低頭搖正法聯(lián)合桂枝加葛根湯治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究

黃穎姿， 歐志文， 毛志濤， 蘇美意， 盧桂梅（指導(dǎo)：范德輝，）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

頸椎病是指椎間盤退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管等鄰近組織，引起各種癥狀和體征的一組癥候群[1]。神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是其中發(fā)病率最高、臨床最為多見的類型。據(jù)統(tǒng)計，CSR大約占頸椎病患者的60%～70%，主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動障礙及反射變化[2]。近年來，由于生活和工作方式的改變，CSR的發(fā)病率不斷上升，且有低齡化趨勢。目前，西醫(yī)主要使用藥物治療、局部封閉治療和手術(shù)等方法治療CSR。但手術(shù)治療有一定的風(fēng)險，保守治療如西藥治療和局部封閉治療的療效較短，病情易反復(fù)[3]。相關(guān)研究指出，治療若從頸椎病發(fā)病機(jī)制出發(fā)直接作用于頸部病變部位，糾正頸椎異常位置，可恢復(fù)頸椎內(nèi)外平衡，改善CSR的癥狀[4-5]。因此，本研究擬探討龍氏治脊療法之低頭搖正法治療CSR的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年9月至2020年12月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診及住院部就診并明確診斷為CSR的患者，共60例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]以及《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》[7]中關(guān)于CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）癥狀：①頸部旋轉(zhuǎn)或后伸活動受限；②頸肩部疼痛或上肢、手指麻木及放射性疼痛或麻木，伴或不伴患肢肌力、感覺減弱。（2）體征：①患者頸椎棘突、關(guān)節(jié)突、橫突旁有壓痛點，其范圍與頸神經(jīng)支配的區(qū)域相一致；②Spurling試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗等陽性。（3）輔助檢查：頸椎X片、核磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查提示存在與臨床表現(xiàn)基本相符的頸椎病病變征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)；②屬于C2-C6頸椎后關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯位的CSR；③觀察期間沒有使用其他治療方法；④年齡介于22～65歲；⑤意識清楚，能配合治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在意識障礙，不能配合治療的患者；②患有先天性疾病，或存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙和造血功能障礙的患者；③患有腦部腫瘤、頸椎腫瘤、骨結(jié)核、頸椎骨折或脫位等，不宜行推拿治療的患者；④患有皮膚過敏、皮疹等皮膚病，不適合行推拿治療的患者；⑤年齡＜22歲或＞65歲的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差，不能配合龍氏治脊療法、推拿和中藥內(nèi)服治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予傳統(tǒng)推拿手法治療，具體參考馬勇主編的《中醫(yī)筋傷學(xué)》[8]治療頸椎病的操作手法。①舒筋法：術(shù)者位于患者后方，用雙手掌根部沿斜方肌、背闊肌、骶棘肌的纖維方向，分別向項外側(cè)溝及背部梳理肌肉；②提拿法：用雙手或單手提拿頸后、頸兩側(cè)及肩部的肌肉；③點穴撥筋法：用拇、中指點按天宗、合谷、曲池以及阿是穴，撥腋下的臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，以麻傳至手指端為主，從外向內(nèi)撥動背部脊柱兩側(cè)的骶棘?。虎芏颂徇\(yùn)搖法：雙手置于頸項部，用力向上提頸，并慢慢用力使頭部向左右兩側(cè)旋轉(zhuǎn)各30°～40°；⑤拍打法：最后用手掌拍打項背部和肩胛部，力度以患者能耐受為度。治療時長共20～30 min。每天治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.5.2 治療組給予龍氏治脊療法之低頭搖正法[9]治療，具體操作程序分為放松手法、正骨手法（低頭搖正法）、強(qiáng)壯手法和痛區(qū)手法4步進(jìn)行。第一步：放松手法。術(shù)者用揉捏法、掌揉或拇指揉法沿椎旁以線或片交替作用于以患椎為中心的上下6個椎間以內(nèi)的軟組織。第二步：低頭搖正法?；颊邆?cè)臥，去枕低頭，中段頸椎前屈20°，下端頸椎前屈30°，術(shù)者一手輕托患者后頸部，拇指按在錯位橫突，關(guān)節(jié)突隆起下方作為“定點”，另一手托其面頰部作為“動點”，以枕部作為支點，將頭轉(zhuǎn)至最大角度時，托面頰的手用有限度的“閃動力”，在按壓“定點”的同時加以阻力，使關(guān)節(jié)復(fù)位。第三步：強(qiáng)壯手法。彈撥、點按或拿捏正骨后患椎旁仍存在的條索狀、結(jié)節(jié)狀的軟組織硬結(jié)，如果是處于深部的軟組織可用拍打法。第四步：痛區(qū)手法。主要采用傳統(tǒng)推拿手法，根據(jù)病癥選用不同的結(jié)束手法，包括撫摩、叩打等鎮(zhèn)靜手法或彈撥、重力點穴等興奮手法。根據(jù)病情適當(dāng)選用以上某種或某幾種手法治療，不強(qiáng)調(diào)四步手法全用。治療時長共20～30 min。每天治療1次，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.5.3 藥物治療2組患者在行龍氏低頭搖正法或傳統(tǒng)推拿手法后均給予桂枝加葛根湯加減[10]治療。方藥組成：桂枝6 g，生姜9 g，甘草6 g，葛根15 g，白芍9 g，大棗3枚。氣滯血瘀者，加雞血藤20 g、川芎9 g；氣虛者，加黃芪20 g；濕邪偏勝者，加羌活10 g、薏苡仁30 g；肝腎不足者，加牛膝10 g、桑寄生10 g。每天1劑，常規(guī)煎取250 mL，分早晚2次服用。10 d為1個療程，療程間休息2 d，共治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（VAS）評分法[11]評定2組患者治療前后的頸部疼痛程度，總分為0～10分，患者根據(jù)自身疼痛情況選對應(yīng)的數(shù)字描述。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無疼痛；3分以下：輕微的疼痛，可忍受；4～6分：疼痛并且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強(qiáng)烈的疼痛，不能忍受，影響食欲、睡眠。分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越高。

1.6.2 頸椎功能評估采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）[12]評定2組患者治療前后的頸椎功能受損情況，分別對頸部疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛和娛樂等10個方面進(jìn)行評分。每個項目分值為0～5分，總分為0～50分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能障礙程度越重。頸椎功能障礙指數(shù)（%）=[總分/（受試對象完成的項目數(shù)×5）]×100%。其中，0~20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；61%～80%為頸椎極重度功能障礙；81%~100%為頸椎完全功能障礙。但要注意詳細(xì)檢查患者，以防夸大癥狀。

1.6.3 頸椎癥狀評估采用田中靖久頸椎病癥狀量表（TTYS）[13]評定2組患者治療前后的頸椎癥狀情況。該量表采用20分法評分，包括癥狀9分（頸肩部疼痛、上肢疼痛伴或不伴麻木、手指疼痛伴或不伴麻木），工作和生活能力3分，體征8分（Spurling試驗、感覺、肌力、腱反射），手的功能0～-2分。分?jǐn)?shù)越高，表示頸椎癥狀改善越好。

1.6.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中的療效標(biāo)準(zhǔn)對2組患者的治療效果進(jìn)行評價。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，頸肩部活動度、肢體功能恢復(fù)正常，NDI減分率≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，頸部、肢體活動明顯改善，70%≤NDI減分率＜95%；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，頸部、肢體活動有所緩解，30%≤NDI減分率＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，頸部、肢體活動無明顯緩解，NDI減分率＜30%。NDI減分率（%）=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評價觀察2組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評價2種治療方案的安全性。

1.7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組30例患者中，男14例，女16例；年齡25～65歲，平均（39.97±11.99）歲；病程1～11個月，平均（5.60±2.43）個月。治療組30例患者中，男15例，女15例；年齡25～61歲，平均（40.60±11.41）歲；病程1～10個月，平均（5.00±2.54）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分和NDI指數(shù)比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評分和NDI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的VAS評分和NDI指數(shù)均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對VAS評分和NDI指數(shù)的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明兩種方法均可減輕頸部疼痛，改善頸椎功能障礙程度，但龍氏治脊手法之低頭搖正法聯(lián)合桂枝加葛根湯效果更佳。

表1 2組神經(jīng)根型頸椎?。–SR）患者治療前后VAS評分和NDI指數(shù)比較Table 1 Comparison of VAS scores and NDI between the two groups of patients with CSR before and after treatment （±s）

表1 2組神經(jīng)根型頸椎病（CSR）患者治療前后VAS評分和NDI指數(shù)比較Table 1 Comparison of VAS scores and NDI between the two groups of patients with CSR before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

NDI指數(shù)（%）51.53±7.86 13.87±13.48①54.47±6.12 3.73±6.82①②組別對照組治療組例數(shù)（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）6.50±0.94 3.93±1.74①6.53±0.73 1.80±1.13①②

2.3 2組患者治療前后TTYS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者TTYS的癥狀評分、體征評分、工作和生活能力評分、手的功能評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者TTYS的癥狀評分、體征評分、工作和生活能力評分、手的功能評分及總分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且治療組的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明兩種方法均可改善頸椎癥狀，但龍氏治脊手法之低頭搖正法聯(lián)合桂枝加葛根湯效果更佳。

表2 2組神經(jīng)根型頸椎?。–SR）患者治療前后TTYS評分比較Table 2 Comparison of TTYS scores between the two groups of patients with CSR before and after treatment（±s，分）

表2 2組神經(jīng)根型頸椎?。–SR）患者治療前后TTYS評分比較Table 2 Comparison of TTYS scores between the two groups of patients with CSR before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組總分7.90±1.63 15.17±0.83①8.27±1.46 17.40±1.04①②例數(shù)（例）30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后癥狀2.87±0.97 6.10±0.76①3.00±1.26 7.83±0.83①體征3.60±1.13 5.93±0.91①3.50±0.94 6.80±0.76①②工作和生活能力1.53±0.63 2.00±0.37①1.57±0.68 2.60±0.50①②手的功能-1.30±0.47-0.93±0.25①-1.33±0.48-0.27±0.45①②

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：經(jīng)2個療程治療后，治療組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為80.0%（24/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組神經(jīng)根型頸椎?。–SR）患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with CSR [例（%）]

2.5 不良反應(yīng)情況治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)疼痛加重、骨折等不良反應(yīng)，表明兩種治療方案均具有較高的安全性。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是一種臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛、上肢放射性疼痛或麻木，伴或不伴患肢肌力、感覺減弱的頸椎病，晚期可引起肌肉萎縮、四肢功能障礙，極大地影響著人們的生活和工作。從解剖學(xué)角度來看，頸椎間盤退行性變及由此繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變是發(fā)病的基礎(chǔ)，不良的工作姿勢、不當(dāng)?shù)腻憻?、頭頸部的外傷等外因誘發(fā)使得骨贅、突出的椎間盤、增生的關(guān)節(jié)刺激或壓迫神經(jīng)根，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。西醫(yī)現(xiàn)階段還未有治療CSR的特效藥物，鎮(zhèn)痛劑和封閉療法能夠暫時緩解癥狀，但無法改變解剖結(jié)構(gòu)的異常，停止治療后的復(fù)發(fā)機(jī)會較大。手術(shù)治療雖可在根本上緩解局部的壓迫，但其作為外科手術(shù)有一定的操作風(fēng)險，患者的接受程度不高[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR多屬“痹證”“痿證”“頸肩痛”等范疇，其病因主要有臟腑虛弱、外邪侵襲、跌撲和勞損等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸瓣幈哉?，腰脊頭項痛，時?！”居谀I”，指出腎氣不足，腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)，可導(dǎo)致頸椎間盤發(fā)生退行性變?！吨T病源候論》曰：“體虛弱，若中風(fēng)寒，隨邪所中之筋則攣急，不能屈伸?！逼鋵ν庑扒忠u的病因進(jìn)行了明確的描述?！稄埵厢t(yī)通》云：“腎氣不循故道，氣逆挾脊而上，致肩背痛……或觀書對弈久坐致脊背痛。”描述了久坐可致經(jīng)氣不通，氣血瘀滯，筋骨勞損?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“因跌、仆、閃、失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”，指出跌撲外傷引起筋骨錯縫也可致CSR。目前，中醫(yī)治療主要采取針灸、推拿、中藥等方式，通調(diào)氣血營衛(wèi)和臟腑功能，但未能形成系統(tǒng)的、優(yōu)化的治療方案，研究結(jié)論均存在一定的局限性[15]。

桂枝加葛根湯加減的基礎(chǔ)方來自于張仲景的《傷寒論》：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾……桂枝加葛根湯主之?！弊闾柊螂捉?jīng)從頭走項背，過腰膝、大腿外側(cè)至小趾，當(dāng)受到外邪入侵時，太陽經(jīng)所過之處首當(dāng)其沖，經(jīng)脈不通，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，則項背強(qiáng)急，故頸肩部疼痛可從太陽經(jīng)病來考慮使用方藥[16]?；A(chǔ)方由桂枝、生姜、甘草、葛根、白芍、大棗組成。桂枝解肌和營、溫通經(jīng)脈，生姜解表散寒，葛根合桂枝共行解肌之功，通經(jīng)活絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛，濡養(yǎng)筋脈，大棗益氣養(yǎng)血。諸藥合用，共行活血化瘀、祛濕止痛、發(fā)表解肌的功效。此外，雞血藤、川芎舒筋活血、行氣止痛，黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣通痹，羌活、薏苡仁祛濕止痛除痹，牛膝、桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)益肝腎。

龍氏治脊療法是將中醫(yī)學(xué)的傷科正骨、筋傷學(xué)、針灸推拿學(xué)與生物力學(xué)、生理解剖學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)制而成的一套治療椎間盤突出、脊椎關(guān)節(jié)錯位、軟組織損傷、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓等解剖結(jié)構(gòu)位置異常的手法。其強(qiáng)調(diào)“三步定位”診斷方法，即神經(jīng)癥狀定位診斷、觸診定位診斷、影像學(xué)定位診斷，辨別出病變椎體位置及錯位方式，通過發(fā)揮其“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、安全有效”的特點，可達(dá)到“筋歸槽、骨合縫、氣血和”的治療目標(biāo)[17-18]。低頭搖正法是龍氏手法中治療頸椎關(guān)節(jié)錯位的常用手法之一，通過糾正頸椎關(guān)節(jié)錯位，緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，調(diào)整神經(jīng)根與其周圍組織的關(guān)系，使頸椎恢復(fù)生物力學(xué)平衡，最終達(dá)到解除神經(jīng)受壓而引起的一系列癥狀和體征，使患者的頸椎功能得以恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，龍氏治脊療法之低頭搖正法結(jié)合桂枝加葛根湯治療CSR的總有效率達(dá)96.7%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿結(jié)合桂枝加葛根湯組的80.0%，且其對VAS、TTYS評分和NDI指數(shù)的改善程度更優(yōu)。由此可見，對于CSR患者而言，此兩種治療方法均具有較好療效，而龍氏手法之低頭搖正法結(jié)合桂枝加葛根湯是一種更優(yōu)化的治療方案，這得益于其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜蕉ㄎ辉\斷法，通過對具體錯位方式的判斷并采取對應(yīng)的手法治療，從根本上解決神經(jīng)壓迫刺激狀態(tài)，從而達(dá)到理想的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。