四藤外洗方聯(lián)合沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究

位春巍， 陳嘉怡， 吳郁銳， 郭柱能， 鄭臣校

（1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

足底筋膜炎是一種無菌性炎癥反應，常因足底深筋膜、肌腱退行性病變或微撕裂而引起，多見于45～65歲之間的人群，單側(cè)多于雙側(cè)，是足踝科門診的常見病，病程遷延難愈，嚴重影響患者的工作和生活[1]。臨床癥狀主要以足跟部疼痛不適為主，患者常自訴晨起下地第一步或長時間靜止后站立時疼痛加劇，行走一段距離后疼痛緩解。此類疾病有諸多治療方法，如藥物治療、針灸、推拿、物理治療、手術等[2]。沖擊波是一種新型治療方式，可改善局部血液循環(huán)，降低炎癥反應，在臨床治療此類疾病時，應用廣泛[3]。四藤外洗方為中山市中醫(yī)院骨二科經(jīng)驗方，該方以舒筋活絡、祛風止痛為法，方藥以寬筋藤、絡石藤、廣東海風藤、雞血藤為主，用法以外用為主，臨床上常用于中醫(yī)“筋傷”“痹證”等的治療。本研究運用該方外洗聯(lián)合沖擊波治療足底筋膜炎患者，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組依據(jù)統(tǒng)計學樣本含量估計原則估算樣本量，選取2019年11月至2020年1月在中山市中醫(yī)院門診診治的78例足底筋膜炎患者作為研究對象，所有患者均為單側(cè)發(fā)病。使用Dell’s數(shù)字表法進行隨機分組，將78例患者隨機分為治療組和對照組，每組各39例。該研究經(jīng)中山市中醫(yī)院倫理委員會審批通過，并進行了臨床試驗方案注冊。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準①臨床確診為足底筋膜炎；②病程大于5個月，且病情反復發(fā)作；③年齡20～75歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準①合并周圍結(jié)構骨折、斷裂等其他病變的患者；②合并有心腦血管疾病、嚴重肝腎損害等基礎病的患者；③有沖擊波治療禁忌癥的患者；④依從性差，未按規(guī)定進行治療，或由于各種原因?qū)е率гL的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療2組患者均給予常規(guī)基礎治療，包括：①休息：囑患者治療后臥床休息，避免下地活動，第2天方可正?；顒?，但仍要避免劇烈運動。②康復鍛煉：第一，足底牽伸法?；颊呷∽?，將患足放置于健膝上，然后屈患膝，背伸足趾；或用毛巾勾住患足，用前腳掌踩住毛巾，拉毛巾使踝關節(jié)背伸。以上動作持續(xù)45 s，20 s后重復上述動作，每天30次。第二，頓足法?；颊呷∽?，用足跟頓地，由輕至重、由慢至快，直至足底感覺溫熱為止，每天5次。③口服抗炎藥：塞來昔布（商品名：西樂葆；生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z20140072；規(guī)格：0.2 g×6粒/盒）口服，每次0.2 g，每天1次。

1.3.2 對照組給予瑞士EMS氣壓彈道式體外沖擊波治療。操作方法：患者取仰臥位，患側(cè)踝關節(jié)稍背伸，觸診到足底筋膜附著點及壓痛點，以此為中心，均勻涂抹耦合劑，選取R15探頭，壓力選擇1.5～3.5 bar，頻率選擇12 Hz，將探頭固定在足底筋膜附著點及壓痛點，沖擊2 500次；隨后將探頭往返于足底筋膜走形區(qū)域，沖擊2 000次。兩次沖擊波治療之間間隔1周，共治療4周。

1.3.3 治療組在對照組的基礎上給予四藤外洗方治療。方藥組成：寬筋藤30 g、絡石藤30 g、廣東海風藤30 g、雞血藤30 g。藥材均由中山市中醫(yī)院中藥房提供。將上方置于清水中浸泡20 min后，放于藥煲中，加水2 000 mL，大火煮開后小火煮30 min，去除藥渣，將藥液倒入合適的容器中，待藥液溫度合適后，將患足放置其中，熏洗30 min。每晚1劑，共治療4周。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（VAS）評分評估患者的疼痛程度，即用一條標有1～10的標尺，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛情況給出相應的評分，分值越高，表示疼痛程度越高。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.4.2 日常生活活動能力評估采用日常生活活動能力量表（ADL）評分評估患者的日常生活能力，該量表包括10項檢查內(nèi)容，總分為0～100分。分值越高，表示日常生活能力越好。觀察2組患者治療前后ADL評分的變化情況。

1.4.3 足踝功能評估采用美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）評估患者的足踝功能情況。總分為0～100分。分值越高，表示足踝功能越好。觀察2組患者治療前后AOFAS評分的變化情況。

1.4.4 療效評價標準參照文獻[4]，于4周治療結(jié)束后，對2組患者的治療效果進行評價，療效評價標準分痊愈、有效和無效3級。痊愈：疼痛與活動受限等癥狀于治療后完全消失，足踝功能恢復正常；有效：疼痛與活動受限等癥狀于治療后明顯減輕，足踝功能明顯改善；無效：疼痛與活動受限等癥狀于治療后未出現(xiàn)明顯變化，足踝功能未得到改善。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.5 安全性評價觀察2組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標的變化情況。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組39例患者中，男19例，女20例；年齡24～75歲，平均年齡（41.2±1.5）歲；病程1～30個月，平均病程（3.5±0.3）個月；患側(cè)情況：左側(cè)20例，右側(cè)19例。對照組39例患者中，男20例，女19例；年齡25～74歲，平均年齡（40.4±3.2）歲；病程1～35個月，平均病程（4.2±0.4）個月；患側(cè)情況：左側(cè)19例，右側(cè)20例。2組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為94.9%（37/39），對照組為69.2%（27/39），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組足底筋膜炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with plantar fasciitis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS評分、ADL評分和ADL評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評分、ADL評分和AOFAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，ADL評分和AOFAS評分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組對VAS評分的降低作用及對ADL評分和AOFAS評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組足底筋膜炎患者治療前后VAS評分、ADL評分和AOFAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組足底筋膜炎患者治療前后VAS評分、ADL評分和AOFAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores，ADL scores and AOFAS-AHS scores between the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數(shù)（例）39 39 VAS評分治療前7.1±0.8 6.9±1.1 0.918＞0.05治療后73.44±9.87①②65.32±9.75①3.655＜0.05治療后4.2±1.3①②5.9±1.6①5.150＜0.05 ADL評分治療前69.0±7.1 68.0±8.8 0.552＞0.05治療后85.2±9.5①②78.2±8.6①3.411＜0.05 AOFAS評分治療前50.23±10.30 51.01±9.55 0.347＞0.05

2.4 安全性評價治療過程中，2組患者均無明顯不良反應發(fā)生，患者的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標也均無異常變化。

3 討論

足底筋膜炎患者的疼痛在跟骨的雙側(cè)較為突出，腳趾被動背屈時會加重疼痛[5]。初次就診時，癥狀可能已經(jīng)出現(xiàn)數(shù)周或數(shù)月[6]。在休息后第一次站立時，尤其是在清晨，疼痛會更嚴重。一旦患者開始行走，疼痛會減輕，但不會在一天中完全消失，而且會因長時間步行或鍛煉而加重，尤其是在堅硬的地面上[7]。在初診的時候，患者可能已經(jīng)試過更換鞋子或鞋跟墊。肥胖和踝關節(jié)背屈減少被認為是此類疾病的危險因素[9]。足底筋膜炎也被證明與足部的生物力學異常有關，如緊繃的跟腱、扁平足，脊椎病和痛風可能會增加足底筋膜炎的發(fā)病幾率[9]。大多數(shù)足底筋膜炎患者隨時間的推移對保守治療有反應，如藥物治療、針灸、推拿、物理治療等，而約1%的患者需要手術[10]。

足底筋膜炎屬于中醫(yī)學“踵痛”“筋痹”范疇，隋代著名醫(yī)家巢元方將之稱為“腳根頹”，曰：“腳根頹者腳跟忽痛，不得著地，世俗呼為腳根頹”；而清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”[11]。可見本病的發(fā)作多為久行久立，感受風寒濕邪，致氣滯血瘀、筋脈痹阻，不通則痛，或筋脈無以濡養(yǎng)，不榮則痛。治宜活血通痹，舒筋止痛，使氣血通、瘀血散[12]。因此，為治療此類疾病，本院自擬四藤外洗方，該方由寬筋藤、絡石藤、廣東海風藤、雞血藤等4味中藥組成，具有活血通痹、舒筋止痛之功效，臨床用于治療足底筋膜炎常可取得較好療效。

體外沖擊波療法是利用沖擊波的生物效應治療骨與軟組織疾病，是一種非侵入式的、具有創(chuàng)新性的、安全性較高的治療方案，既不同于傳統(tǒng)的保守治療，也不同于開放手術，在國外已經(jīng)應用多年[13]。在多數(shù)病例中沖擊波治療可以代替手術治療，不需要X線檢查及長期服藥，可避免出現(xiàn)手術相關的焦慮癥[14]。其臨床常用的適應證為：腱止點末端病、肩關節(jié)韌帶損傷、膝、踝關節(jié)炎、骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死，以及用于促進傷口愈合、頸腰背肌筋膜松解等[15]。沖擊波對增厚的足底筋膜會造成微破壞，導致炎癥反應、血管重建和生長因子的補充，從而形成軟組織修復反應[16]。對于保守治療失敗而不愿行開放性手術的患者，體外沖擊波療法或許可以作為一種終末期治療方法。與手術干預相比，體外沖擊波療法可以避免手術相關的并發(fā)癥[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為94.9%，對照組為69.2%，組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而且，治療組對VAS評分的降低作用及對ADL評分和AOFAS評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明與單獨應用沖擊波相比，四藤外洗方聯(lián)合沖擊波治療足底筋膜炎可顯著提高臨床療效，減輕疼痛，改善足踝功能，值得臨床進一步推廣應用。本研究不足之處在于樣本量較小、治療周期較短，使研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚。因此，在未來的研究中，應增加樣本量，延長治療周期，以更客觀地評價療效，并深入探究四藤外洗方的治療機制。