兩種入路內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)的比較

楊學(xué)軍，鄭英慧，陳曉東

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州518006）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是腰、腿痛最常見(jiàn)的誘因［1］。LDH的發(fā)病與腰椎間盤(pán)不同程度的退行性病變相關(guān)［2］。研究表明，在某些因素影響下，椎間盤(pán)可發(fā)生纖維環(huán)破裂，而椎間盤(pán)內(nèi)的髓核突出會(huì)壓迫破裂后的椎間盤(pán)周?chē)窠?jīng)組織，進(jìn)而出現(xiàn)腰痛、腿痛、下肢麻木等癥狀［3］。近年來(lái)，LDH的發(fā)病率呈逐漸上升表現(xiàn)，而且大有低齡化、年輕化趨勢(shì)［4］。LDH不僅會(huì)影響患者正常生活，降低患者生存質(zhì)量，也會(huì)加重患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探究如何有效治療LDH是骨科領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)。

LDH的治療以保守治療和手術(shù)治療為主，其中手術(shù)治療以傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)、介入手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)為主。既往研究表明，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中可能會(huì)對(duì)神經(jīng)根牽拉損傷、術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)等問(wèn)題，因此術(shù)后效果欠佳的報(bào)道較為常見(jiàn)［5］。隨著脊柱外科技術(shù)發(fā)展以及微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，基于脊柱內(nèi)鏡的椎間盤(pán)手術(shù)因創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)和組織破壞性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，成為當(dāng)前治療LDH常用術(shù)型之一，并得到醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可［6］。本院以椎間孔、椎板間入路方式開(kāi)展手術(shù)治療，均獲得確切療效，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腰椎X線片、CT或MRI等確診單一節(jié)段LDH；（2）符合手術(shù)指征，并接受內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)；（3）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎不穩(wěn)、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄、腰椎畸形；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤等；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般資料

2018年1月—2019年1月，共66例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，33例采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除，另外33例采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組在年齡、性別、病程、病變節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

椎間孔組：采用側(cè)路椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)Richard Wolf），X線機(jī)引導(dǎo)下定位穿刺。沿術(shù)前標(biāo)記線，穿刺針穿刺，置入導(dǎo)管后拔出穿刺針，皮膚切口后繼續(xù)置入導(dǎo)棒，沿導(dǎo)棒逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，利用雙頻射頻刀頭（美國(guó)Elliquence）摘除椎間盤(pán)突出組織，退出內(nèi)鏡，觀察神經(jīng)根壓迫是否解除，行椎間盤(pán)成形術(shù)，見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，39歲，腰背部持續(xù)疼痛6 h入院，采用側(cè)路椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前CT、MRI顯示L4/5椎間盤(pán)中央偏左側(cè)突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓 1c:術(shù)中建立工作通道行側(cè)位透視 1d:脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除減壓后神經(jīng)根壓迫解除

椎板間組：采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡系統(tǒng)，X線機(jī)引導(dǎo)下沿切口垂直面置入擴(kuò)張管一直到病變椎板下緣，清理黃韌帶軟組織，以雙頻射頻刀在黃韌帶切口，摘除突出椎間盤(pán)，行椎間盤(pán)成形術(shù)。見(jiàn)圖2。

圖2 患者，女，42歲，腰背部持續(xù)疼痛5 h入院，采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前腰椎CT斷層平掃及MRI顯示L4/5椎間盤(pán)向后下偏左側(cè)突出并脫出，左側(cè)神經(jīng)受壓 2c:術(shù)中建立工作通道，行正位透視 2d:脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除減壓后神經(jīng)根壓迫解除

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale of pain,VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index,ODI）評(píng)估臨床效果。行CT影像檢查，測(cè)量椎管占位率和椎間隙高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析或配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。椎間孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著高于椎板間組（P＜0.05）；但是，兩組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥方面，椎間孔組圍術(shù)期發(fā)生椎間隙感染1例，硬脊膜撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.06%（2/33）；椎板間組圍術(shù)期發(fā)生硬脊膜撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率（3.03）%；上述并發(fā)癥均經(jīng)相應(yīng)及時(shí)處理，無(wú)嚴(yán)重不良后果，兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_24_205_2461_518_2577.png切口長(zhǎng)度（cm）下地時(shí)間（d）images/BZ_24_518_2461_759_2577.pngimages/BZ_24_759_2461_1018_2577.pngimages/BZ_24_1018_2461_1179_2577.pngimages/BZ_24_1018_2644_1179_2710.pngimages/BZ_24_205_2776_518_2843.pngimages/BZ_24_518_2776_759_2843.pngimages/BZ_24_759_2776_1018_2843.pngimages/BZ_24_1018_2776_1179_2843.pngimages/BZ_24_205_2909_518_2975.pngimages/BZ_24_518_2909_759_2975.png5.35±1.31 5.32±1.23images/BZ_24_759_2909_1018_2975.png5.05±1.18 5.63±1.25images/BZ_24_1018_2909_1179_2975.png0.336 0.317

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均（16.82±7.12）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，共6例（9.09%）患者復(fù)發(fā)，其中，椎間孔組4例（12.12%），椎板間組2例（6.06%），其中，3例癥狀較輕接受保守康復(fù)治療，3例患者再次手術(shù)治療。兩組患者VAS和ODI評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（分）P值0.910 0.504 0.859 0.737 ODI評(píng)分（%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值椎間孔組（n=33）6.24±1.06 2.13±0.75 1.19±0.44 1.07±0.23＜0.001 66.37±8.85 30.01±6.48 18.13±4.34 8.01±3.31＜0.001椎板間組（n=33）6.27±1.08 2.26±0.81 1.21±0.47 1.09±0.25＜0.001 67.12±8.91 29.96±6.55 18.21±4.42 8.07±3.33＜0.001 0.734 0.975 0.941 0.942

末次隨訪時(shí)，椎間孔組33例中，27例完全無(wú)痛，4例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，2例明顯疼痛；28例行走正常，無(wú)跛行，3例輕度跛行，2例明顯跛行；26例彎腰活動(dòng)正常，5例彎腰活動(dòng)輕度受限，2例彎腰活動(dòng)明顯受限；28例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。椎板間組33例中，29例完全無(wú)痛，3例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；30例行走正常，無(wú)跛行，2例輕度跛行，1例明顯跛行；28例彎腰活動(dòng)正常，4例彎腰活動(dòng)輕度受限，1例彎腰活動(dòng)明顯受限；31例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，2例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，兩組椎管占位率均顯著下降（P＜0.05），但是，椎間隙高均無(wú)顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間椎管占位率和椎間隙高度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見(jiàn)明顯影像上椎間盤(pán)再突出。

表4 末次隨訪時(shí)兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 末次隨訪時(shí)兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)椎管占位率（%）P值0.925 0.808椎間隙高度（mm）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值椎間孔組（n=33）36.72±8.11 8.72±2.46＜0.001 10.11±1.54 9.82±2.59 0.582椎板間組（n=33）36.54±7.29 8.87±2.52＜0.001 10.04±1.25 9.91±2.63 0.798 0.840 0.889

3 討 論

手術(shù)治療可快速緩解LDH所致腰痛、腿痛、下肢麻木。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、易造成神經(jīng)根損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥多，甚至部分患者復(fù)發(fā)［6］。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為外科手術(shù)首選方案。Yeung等［7］于1998年提出經(jīng)皮椎間孔的脊柱內(nèi)鏡以椎間孔工作通道并經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間盤(pán)可微創(chuàng)摘除突出或游離髓核，達(dá)到治療LDH的效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡治療LDH存在視野盲區(qū)，不利于對(duì)脫垂、游離的髓核進(jìn)行處理［8］。2002年，Hoogland等［9］介紹一種通過(guò)環(huán)鋸椎板間黃韌帶和部分關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大手術(shù)視野的術(shù)式，適用于多數(shù)類(lèi)型的LDH。通過(guò)引入微創(chuàng)手術(shù)理念，以脊柱內(nèi)鏡開(kāi)展LDH的微創(chuàng)手術(shù)治療已成為臨床廣泛使用的手段。

大多數(shù)LDH傷椎在L5S1和L4/5，壓迫神經(jīng)根及傷椎周?chē)鸩±硇愿淖儯?0］。L5S1和L4/5節(jié)段的LDH常伴增生、橫突的關(guān)節(jié)突，椎間孔也相比其他正常椎間孔小，給經(jīng)皮椎間孔入路增加了難度，但選擇側(cè)方椎間孔入路同樣可達(dá)傷椎中央?yún)^(qū)域，對(duì)處理極外側(cè)LDH具有優(yōu)勢(shì)。L5S1和L4/5節(jié)段椎板間空隙較大，切開(kāi)5～6 mm黃韌帶行椎板間入路，手術(shù)視野大，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，但無(wú)法到達(dá)椎間孔之外區(qū)域，無(wú)法適用于外側(cè)型LDH［11］。限制了經(jīng)椎板間入路的使用范圍。

本研究中，椎間孔組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中傷椎透視次數(shù)均顯著高于椎板間組。由于經(jīng)椎間孔入路方式手術(shù)空間小，存在視野盲區(qū)，一定程度限制了手術(shù)操作，術(shù)中需多次對(duì)傷椎進(jìn)行透視，因此手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、透視次數(shù)多。經(jīng)椎板間入路能夠很快定位，手術(shù)視野好、空間大，操作方便，無(wú)需多次傷椎透視即可定位病灶，徹底地摘除髓核組織，手術(shù)耗時(shí)短且透視次數(shù)少。此外，兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)LDH患者創(chuàng)傷小、失血少，基本不會(huì)造成神經(jīng)根損傷。

本研究?jī)山M術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［12，13］。經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間入路的脊柱內(nèi)鏡治療LDH對(duì)改善患者腰痛、腿痛及腰部功能均具有確切效果，充分表明兩種不同入路方式治療LDH均可緩解術(shù)后疼痛，加快腰部功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療L5S1和L4/5節(jié)段LDH均可顯著緩解疼痛程度、改善腰部功能。經(jīng)椎板間入路視野好、空間大，手術(shù)操作方便且透視次數(shù)少，可減少醫(yī)護(hù)人員暴露時(shí)間。臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)選擇入路方式。