癥狀性II型足副舟骨切除術(shù)后兩種康復(fù)鍛煉方法比較

李 霞，李大河，張開亮*

（1.泰山學(xué)院體育學(xué)院，山東泰安 271000；2.解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安 271000）

足副舟骨是指在人體發(fā)育過程中，足部舟骨旁的一塊應(yīng)與舟骨融合成一體而實(shí)際上未發(fā)生融合的骨骼，脛后肌腱主干附著其上，維持足部內(nèi)翻、跖屈。在不同人群中，足副舟骨的出現(xiàn)概率約為4%～21%［1］，韓國人群中可達(dá) 34%［2］，而其中具有臨床癥狀的僅為1%，多見于軍人、體育專業(yè)學(xué)生、高水平運(yùn)動員、重體力勞動者等人群［3-4］，其典型臨床癥狀為足內(nèi)側(cè)中部疼痛，典型體征為相應(yīng)區(qū)域紅腫、隆起、壓痛。通常對于保守治療無效的患者需要手術(shù)治療，但是術(shù)后患者的足部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系發(fā)生改變，足踝運(yùn)動功能減退，而且伴隨長期疼痛，需要漫長的康復(fù)過程。對于運(yùn)動員來說，長時間康復(fù)過程不但無法在術(shù)后盡快恢復(fù)訓(xùn)練成績，還將對運(yùn)動員造成巨大心理壓力。

目前，尚無一種較好的康復(fù)鍛煉方法指導(dǎo)此類患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。Groud-Up足踝功能鍛煉方法最早由Baltich等人設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)之初是通過強(qiáng)化足踝部肌群力量，減少訓(xùn)練時間在1年以內(nèi)中長跑運(yùn)動員出現(xiàn)足踝運(yùn)動損傷［5］。這套訓(xùn)練方法簡單易行，不需要專業(yè)人員指導(dǎo)、不需要專業(yè)場地即可完成。同時，此鍛煉方法用時較少，具有較高的依從性。作者首次將本鍛煉方法引入運(yùn)動醫(yī)學(xué)康復(fù)領(lǐng)域，希望通過其對足踝部肌肉力量的鍛煉作用，促進(jìn)足副舟骨切除術(shù)后患者足踝部肌肉力量的恢復(fù)，進(jìn)而促使患有足副舟骨的中長跑運(yùn)動員盡快恢復(fù)運(yùn)動水平。本研究對接受足副舟骨切除手術(shù)的運(yùn)動員術(shù)后采用不同功能鍛煉方法，觀察Groud-Up足踝功能鍛煉方法對運(yùn)動員康復(fù)過程的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年6月—2020年6月，38例患足副舟骨的長跑運(yùn)動員納入本研究，所有運(yùn)動員患者術(shù)前均查體、行正位及外斜45°位X線檢查均證實(shí)Ⅱ型足副舟骨，且保守治療6個月以上效果不良。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各19例。兩組患者在性別、年齡、參加中長跑時間和足痛時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與康復(fù)方法

兩組均行改良Kinder手術(shù)，以患足內(nèi)側(cè)足副舟骨隆起處為中心，作一長約5 cm的縱形切口，剝離顯露脛后肌腱止點(diǎn)，剝離副舟骨上的脛后肌腱止點(diǎn)，徹底切除副舟骨后，修理平整舟骨創(chuàng)面，擰入一枚帶線縫合錨釘，將剝離后的脛后肌腱止點(diǎn)殘端縫合于舟骨上。術(shù)后給予患足旋后內(nèi)翻位石膏固定6周，6周后拆除石膏扶雙拐逐漸負(fù)重行走，至3個月時棄拐正?；顒?。兩組進(jìn)一步行康復(fù)鍛煉如下：

復(fù)合組：行Groud-Up足踝功能鍛煉+伸展鍛煉。Groud-Up足踝功能鍛煉共12個功能鍛煉動作，包括徒手足底按摩、徒手腳趾按摩、橡膠球足底按摩、腳掌點(diǎn)地練習(xí)、踮腳練習(xí)、腳掌內(nèi)外翻練習(xí)、彈力帶外展練習(xí)、足踝腳趾彎曲練習(xí)、抓球練習(xí)、腳趾擠壓練習(xí)、腳趾收展練習(xí)、足弓上提練習(xí)。伸展鍛煉共包括7個動作，分別是小腿伸展練習(xí)、股四頭肌伸展練習(xí)、立位前屈練習(xí)、立位橫向拉伸、臥位橫向拉伸、蝶式拉伸、臀部肌肉拉伸。

單純組：僅行伸展鍛煉

1.3 評價指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝矯形外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）中足功能評分和Maryland足部評分評價臨床結(jié)果。此外，使用日本NIHON KOHDEN肌電圖儀記錄肌電信號，記錄患足最大內(nèi)翻跖屈時的信號，獲得計(jì)算平均肌電值（motor unit parameters,MUPs）。記錄3 000 m跑成績，計(jì)算術(shù)后與術(shù)前對應(yīng)指數(shù)（symmetry index，SI），SI=術(shù)后成績/術(shù)前最好成績×100%。記錄單足跳遠(yuǎn)、單足提踵，SI=患側(cè)成績／健側(cè)成績×100%［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪6個月以上，末次隨訪時，復(fù)合組19例患者中，18例行走時完全無痛或者偶爾疼痛，1例行走時輕度疼痛，無需治療；單純組19患者中15例完全無痛或者偶爾疼痛，3例行走時輕度疼痛，1例跑步時感到疼痛，休息或者熱敷后疼痛緩解。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷，未出現(xiàn)骨折、韌帶斷裂或者拔釘?shù)惹闆r。

末次隨訪時兩組患者臨床評估結(jié)果見表1。復(fù)合組在VAS評分、AOFAS評分、Maryland評分、肌電圖MUPs（uV）、單足跳遠(yuǎn)SI、單足提踵SI和3 000 m跑SI均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。

表2 末次隨訪時兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 末次隨訪時兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_79_1295_1990_1620_2105.pngimages/BZ_79_1295_2172_1620_2238.pngimages/BZ_79_1620_2172_1874_2238.pngimages/BZ_79_1874_2172_2110_2238.pngVAS評分（分）3.05±0.973.95±0.710.002 Maryland評分（分）單足跳遠(yuǎn)SI（%）3 000 m跑SI（%）images/BZ_79_1620_1990_2275_2105.pngimages/BZ_79_2110_2172_2275_2238.pngimages/BZ_79_1295_2305_2275_2372.pngimages/BZ_79_1295_2438_1874_2505.png85.84±2.83 88.01±2.84 92.26±5.93images/BZ_79_1874_2438_2110_2505.png77.63±2.14 84.38±3.58 87.24±5.58images/BZ_79_2110_2438_2275_2505.png＜0.001 0.002 0.002

3 討 論

足部具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，可在不同的姿勢和動態(tài)活動中完成各種各樣的動作。這種多功能性只能通過其獨(dú)特的拱形結(jié)構(gòu)和強(qiáng)大的內(nèi)在和外在肌肉活動來實(shí)現(xiàn)，這些肌肉活動負(fù)責(zé)維持和控制足弓、對運(yùn)動中的姿勢進(jìn)行糾正、身體移動時產(chǎn)生扭矩［7-8］。脛骨后肌屬于小腿后側(cè)深層肌肉，正常情況下走行于舟骨底部內(nèi)側(cè)，止于內(nèi)側(cè)兩跗骨底面與第二、三、四跖骨底和骰骨，具有維持足弓高度的作用，正因如此，參加跑步運(yùn)動的人群經(jīng)常出現(xiàn)脛骨后肌疼痛。此外在日常生活中如走路、踮腳尖拿東西、踩油門、騎腳踏車等足內(nèi)翻、跖屈的活動都有脛骨后肌的參與。對于足副舟骨患者來講，尤其是跑步運(yùn)動員患者，脛骨后肌的術(shù)后康復(fù)效果直接影響運(yùn)動功能的恢復(fù)。

AOFAS、Maryland評分量表中，除了包含疼痛部分外還包含足部功能的評分［9］，相對VAS評分屬于綜合評分量表。三種評分量表結(jié)果表明不論是單純疼痛程度的緩解還是足部功能的恢復(fù)，觀察組都優(yōu)于對照組。疼痛程度是決定功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，如果疼痛無法緩解，患者的活動能力將直接受限。因此Groud-Up足踝功能鍛煉方法可有效的降低足副舟骨術(shù)后的疼痛程度，進(jìn)而有效改善患者運(yùn)動能力。同軸單芯電極肌電圖由于電極直接插入檢測肌群，因此結(jié)果直接反映脛骨后肌的功能狀態(tài)。相對于運(yùn)動功能成績的評測，本研究肌電圖的結(jié)果從微觀層面，直接反映脛骨后肌的生理功能，無其他肌肉的干擾。運(yùn)動成績檢測中采用單足跳遠(yuǎn)主要考察足部跖屈爆發(fā)力水平［6］，單足提踵則反映足部跖屈耐力的高低。此前有研究表明副舟骨患者在單足提踵過程中患足提踵高度低于健足，且提踵過程中無正常內(nèi)翻過程［10］，這印證了脛骨后肌腱的足部跖屈、內(nèi)翻到生理功能；同時雙足提踵試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性，分析雙足提踵試驗(yàn)時由于身體代償作用，使雙足提踵高度相同或無明顯差異。因此，本研究評價指標(biāo)中將單足提踵作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，減少了健側(cè)的干擾。3 000 m跑步成績是對足部綜合功能的整體評測，這一成績的高低決定了患者重返運(yùn)動場的時機(jī)，也是跑步運(yùn)動員最關(guān)心的專業(yè)成績。

本研究采用的Groud-Up足踝功能鍛煉方法，包含了足底按摩肌肉放松部分和足部肌力鍛煉部分，除脛骨后肌外，足部其他肌肉也可以得到鍛煉，因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)的最終目的是運(yùn)動功能的恢復(fù)，而就跑步運(yùn)動員而言，足踝功能的整體恢復(fù)才是成績恢復(fù)的基礎(chǔ)。本研究表明，康復(fù)鍛煉方法可以有效的提高術(shù)后恢復(fù)效果，但若要達(dá)到術(shù)前最好狀態(tài)，還需要進(jìn)一步的恢復(fù)期和功能鍛煉。