHP術后患者F0平均值均在正常男性正常范圍80～294 Hz內(nèi)，音域范圍極窄甚至只有一個音調(diào)，高頻區(qū)域也有信號;發(fā)/a/音時，jitter值高于正常值(0.5%)，而shimmer值小于(3%)正常范圍;患者語譜圖明暗區(qū)別較明顯、條紋較清晰(圖1a); MPT最長，接近正常值(>15 s)。其余保留會厭的5例CHEP術后、5例Tucker術后患者未測得F0，音域測試僅在高頻區(qū)域有信號，未能記錄到有意義的jitter及shimmer值;患者語譜圖條紋影不明顯，明暗區(qū)別不大，無規(guī)則亂紋多(代表摩擦音或者發(fā)聲的送氣部分) (圖1b～e)，患者發(fā)/a/音時均發(fā)為/ha/音，MPT值較小明顯低于正常值(表1)。

表1 13例患者SCPL術式聲學分析及嗓音聽感知評估結果

2.3頻閃喉鏡檢查結果

2.3.1保留單側杓狀軟骨的CHP術后患者頻閃喉鏡檢查結果 新喉喉腔形態(tài)結構變化明顯，會厭缺失，新聲門多沿長軸方向呈倒三角型、弧形、梭形或不規(guī)則型；發(fā)聲時杓狀軟骨保留側杓區(qū)和舌根的黏膜組織分別向前、向后運動、接觸關閉喉腔；接觸處黏膜的振動幅度相似，可見較對稱的黏膜波運動形態(tài)(圖2a)。

2.3.2保留單側杓狀軟骨的CHEP(圖2b)、Tucker術式(圖2c)術后患者頻閃喉鏡檢查結果 可見會厭位置明顯下降，與杓狀軟骨保留側的杓區(qū)基本在相同高度，且后者的會厭偏轉下移并構成新喉腔部分側壁，新聲門多呈不規(guī)則形；發(fā)聲時杓狀軟骨保留側杓區(qū)和杓會厭襞黏膜組織向前運動，與向后運動的會厭喉面或會厭根部游離緣接觸，仍無法完成喉腔關閉，發(fā)聲時漏氣較明顯；發(fā)聲時可見杓區(qū)黏膜有運動幅度較大的黏膜抖動，會厭邊緣可見無明顯規(guī)律的黏膜顫動，而會厭喉幾乎無肉眼可見的黏肉眼可見的黏膜運動。

2.3.3保留雙側杓狀軟骨的CHEP和Tucker術式術后患者的頻閃喉鏡檢查結果 保留雙側杓狀軟骨的CHEP(圖2d)和Tucker術式(圖2e)術后，會厭喉面構成了新喉的前壁，聲門多呈倒三角形或四邊形表現(xiàn)。新喉發(fā)聲時雙側杓狀軟骨呈現(xiàn)強弱不等的內(nèi)收運動，最終在杓間近中線處互相接觸，同時也形成了互相抵觸，各自限制了對方進一步的代償運動，雖杓區(qū)略有向前移動的趨勢，但新喉喉腔在矢狀方向和冠狀方向均不能形成關閉狀態(tài)，發(fā)聲明顯漏氣，發(fā)聲時，會厭喉面觀察不到黏膜運動，僅可見雙側杓狀軟骨表面黏膜有低頻率或較大幅度的黏膜大方抖動。

圖1 SCPL術后患者發(fā)/a/元音時寬帶語譜圖和窄帶語譜圖 a為保留單側杓狀軟骨的CHP患者語譜圖,可見明暗區(qū)別較明顯、條紋清晰,b、c、d、e為保留會厭的CHEP和Tucker術式患者術后語譜圖,可見條紋影不明顯,明暗區(qū)別不大,代表摩擦音或者發(fā)聲的送氣部分的無規(guī)則亂紋多 注:s表示單側杓狀軟骨保留; b表示雙側杓狀軟骨保留

圖2 SCPL術后新喉呼吸和發(fā)聲時頻閃喉鏡圖(上圖為呼吸時,下圖為發(fā)聲時) 保留單側杓狀軟骨的CHP患者會厭結構消失,發(fā)聲時杓區(qū)和舌根部黏膜接觸形成較對稱的黏膜波動(a),保留單側杓狀軟骨的CHEP和Tucker術式患者(b、c)和保留雙側杓狀軟骨的CHEP和Tucker術式患者(d、e)喉腔結構變化明顯,新聲門形態(tài)多樣,發(fā)聲時保留的杓區(qū)和杓會厭襞黏膜組織與向后運動的會厭喉面或會厭根部游離緣接觸關閉不全,僅形成無明顯規(guī)律的黏膜振動或較大幅度黏膜抖動。而會厭喉面均未形成可視范圍內(nèi)的黏膜運動。另外,從圖上看,病例b、c較病例d、e在新聲門發(fā)聲時,漏氣的截面積顯得更小。注:s表示單側杓狀軟骨保留; b表示雙側杓狀軟骨保留;→代表粘膜波動;?代表黏膜抖動或顫動;?無黏膜運動

3 討論

在正常情況下，喉發(fā)聲時，雙側聲帶以前連合為圓心向內(nèi)旋轉閉合喉腔，繼而形成聲門上下壓力差，聲門下氣流驅動柔軟的聲帶淺層形成有規(guī)律的黏膜波動，從而將空氣動能轉化為聲能形成聲響，再由構語和共鳴器官轉變成言語[13,14]。本研究初步觀察發(fā)現(xiàn)，保留單側環(huán)杓單位的CHP術后患者較其他病例在發(fā)聲時，舌根和杓區(qū)互相接觸的局部組織形成了新的聲門結構，此結構表面組織質地柔軟，可構成有相似質量、勁度和黏滯度的發(fā)聲振動體，更容易產(chǎn)生有規(guī)律的粘膜振動，形成較為對稱的黏膜波，此黏膜波振幅程度適中、周期性較好，基本具備正常粘膜波嗓音學特征，形成有效振動聲源，能夠參與發(fā)音并構成言語，說話交流時雖仍可能會帶有部分氣息音，但言語含義較其他病例更容易被聽者所理解。

本研究結果顯示SCPL術后新喉在發(fā)聲時，保留單側環(huán)杓單位的病例相較于保留雙側環(huán)杓單位的病例，在杓狀軟骨的運動中，可以更加容易形成跨聲門中線的代償運動，也更加容易形成前向的代償運動，最終使得殘余的環(huán)杓單位和杓區(qū)可以更加緊密的接觸到重建的新喉前壁與側壁，為形成新聲門上下壓力差和有規(guī)律的黏膜振動創(chuàng)造形態(tài)學條件。而保留會厭的CHEP和Tucker術后患者，處于杓區(qū)和舌根之間的會厭結構參與了新聲門的構成，由于有會厭軟骨的支撐，使得不同患者保持有不同的會厭外形，也使得會厭本體及會厭表面黏膜在組織變形能力和發(fā)聲代償能力上均明顯不足。本研究的這幾例患者術后新喉在發(fā)聲時，會厭結構既導致新聲門難以關閉嚴密，漏氣明顯，難以形成良好的新聲門上下壓力差，同時，經(jīng)過會厭的氣流也難以驅動會厭平面處的黏膜形成振動，僅能在會厭邊緣及環(huán)杓單位表面處見到黏膜不規(guī)則顫動或抖動樣表現(xiàn)[13,15]，最終無法形成能有效參與構音及言語的振動聲源。國內(nèi)趙峰等[15]也報道了CHEP術后黏膜波范圍不定，呈現(xiàn)不對稱性和缺乏周期性的特征。還有不同研究發(fā)現(xiàn)[15～17]在雙側杓狀軟骨表面之間有黏膜振動，或者保留雙側環(huán)杓狀單位卻看不到黏膜振動。

關于SCPL術后新喉聲帶運動或黏膜振動特性的研究也表明，嗓音聲學分析中的jitter和shimer值與GRBAS分級主觀評估的總嘶啞度及氣息聲之間有明確關聯(lián)[15～19]。So等[16]在研究中就棄用了jitter、shimmer、F0和音域等與振動聲源有關的嗓音聲學分析指標，僅使用MPT、最大響度(ML)以及其它言語評估手段分析SCPL術后患者的嗓音質量，其報道的MPT值與本研究中保留會厭的CHEP和Tucker術式術后患者的MPT值(4.56±0.35秒和2.45±0.95秒)接近[16]。但本研究檢測時，這兩類手術后患者發(fā)元音/a/時，實際發(fā)出的為/ha/音，而MPT值的記錄應是來源于發(fā)元音/a/時，因此，發(fā)/ha/、/a/音時測得的MPT是否有相同的代表意義尚需要進一步探討。

在對患者進行元音/a/的音域測試中發(fā)現(xiàn)，那些被電腦軟件識別為明顯高于男性正常參考值的高頻信號出現(xiàn)的時間與患者發(fā)出的氣息音/ha/的時間是一致的，因此推測，這些高頻信號應該就是對患者氣息音的信號記錄；而只有當患者真正發(fā)出由振動聲源參與的元音/a/時，才能被聲學軟件識別在正常男性音域范圍內(nèi)，但患者無論怎樣去嘗試著發(fā)出音調(diào)更高或更低的元音/a/時，結果顯示此音域范圍均極窄甚至只有一個頻率信號被記錄，這也說明了SCPL術后新喉即便形成了發(fā)聲振動體，但在人為控制音調(diào)變化的能力上仍遠不如正常聲帶。

國內(nèi)外研究均表明，SCPL術后即使永久性發(fā)聲嘶啞，也可獲得滿意的言語交流效果[8～10,17,20]。本研究中13例SCPL術后患者嗓音主觀評估得分不一，但言語可理解性相似；可見，SCPL術后患者雖然振動聲源和發(fā)音模式改變，但構音和共鳴器官結構正常，故仍可通過氣息摩擦音形成言語。Webster等[21]使用呼吸控制釋放和改變喉腔壓力等嗓音訓練方法，可以減少發(fā)聲疲憊感、增加聲音響度和音調(diào);SCPL術后還會因腫脹消退、瘢痕軟化以及環(huán)杓關節(jié)活動度代償增強等，使重建的新喉發(fā)聲振動體經(jīng)過約半年至3年達到功能穩(wěn)定[15,18]。當然，SCPL術后患者發(fā)音的氣息聲、嘶啞度、言語停頓以及疲勞感均會降低言語交流質量，影響患者主觀交流愿望和社交心理自信[15,16],曾有關于SCPL術后患者因聲音沙啞而放棄職業(yè)活動的報道，且這些不利影響往往因重點關注腫瘤或疾病本身而被低估[10];因此，在類似研究中可考慮加入閱讀段落能力、閱讀連續(xù)性、生活質量調(diào)查表等評估手段，全面反映SCPL術后患者的嗓音及言語交流效果[16]。

本研究中13例SCPL術后喉腔結構和功能的多樣化特點，受手術操作、修復方法、治療過程、和杓狀軟骨保留數(shù)量及能否運動等因素影響。So等[16]報道過度電凝和分離環(huán)甲關節(jié)等可能損傷喉返神經(jīng)或環(huán)杓關節(jié)；舌根后移和杓狀軟骨向前提吊的效果會影響喉腔閉合；杓狀軟骨或杓會厭襞黏膜切除過多會導致術后沒有足夠黏膜產(chǎn)生振動。有研究發(fā)現(xiàn)，杓狀軟骨切除側的黏膜因缺少軟骨支撐而更易水腫，從而造成喉腔堵塞和狹窄[22]。本研究也觀察到病變較重、切除組織多或手術操作較多的一側，多見杓狀軟骨活動變?nèi)?；此外，放療后早期僵硬的喉腔黏膜、稠厚的涎水、減弱的肌肉力量協(xié)同以及手術后粘膜疤痕，也影響新喉發(fā)聲振動體的組織質地[23]。但也有研究認為放療導致的喉部軟組織纖維化，可以增加聲門上結構的張力而減少喉腔結構的異常振動，且不影響MPT、言語連貫性和嗓音障礙指數(shù)(VHI)等嗓音評估指標[15,16]。

本研究為單一手術團隊SCPL術后病例的初步總結，樣本量偏小，若今后能擴大樣本量，開展針對此類患者嗓音檢測科學性、振動聲源有效性以及全面言語功能評估的多中心觀察研究，將有助于挖掘規(guī)律、形成共識，為改進SCPL手術技巧和術后患者發(fā)聲質量提供有價值參考；但仍應強調(diào)以根治腫瘤和考慮呼吸和吞咽功能為前提，避免造成因喉狹窄、嚴重誤嗆和拔除氣管套管困難等情況而影響患者生存質量。