長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段椎弓釘固定退行性脊柱側(cè)彎的比較

王棟梁，鄒國(guó)友，吳 亞，盧 坤，王四清

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224005）

退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis,DS）是骨骼發(fā)育完成后因脊柱發(fā)生退行性疾病而引發(fā)的脊柱側(cè)凸；此病起病隱匿，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、神經(jīng)根癥狀等［1］。近年來(lái)，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及老年人群占比的不斷提升，DS的發(fā)病率逐年升高，就診者多為高齡患者，且伴隨較多基礎(chǔ)疾?。?］。DS往往存在遷延難愈的特點(diǎn)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不利影響［3］。DS多選取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行糾治，可有效抑制脊柱側(cè)凸的惡化并改善矢狀面失衡現(xiàn)象。目前減壓融合的常見(jiàn)節(jié)段范圍包括長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段方式，但目前關(guān)于選擇的優(yōu)劣及適應(yīng)證尚缺乏明確、清晰的臨床指南［4］。本研究分別采用長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段減壓融合治療，并進(jìn)行安全性與有效性的比較，旨在為臨床確定減壓融合固定治療的范圍提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)確診為DS，且冠狀位Cobb角＞10°；（2）經(jīng)保守治療效果欠佳，自愿接受后路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療；（3）所有患者及家屬均在術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）因自身原因而無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2017年6月—2019年12月收治的確診為DS患者的臨床資料，共120例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，62例接受長(zhǎng)節(jié)段融合（長(zhǎng)節(jié)段組），58例接受短節(jié)段融合方式（短節(jié)段組）?；颊咝g(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均接受全麻、俯臥位。行后正中切口，充分顯露相應(yīng)節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突。

長(zhǎng)節(jié)段組：超過(guò)脊柱側(cè)凸的上下端椎，分別置入6～7對(duì)椎弓釘。

短節(jié)段組：在脊柱側(cè)凸的上下端椎以內(nèi)，分別置入3～4對(duì)椎弓釘。

影像學(xué)檢查螺釘部位準(zhǔn)確后，按術(shù)前影像顯示椎管狹窄節(jié)段進(jìn)行相應(yīng)減壓，去除減壓節(jié)段的棘突及椎板，切除突出的椎間盤(pán)，擴(kuò)大側(cè)隱窩或神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根，解除壓迫。

將預(yù)彎雙側(cè)棒分別嵌入各椎弓釘尾端“U”形槽內(nèi)，通過(guò)相應(yīng)的撐開(kāi)、加壓和旋轉(zhuǎn)等技術(shù)方法，矯正脊柱畸形，緊固釘棒系統(tǒng)。將切除的椎板等自體骨修剪成骨顆粒，植入主彎段的后外側(cè)。放置引流，逐層閉合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的圍手術(shù)期資料，包括不良反應(yīng)事件。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果［6］。行影像檢查，測(cè)量側(cè)彎Cobb角、冠狀位平衡偏移量（C7plumb line,C7PL）和矢狀面平衡偏移量（sagittal vertical axis,SVA） 等指標(biāo)［7-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，短節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、固定節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段組（P＜0.05）。切口愈合方面，長(zhǎng)節(jié)段組62例中，甲級(jí)愈合51例，乙組愈合6例，丙組愈合3例；短節(jié)段組58例中，甲級(jí)愈合37例，乙組愈合12例，丙組愈合9例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。短節(jié)段組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓形成2例，表現(xiàn)為小腿腫痛，給予抗凝治療14 d癥狀消失。兩組患者均未發(fā)生深部感染和肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值images/BZ_34_204_1207_531_1273.pngimages/BZ_34_531_1207_767_1273.pngimages/BZ_34_767_1207_1017_1273.png手術(shù)時(shí)間（min）長(zhǎng)節(jié)段組（n=62）253.75±25.57短節(jié)段組（n=58）169.67±20.18＜0.001術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）images/BZ_34_1017_1207_1180_1273.pngimages/BZ_34_204_1339_531_1406.pngimages/BZ_34_767_1339_1017_1406.pngimages/BZ_34_531_1339_767_1406.pngimages/BZ_34_1017_1339_1180_1406.pngimages/BZ_34_204_1472_531_1538.pngimages/BZ_34_531_1472_767_1538.png4.58±1.85 726.58±44.05 12.58±2.68images/BZ_34_767_1472_1017_1538.png2.45±1.67 337.37±27.25 7.35±1.23images/BZ_34_1017_1472_1180_1538.png＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪12個(gè)月以上，為門(mén)診隨訪。術(shù)后12～23個(gè)月，腰背局部疼痛加重者短節(jié)段組4例，長(zhǎng)節(jié)段組1例，影像檢查均證實(shí)內(nèi)固定物斷裂，再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

兩組患者隨訪結(jié)果見(jiàn)表3，下地行走時(shí)間短節(jié)段組明顯優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段組，但恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)節(jié)段組明顯優(yōu)于短節(jié)段組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但末次隨訪時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組的VAS和ODI評(píng)分均顯著低于短節(jié)段組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_34_1299_380_1681_496.pngimages/BZ_34_1681_380_1900_496.pngimages/BZ_34_1900_380_2119_496.pngimages/BZ_34_1299_563_1681_629.png下地行走時(shí)間（d）images/BZ_34_1681_563_1900_629.png18.45±2.87images/BZ_34_1900_563_2119_629.png16.63±2.76＜0.001 VAS評(píng)分（分）末次隨訪ODI評(píng)分（%）末次隨訪images/BZ_34_2119_380_2275_496.pngimages/BZ_34_2119_563_2275_629.pngimages/BZ_34_1299_695_1681_762.pngimages/BZ_34_1681_695_1900_762.pngimages/BZ_34_1900_695_2119_762.pngimages/BZ_34_2119_695_2275_762.png＜0.001images/BZ_34_1299_828_1681_894.pngimages/BZ_34_1681_828_1900_894.png1.42±0.86images/BZ_34_1900_828_2119_894.png3.65±1.48images/BZ_34_2119_828_2275_894.pngimages/BZ_34_1299_961_1681_1027.pngimages/BZ_34_1681_961_1900_1027.pngimages/BZ_34_1900_961_2119_1027.pngimages/BZ_34_2119_961_2275_1027.png＜0.001images/BZ_34_1299_1093_1681_1160.pngimages/BZ_34_1681_1093_1900_1160.png28.29±4.74images/BZ_34_1900_1093_2119_1160.png39.63±4.49images/BZ_34_2119_1093_2275_1160.png

末次隨訪時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組62例中，50例完全無(wú)痛，8例行走時(shí)輕度疼痛，4例明顯疼痛；45例行走正常，無(wú)跛行，15例輕度跛行，2例明顯跛行；52例下蹲活動(dòng)正常，6例下蹲活動(dòng)輕度受限，4例下蹲活動(dòng)明顯受限；48例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，14例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。短節(jié)段組58例中，32例完全無(wú)痛，15例行走時(shí)輕度疼痛，11例明顯疼痛；30例行走正常，無(wú)跛行，13例輕度跛行，15例明顯跛行；34例下蹲活動(dòng)正常，11例下蹲活動(dòng)輕度受限，13例下蹲活動(dòng)明顯受限；32例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，26例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者側(cè)彎Cobb角、C7PL和SVA均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間側(cè)彎Cobb角、C7PL和SVA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段組的側(cè)彎Cobb角、C7PL和SVA均顯著小于短節(jié)段組（P＜0.05）。典型影像見(jiàn)圖1、2。

表4 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_34_205_2641_712_2706.png側(cè)凸Cobb角（°）images/BZ_34_205_2771_712_2836.pngimages/BZ_34_712_2771_1023_2836.pngimages/BZ_34_1023_2771_1373_2836.pngimages/BZ_34_1373_2771_1899_2836.png術(shù)前35.42±5.7436.29±5.680.164images/BZ_34_712_2641_1023_2706.pngimages/BZ_34_1023_2641_1373_2706.pngimages/BZ_34_1373_2641_1899_2706.pngimages/BZ_34_1899_2641_2275_2706.pngimages/BZ_34_1899_2771_2275_2836.pngimages/BZ_34_712_2901_1023_2966.pngimages/BZ_34_205_2901_712_2966.pngimages/BZ_34_1023_2901_1373_2966.pngimages/BZ_34_1373_2901_1899_2966.pngimages/BZ_34_1899_2901_2275_2966.png＜0.001images/BZ_34_1373_3032_1899_3097.pngimages/BZ_34_712_3032_1023_3097.pngimages/BZ_34_205_3032_712_3097.pngimages/BZ_34_1023_3032_1373_3097.pngimages/BZ_34_1899_3032_2275_3097.pngimages/BZ_34_205_3162_712_3227.pngSVA（mm）images/BZ_34_1023_3162_1373_3227.pngimages/BZ_34_712_3162_1023_3227.pngP值末次隨訪術(shù)前P值＜0.001 13.47±2.63 37.45±4.59＜0.001images/BZ_34_1373_3162_1899_3227.png＜0.001 19.45±3.84 36.02±4.89＜0.001images/BZ_34_1899_3162_2275_3227.png0.110

圖1 患者，女，64歲，主訴腰部疼痛及麻木，確診為DS，接受長(zhǎng)節(jié)段減壓融合治療 1a,1b:術(shù)前X線片顯示腰椎側(cè)凸 1c,1d:術(shù)后X線片提示側(cè)凸Cobb角獲得明顯改善

圖2 患者，女，68歲，主訴腰部疼痛及麻木，確診為DS，接受短節(jié)段減壓融合治療 2a,2b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示腰椎側(cè)凸 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線片顯示側(cè)凸Cobb角獲得部分矯正

3 討 論

近年來(lái)，DS患者的發(fā)病率和高齡占比逐漸升高，以脊柱失穩(wěn)、關(guān)節(jié)增生及韌帶增厚為發(fā)病特征，對(duì)患者脊柱的生理功能產(chǎn)生較大破壞，長(zhǎng)期進(jìn)展可致癱瘓等后果，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量［9］。DS保守治療無(wú)效，單純椎管減壓的療效一般，具有較高的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此目前臨床主要采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療［10］。

長(zhǎng)節(jié)段固定具有較好的矯形效果及穩(wěn)定性，但治療過(guò)程中可能存在較大創(chuàng)傷［11，12］。本研究結(jié)果表明：短節(jié)段組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段及住院時(shí)間均明顯低于長(zhǎng)節(jié)段組（P＜0.05）。短節(jié)段組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于長(zhǎng)節(jié)段組（P＜0.05）。本次研究驗(yàn)證了Ganesh等［13］的研究結(jié)論，共同揭示了長(zhǎng)節(jié)段融合可增加手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而具有較高的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Katz等［14］建議，在DS患者中應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)關(guān)注適應(yīng)證，若輕癥DS（未出現(xiàn)矢狀位失衡）時(shí)應(yīng)優(yōu)先選取短節(jié)段固定，若重癥DS（存在矢狀位失衡、頂椎旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重）時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇長(zhǎng)節(jié)段固定。本研究末次隨訪時(shí)，兩組患者的疼痛及功能評(píng)分均明顯改善，且長(zhǎng)節(jié)段組患者的改善程度明顯優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者側(cè)凸Cobb角、CBD及SVA等影像學(xué)指標(biāo)均明顯改善，且長(zhǎng)節(jié)段組患者的改善明顯優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）。本次研究與Quinn等［15］研究一致，分析原因在于長(zhǎng)節(jié)段固定可充分覆蓋病變節(jié)段，可有效緩解神經(jīng)壓迫癥狀，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。

本次研究仍存在部分有待完善的問(wèn)題，包括：（1）樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，DS患者的治療首選后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。短節(jié)段減壓固定具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小及低不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而長(zhǎng)節(jié)段減壓固定可有效恢復(fù)脊柱的生理性結(jié)構(gòu)及功能，并促進(jìn)側(cè)彎畸形的改善。因此，建議依據(jù)患者年齡、耐受度、神經(jīng)壓迫等多方面行減壓融合方式的選擇，有待于后續(xù)行進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。