基于德爾菲法制訂慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范

黃遠(yuǎn)程， 文藝， 李培武， 莊昆海， 侯政昆， 劉鳳斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州 510405）

慢病管理模式是指在慢性病患者主動(dòng)參與、自我管理的前提下，由臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師等構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)為其提供連續(xù)、周詳、科學(xué)的管理方式以促進(jìn)患者健康和社會(huì)和諧發(fā)展的管理模式[1]。2017年由國務(wù)院印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)對慢性病預(yù)防和控制的重要性，衛(wèi)生部也出臺(tái)相關(guān)慢性疾病的防治規(guī)劃。積極防治慢性病與中醫(yī)“未病先防，既病防變，己病早治，病后防復(fù)”的治未病思想亦不謀而合。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[2]。若在胃黏膜萎縮的基礎(chǔ)上伴發(fā)中、重度腸上皮化生或中、重度上皮內(nèi)瘤變則視為胃癌前病變。因此，防治CAG是防治早期胃癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CAG尚無特效藥物，需定期完善胃鏡檢查與病理活檢以監(jiān)測病情發(fā)展，必要時(shí)予以手術(shù)治療[3]。而CAG患者對自身疾病的認(rèn)識(shí)也較模糊，缺乏慢病長期健康管理的意識(shí)，疏于自我管理，疏忽定期檢查，易導(dǎo)致病情加重或錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗。所以，建立臨床工作者對CAG慢病管理的意識(shí)和對廣大的CAG患者實(shí)行長期自我慢病管理，對延緩、阻斷CAG惡變過程、降低胃癌發(fā)生率具有重要意義。為此，本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，基于德爾菲法擬制訂具有中醫(yī)特色、簡便實(shí)用的CAG慢病管理規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 CAG慢病管理信息庫及其慢病管理方案初稿的構(gòu)建

1.1.1 構(gòu)建CAG慢病管理信息庫在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，對CAG有關(guān)的危險(xiǎn)因素、常見檢查、常用藥物、生活習(xí)慣管理、飲食營養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理、情志管理、健康宣教管理、隨訪管理、觀察指標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行篩選和整理，構(gòu)建CAG慢病管理信息庫。

1.1.2 構(gòu)建CAG慢病管理規(guī)范方案初稿訪談工作小組由消化領(lǐng)域中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家、熟悉定性訪談方法學(xué)的專家及若干研究生組成，負(fù)責(zé)信息庫中條目池的提煉，對文獻(xiàn)研究中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，并參照常見慢性病的管理實(shí)踐方案[4]，制定訪談提綱，收集、整理、分析資料。選取2～3名較權(quán)威、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)或中西醫(yī)消化內(nèi)科專家進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容主要圍繞對“慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范方案”的認(rèn)識(shí)和理解進(jìn)行。訪談結(jié)束后，由訪談工作小組人員在24 h內(nèi)對訪談錄音進(jìn)行有效內(nèi)容的提取，并將其分類整理。資料分析采用描述性的定性方法和框架分析方法，凝練CAG相關(guān)慢病管理信息，補(bǔ)充、修改條目池及其內(nèi)容，構(gòu)建慢病管理規(guī)范方案的初稿。

1.2 德爾菲法專家咨詢

1.2.1 專家選擇按照德爾菲法對專家數(shù)量、權(quán)威性的要求進(jìn)行專家遴選。選擇10~15名[5]長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科臨床的醫(yī)師，均應(yīng)有副高以上職稱，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并征求其同意納入專家咨詢小組，參與本慢病管理方案的制定。收集參加本慢病管理方案專家咨詢小組的專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、職務(wù)、職稱、研究方向、專業(yè)、學(xué)歷、工作單位、工作時(shí)間等。

1.2.2 專家調(diào)查問卷設(shè)計(jì)基于前期文獻(xiàn)研究、資料分析所構(gòu)建的慢病管理方案初稿，設(shè)計(jì)專家調(diào)查問卷。專家調(diào)查問卷的主要內(nèi)容為：（1）在每一條目下均附有專家意見收集表，填表內(nèi)容包括：①對條目的意見。共分為5個(gè)等級，分別為完全不同意、不同意但有一定保留、同意但有較大保留、同意但有一定保留、完全同意，所對應(yīng)的賦值分別為1、2、3、4、5分；②條目的重要性。共分為5個(gè)等級，分別為不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，所對應(yīng)的賦值分別為1、2、3、4、5分；③對所對應(yīng)的條目提出修改意見。（2）在問卷最后附有專家對條目的熟悉程度、判斷依據(jù)調(diào)查表，填表內(nèi)容包括：①對條目的熟悉程度。共分為5個(gè)等級，分別為不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉，所對應(yīng)的賦值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1分。②對條目的判斷依據(jù)。共分為5個(gè)等級，分別為直觀感覺、參考文獻(xiàn)、國內(nèi)外進(jìn)展、理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)，所對應(yīng)的賦值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析每一輪專家咨詢完成后回收調(diào)查問卷，雙人核對問卷填表內(nèi)容的完整性、有效性，對缺失或者不合格數(shù)據(jù)進(jìn)行回訪，剔除無效調(diào)查問卷。納入有效的調(diào)查問卷，由兩位研究者獨(dú)立將問卷數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Excel 2016，并由第三者進(jìn)行二次核對。運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度。集中程度相關(guān)指標(biāo)包括均數(shù)、等級和、滿分率，協(xié)調(diào)程度相關(guān)指標(biāo)包括變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、顯著性檢驗(yàn)值，并就專家的積極系數(shù)、對條目的熟悉程度、判斷依據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況共有11位專家完成了2輪專家咨詢，均為長期從事中醫(yī)脾胃病臨床與科研的專家，具有良好的學(xué)科代表性。專家的基本情況見表1。

表1 慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范德爾菲法專家基本情況Table 1 General information of the experts participating in the Delphimethod investigation for chronic disease management standarization of chronic atrophic gastritis

2.2 積極系數(shù)第一輪專家咨詢共發(fā)出調(diào)查問卷13份，回收11份，問卷回收率為84.6%，所回收的11份調(diào)查問卷的有效率為100.0%，專家積極系數(shù)為84.6%，提示本輪咨詢專家積極性較高。第二輪專家咨詢共發(fā)出調(diào)查問卷11份，回收11份，問卷回收率為100.0%，所回收的11份調(diào)查問卷的有效率為100.0%，專家積極系數(shù)為100.0%，提示本輪咨詢專家積極性較高。

2.3 權(quán)威系數(shù)權(quán)威程度系數(shù)（Cr）由專家對條目的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來決定的。計(jì)算方法：Cr=（Ca+Cs）/2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，第一輪參與問卷調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)為0.94，第二輪參與問卷調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)為0.95。一般來說，專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.70表示信度較高[6]，說明本次德爾菲法研究結(jié)果的權(quán)威性、可靠性均較高。

2.4 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度評價(jià)在第一輪專家咨詢的調(diào)查結(jié)果中，結(jié)果顯示各條目同意性及重要程度得分均值均大于4，等級和均大于44（等級和為所有專家對某一條目同意性和重要性給出等級所對應(yīng)的賦值的求和，共有11位專家參與咨詢，條目最高等級賦值為5分，因此等級和滿分為55分，44分即為滿分的80%），不重要百分比均為0%，變異系數(shù)均小于0.200，說明各位專家對各條目的認(rèn)可度較高，意見較統(tǒng)一。針對專家同意性及條目重要程度進(jìn)行專家意見協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)，協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）為0.271，卡方檢驗(yàn)的Q值為26.798，P值為0.002，P＜0.05，故認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著性，專家意見非偶然協(xié)調(diào)。但協(xié)調(diào)系數(shù)值較小，反映專家一致性欠佳，需繼續(xù)進(jìn)行下一輪專家咨詢。結(jié)果見表2、表3。

表2 慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范第一輪專家咨詢同意性調(diào)查結(jié)果Table 2 Results for the consent of the first-round expert investigation for chronic disease management standarization of chronic atrophic gastritis

表3 慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范第一輪專家咨詢重要性調(diào)查結(jié)果Table 3 Results for the importance of the first-round expert investigation for chronic disease management standarization of chronic atrophic gastritis

第二輪專家咨詢的調(diào)查結(jié)果顯示，各條目同意性及重要程度得分均值均大于4，等級和均大于44（滿分的80%），不重要百分比均為0%，變異系數(shù)均小于0.150，說明各位專家對各條目的認(rèn)可度較高，意見較統(tǒng)一。針對專家同意性及條目重要程度進(jìn)行專家意見協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)，協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）分別為為0.290和0.231，卡方檢驗(yàn)的Q值分別為28.756和22.869，P值分別為0.001和0.006，P＜0.05，則認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著性，專家意見非偶然協(xié)調(diào)。但協(xié)調(diào)系數(shù)值較小，考慮與專家對所有條目的評分意見幾乎全部集中于4分或5分，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)代表性不足有關(guān)?；诟鳁l目變異系數(shù)較第一輪降低且協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P＜0.05，認(rèn)為專家意見一致性尚可，專家意見趨于一致，可停止專家咨詢。結(jié)果見表4、表5。

表4 慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范第二輪專家咨詢同意性調(diào)查結(jié)果Table 4 Results for the consent of the second-round expert investigation for chronic disease management standarization of chronic atrophic gastritis

表5 慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范第二輪專家咨詢重要性調(diào)查結(jié)果Table 5 Results for the importance of the second-round expert investigation for chronic disease management standarization of chronic atrophic gastritis

2.5 專家意見匯總結(jié)果第一輪專家咨詢的內(nèi)容是初步確立慢性萎縮性胃炎慢病管理規(guī)范的內(nèi)容，共有10個(gè)一級條目。采用均數(shù)值＞4.00，并且等級和＞滿分的80%作為條目納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，全部條目符合納入標(biāo)準(zhǔn)，形成慢病管理規(guī)范的初步內(nèi)容。第二輪專家咨詢時(shí)進(jìn)一步完善CAG慢病管理規(guī)范的內(nèi)容，根據(jù)專家修訂意見，對規(guī)范中常用藥物管理、生活起居管理、情志管理、隨訪管理等內(nèi)容進(jìn)行了修改與完善。

3 討論

3.1 制訂慢性萎縮性胃炎慢病管理的意義慢病，又稱“慢性非傳染性疾病”或“慢性病”，為起病隱匿，病程長且遷延難愈的疾病總稱[7]。對于患病個(gè)體而言，慢病無疑是對身心健康的一種折磨；對社會(huì)而言，慢病又是對醫(yī)療資源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的一種挑戰(zhàn)。因此，防治慢病具有重大的現(xiàn)實(shí)意義，不容懈怠。我國慢病管理工作起步較慢，存在保障政策不足、體系架構(gòu)不全等問題[8]，但近年來不少學(xué)者已對慢病管理模式以及臨床應(yīng)用進(jìn)行了一定的探索。李秋詩[9]、湯碩玉[10]、李佳諾[11]對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者進(jìn)行慢病管理研究，結(jié)果顯示，采用中醫(yī)慢病管理配合中西醫(yī)基礎(chǔ)治療的管理組患者，較僅采用中西醫(yī)基礎(chǔ)治療的對照組患者的日常生活能力、自我效能感和生活質(zhì)量等有明顯提高，疾病的預(yù)后也有改善。陳翀[12]、呂慧梅[13]對慢性腎臟病非透析患者進(jìn)行慢病管理研究，研究結(jié)果表明應(yīng)用慢病管理模式能提高患者生存質(zhì)量、延緩腎臟病的進(jìn)展。吳東南等[14]根據(jù)CAG患者不同體質(zhì)、證型，在中成藥、生活起居、飲食等方面采用中醫(yī)個(gè)體化管理，結(jié)果顯示中醫(yī)特色管理在改善胃黏膜萎縮方面優(yōu)于對照組（P<0.05）。

根據(jù)2018年《全球癌癥負(fù)擔(dān)狀況最新估計(jì)報(bào)告》[15]，胃癌居全球癌癥死亡率的第3位，其發(fā)病率居第5位。腸型胃癌是胃癌的主要病理類型，腸型胃癌的發(fā)病模式是在CAG的基礎(chǔ)上，在不同致病因子的長期刺激下，逐漸演變?yōu)槲赴┑牟±磉^程[16]?；谖覈嫶蟮娜丝诨鶖?shù)和罹患癌癥人數(shù)較多以及缺乏特效藥物治療的境況，通過定期檢查、自我管理、綜合干預(yù)等方式對CAG患者進(jìn)行長期有效的管理，將有利于降低癌癥的發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2 基于德爾菲法制訂慢病管理規(guī)范的應(yīng)用體會(huì)德爾菲法因其匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性等優(yōu)點(diǎn)[17]，近年來已被廣泛應(yīng)用于包括證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)踐指南、中醫(yī)療效評價(jià)量表等多個(gè)中醫(yī)研究領(lǐng)域中[18]。在本次德爾菲法應(yīng)用中，通過匿名的方式廣泛征求各位專家的意見，專家對于調(diào)查問卷中的條目內(nèi)容進(jìn)行評分和提出修改意見，闡釋自身的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過各位專家之間的修改意見反饋和評分統(tǒng)計(jì)，對慢病管理規(guī)范的制訂提供了寶貴的信息和經(jīng)驗(yàn)。受目前有關(guān)CAG慢病研究現(xiàn)狀的影響，本研究存在以下不足以及局限性：①本研究通過文獻(xiàn)研究的方法探究CAG生活起居、飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、情志管理等內(nèi)容，但目前針對CAG的相應(yīng)研究仍不多，所得結(jié)果雖具有一定借鑒意義，但亦存在一定局限性及代表性不足。②本研究采用德爾菲法進(jìn)行慢病管理規(guī)范制訂研究，仍需進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，對規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步完善和修訂。