成人單節(jié)段退行性腰椎側(cè)彎兩種融合術(shù)比較

李德全，賀志成，侯國瑋，趙 坤，竇傳宏

（1.山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東濟(jì)南250031；2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院，山東淄博 255400）

退變性腰椎側(cè)凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）是成人脊柱側(cè)凸的常見類型，指無脊柱側(cè)凸病史的情況下，骨骼發(fā)育成熟后出現(xiàn)的腰椎側(cè)凸畸形，發(fā)病率可達(dá)1.4%～68%［1］。DLS的主要特點(diǎn)為冠狀面?zhèn)韧笴obb角＞10°，而矢狀面胸腰椎則呈節(jié)段性或平背后凸，多存在不同程度的神經(jīng)根受牽拉，導(dǎo)致腰背部疼痛及神經(jīng)損害等，對(duì)于保守治療及存在單純減壓禁忌證者，多需行椎間融合術(shù)以改善疼痛癥狀及運(yùn)動(dòng)功能［2］。目前，臨床治療DLS的微創(chuàng)術(shù)式較多，根據(jù)入路可分為經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）、斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF）等。目前，已有較多研究比較了這兩種術(shù)式與傳統(tǒng)開放術(shù)式的安全性及有效性［3,4］，但關(guān)于這兩種微創(chuàng)術(shù)式的對(duì)照研究報(bào)道仍較少。本研究對(duì)比分析了OLIF與TLIF兩種術(shù)式治療成人DLS的療效，旨在探討OLIF的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前MRI檢查診斷為單節(jié)段DLS；（2）L2～L5單節(jié)段病變；（3）嚴(yán)格保守治療＞3個(gè)月無效；（4）年齡＞18歲；（5）患者自愿參加且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性狹窄、脊柱腫瘤、脊柱骨折或感染者；（2）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、中重度腰椎滑脫及重度腰椎椎管狹窄者；（3）腹部手術(shù)史致左側(cè)腹膜后區(qū)形成較大瘢痕者；（4）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 一般資料

2016年1月—2019年6月本院收治的成人單節(jié)段DLS患者112例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中OLIF組51例，TLIF組61例。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組性別構(gòu)成、年齡、BMI、責(zé)任節(jié)段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

OLIF組：右側(cè)臥位，左下肢屈髖、屈膝。經(jīng)C形臂X線機(jī)透視定位目標(biāo)椎間隙。經(jīng)椎間盤中心腹側(cè)4～6 cm部位建立縱行切口，逐層切開至腹外斜肌，鈍性分離各肌層組織進(jìn)入腹膜后間隙，經(jīng)腰大肌前方插入導(dǎo)針至目標(biāo)椎間盤內(nèi)，再次透視確認(rèn)位置后，置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魍ǖ?，序貫撐開工作通道并使腹部及纖維環(huán)撐開。透視確認(rèn)位置后，經(jīng)椎間盤側(cè)方入路，將纖維環(huán)切開，刮除上下終板與髓核，松解貫通至對(duì)側(cè)纖維環(huán)。試模確認(rèn)型號(hào)適宜的融合器，椎間隙內(nèi)植入自體髂骨或同種異體骨，置入融合器時(shí)由斜向轉(zhuǎn)為垂直位。透視確認(rèn)位置后，改俯臥位實(shí)施后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定。

TLIF組：俯臥位，透視定位病變節(jié)段，經(jīng)腰后正中行切口，逐層切開，置入適宜型號(hào)的椎弓根螺釘，切除部分椎板，并將部分上、下關(guān)節(jié)突咬除，切除背側(cè)黃韌帶。以剝離子向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根及硬囊膜，硬膜囊腹側(cè)靜脈叢以雙極電凝止血。顯露凹陷側(cè)椎間盤，以尖刀將纖維環(huán)切開，清除椎間并刮除軟骨終板組織。測量椎間高度后置入適宜型號(hào)的椎間融合器，取出工作通道并留置引流管，行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和SF-12身體部分評(píng)分（SF-12 physical component score,SF-12 PCS）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量矢狀面平衡（sagittal vertical axis,SVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）、骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT），以及冠狀面參數(shù)，包括側(cè)凸Cobb角（Cobb's angle,CA）、冠狀面平衡距離（coronal balance distance,CBD）。記錄矢狀面相關(guān)并發(fā)癥，包括近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）、近端交界性失?。╬roximal junctional failure,PJF）、矢狀位序列不佳等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷。兩組患者圍術(shù)期情況見表2。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OLIF組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于TLIF組（P＜0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，OLIF組與TLIF組患者均甲級(jí)愈合，均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。OLIF組1例健側(cè)下肢麻木，術(shù)后1周左右緩解，2例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；TLIF組1例尿路感染，3例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后緩解，1例引流管拔管后局部血腫，術(shù)后1周內(nèi)緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為8.20%。OLIF組與TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.715）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_29_204_1435_521_1512.pngimages/BZ_29_521_1435_782_1512.pngimages/BZ_29_782_1435_1045_1512.pngimages/BZ_29_1045_1435_1192_1512.png術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后住院時(shí)間（d）images/BZ_29_1045_1588_1192_1665.pngimages/BZ_29_204_1741_521_1818.pngimages/BZ_29_521_1741_782_1818.png11.83±2.26 6.02±1.33images/BZ_29_782_1741_1045_1818.png12.69±2.84 7.23±1.45images/BZ_29_1045_1741_1192_1818.png0.083＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（16.32±3.04）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3。OLIF組術(shù)后下地行走與完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于TLIF組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組的VAS評(píng)分和ODI顯著降低（P＜0.05），而SF-12 PCS評(píng)分顯著增加（P＜0.05），術(shù)后 1周時(shí)OLIF組 VAS、ODI和SF-12 PCS方面均顯著優(yōu)于TLIF組（P＜0.05），但在術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩組間VAS、ODI和SF-12 PCS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值術(shù)后下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值ODI評(píng)分術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值SF-12 PCS術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值OLIF組（n=51）2.73±0.79 4.85±1.63 TLIF組（n=61）4.22±1.01 6.64±1.79＜0.001＜0.001 7.71±1.64 2.05±0.54 1.61±0.34 1.08±0.32＜0.001 7.48±1.59 2.62±0.61 1.73±0.54 1.16±0.41＜0.001 0.454＜0.001 0.172 0.259 50.59±6.81 13.54±3.31 15.21±3.62 15.09±3.74＜0.001 49.02±6.43 14.93±3.69 16.54±3.85 16.21±3.81＜0.001 0.213 0.040 0.064 0.121 37.92±7.15 45.89±7.61 45.52±7.43 45.86±7.14＜0.001 38.46±7.82 43.01±7.46 42.81±7.19 43.24±7.07＜0.001 0.706 0.046 0.053 0.054

末次隨訪時(shí)，OLIF組51例中，40例完全無痛，11例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；42例行走正常，無跛行，9例輕度跛行；41例彎腰活動(dòng)正常，10例彎腰活動(dòng)輕度受限；46例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。TLIF組61例中，30例完全無痛，28例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；42例行走正常，無跛行，18例輕度跛行，1例明顯跛行；40例彎腰活動(dòng)正常，20例彎腰活動(dòng)輕度受限，1例彎腰活動(dòng)明顯受限；44例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，17例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后SVA、PT、CA、CBD均逐步降低，LL逐步升高（P＜0.05）；且術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)，OLIF組的SVA、PT、CA、CBD均顯著低于TLIF組，LL顯著高于 TLIF組（P＜0.05）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)矢狀面和冠狀面影像測量結(jié)果與比較（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)矢狀面和冠狀面影像測量結(jié)果與比較（±s）

指標(biāo)SVA（cm）P值0.847＜0.001＜0.001 LL（°）0.631 0.040 0.035 PT（°）0.635 0.021 0.016 CA（°）0.662 0.003＜0.001 CBD（cm）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值OLIF組（n=51）4.15±1.66 1.89±0.52 1.93±0.55＜0.001-18.32±7.61-38.21±7.85-37.44±7.71＜0.001 25.39±7.11 19.05±6.03 19.42±6.11＜0.001 22.01±5.09 6.42±1.11 6.56±1.24＜0.001 2.05±0.53 0.61±0.22 0.66±0.24＜0.001 TLIF組（n=61）4.09±1.61 2.42±1.01 2.60±0.53＜0.001-19.02±7.69-35.15±7.71-34.42±7.21＜0.001 24.75±7.06 22.14±6.16 22.29±6.25 0.033 21.59±5.03 7.21±1.59 7.69±1.72＜0.001 2.01±0.51 0.70±0.23 0.78±0.26＜0.001 0.685 0.038 0.013

至末次隨訪時(shí)，OLIF組1例PJK，1例矢狀位序列不佳，1例相鄰節(jié)段退變，1例假關(guān)節(jié)形成，3例融合器塌陷，合計(jì)不良影像表現(xiàn)占13.72%（7/51）；TLIF組4例PJK，2例PJF，3例矢狀位序列不佳，2例相鄰節(jié)段退變，2例假關(guān)節(jié)形成，10例融合器塌陷，合計(jì)影像不良表現(xiàn)占37.70%（23/61）；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。OLIF組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，72歲，因腰痛伴右下肢麻木就診并確診為DLS，于6個(gè)月前行L3～L5節(jié)段減壓+PLIF術(shù)后癥狀不緩解，再次行L2/3節(jié)段OLIF術(shù) 1a:術(shù)前正位X線片示以L2/3為頂角的DLS 1b:術(shù)前側(cè)位X線片示LL喪失 1c,1d:術(shù)前腰椎矢狀面CT示L3/4和L4/5節(jié)段已骨性融合，L2/3節(jié)段退變 1e:術(shù)后正位X線片示L3/4節(jié)段OLIF，側(cè)彎畸形顯著改善 1f:術(shù)后側(cè)位X線片示L3/4節(jié)段OLIF，LL的所改善 1g,1h:術(shù)后24個(gè)月，腰椎矢狀面和冠狀面CT顯示，L3/4節(jié)段骨性融合，內(nèi)固定物無松動(dòng)移位

3 討 論

TLIF是當(dāng)前治療DLS常用微創(chuàng)術(shù)式，具有減壓直接、直觀等特點(diǎn)，但對(duì)后柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性具有一定干擾［5］。OLIF經(jīng)腰大肌斜外側(cè)自然路徑入路，減少腰大肌及腰叢神經(jīng)根損傷，且無需經(jīng)后路椎管直接減壓，可避免破壞后路骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血具有較好的可控性［6］。本研究中，OLIF組手術(shù)時(shí)間略長于TLIF組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與OLIF技術(shù)難度相對(duì)更大有關(guān)，但在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下可縮短手術(shù)耗時(shí)。OLIF組的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間明顯少于TLIF組，證實(shí)OLIF的創(chuàng)傷可能更輕，術(shù)后康復(fù)更快，這與OLIF避免了腰大肌廣泛剝離和腰椎后方結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。術(shù)后1周時(shí)OLIF組的VAS及ODI評(píng)分顯著低于TLIF組，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)無明顯差異。提示兩種術(shù)式的中期效果可能差異不大，但OLIF的早期癥狀改善更明顯，這與Sheng等［7］研究結(jié)論基本一致。

由于DLS繼發(fā)于椎間孔高度下降及椎間隙不對(duì)稱塌陷等，冠、矢狀面失平衡較為突出［8］。本研究中，術(shù)后1周、6個(gè)月時(shí)OLIF組的冠、矢狀位矯正效果均明顯優(yōu)于TLIF組?？紤]為TLIF所用尺寸較小的融合器，容易造成前方支撐力不足，影響矯正效果，而OLIF經(jīng)椎間隙相對(duì)較寬的前方置入融合器，可選擇相對(duì)較大型號(hào)的融合器，跨皮質(zhì)環(huán)側(cè)方置入融合器，提高前方支撐效果，且可維持雙側(cè)平衡，發(fā)揮間接減壓作用［8］。本研究中，OLIF的矢狀面并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于TLIF組（P＜0.05），這與OLIF的冠、矢狀面矯形效果更好有關(guān)。同時(shí)，OLIF組的融合器塌陷率明顯低于TLIF組，整體不良影像表現(xiàn)發(fā)生率較TLIF組明顯下降（P＜0.05）?？紤]為OLIF可選擇更大型號(hào)的融合器，覆蓋范圍更廣，能夠?yàn)槿诤蟿?chuàng)造更好的生物學(xué)環(huán)境并降低橫截面應(yīng)力，降低融合器沉降度。同時(shí)，TLIF置入椎間融合器的位置在終板中心，該部位皮質(zhì)骨強(qiáng)度較低，容易發(fā)生融合器下沉；而OLIF經(jīng)椎體雙側(cè)外側(cè)皮質(zhì)骨置入，該部位骨皮質(zhì)強(qiáng)度高，相對(duì)不易發(fā)生融合器下沉［9］。隨訪結(jié)果顯示，OLIF組的SF-12 PCS評(píng)分明顯優(yōu)于TLIF組（P＜0.05），提示OLIF可能較TLIF更有利于改善患者的生活質(zhì)量。Park等［10］認(rèn)為，對(duì)年齡較大者改善腰椎矢狀位影像學(xué)參數(shù)對(duì)緩解臨床癥狀及改善生活質(zhì)量具有重要意義，推測OLIF對(duì)生活質(zhì)量要求較高的DLS患者可能更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，OLIF治療成人DLS能夠較好地矯正腰椎冠、矢狀位失平衡，降低矢狀面相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者的生存質(zhì)量。