自擬三拗湯加味方聯(lián)合中藥熏洗治療小兒風(fēng)痰型久咳的臨床研究

程浣彤， 吳智華， 梁妙珍， 林曉潔

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

小兒咳嗽為兒科常見(jiàn)病，尤以冬春季節(jié)多發(fā)。小兒陰陽(yáng)稚弱，形氣未充，易于感受外邪；且免疫力較成人低下，更易于發(fā)病，若未予及時(shí)調(diào)護(hù)，易致疾病遷延不愈，從而影響患兒的身體健康和生活質(zhì)量。本研究運(yùn)用自擬三拗湯加味方聯(lián)合中藥熏洗治療風(fēng)痰型久咳患兒，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年10月至2020年9月在廣東省第二中醫(yī)院兒科門診就診的風(fēng)痰型久咳患兒，共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組40例，治療組50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》[1]。①咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)；②病程＞4周；③胸部X片檢查未見(jiàn)明顯異常者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]。①有明確的呼吸道感染史，或是感冒史；②咳嗽為主，或伴有咽干、咳痰；③經(jīng)胸部查體沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)證型為風(fēng)痰證，證型診斷參考《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。主癥：咳嗽，咳白痰；晨起及夜間、活動(dòng)后明顯。次癥：①鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏；②咽部異物感；③苔白膩。凡具備主癥加一項(xiàng)次癥即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為1～7歲；③治療期間均未服用其他藥物；④法定監(jiān)護(hù)人理解并愿意配合治療的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①呼吸道重癥患兒；②合并有與呼吸道相關(guān)或嚴(yán)重的心、肝、腎、血液等先天免疫系統(tǒng)性疾病的患兒；③對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏的患兒；④有皮膚損傷或潰瘍情況的患兒；⑤未按規(guī)定服藥或治療的患兒；⑥隨訪資料不全的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。包括：鹽酸氨溴索糖漿（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150667；規(guī)格：0.6 g/100 mL）口服：1～2歲患兒，每次2.5 mL，每天2次；2～6歲患兒，每次2.5 mL，每天3次；6歲以上患兒，每次5 mL，每天2～3次。在此基礎(chǔ)上，若細(xì)菌感染者予以口服頭孢克肟顆粒；病毒感染者予以口服磷酸奧司他韋顆粒；支原體或衣原體感染者予以口服阿奇霉素干混懸液。持續(xù)用藥7 d。

1.5.2 治療組給予自擬三拗湯加味方聯(lián)合中藥熏洗治療。①中藥內(nèi)服。自擬三拗湯加味方組成：蜜麻黃3 g、紫蘇梗10 g、苦杏仁5 g、桔梗5 g、桑白皮10 g、前胡5 g、浙貝母5 g、蒸陳皮5 g、布渣葉10 g、炒僵蠶5 g、紫菀10 g、甘草片5 g。隨癥加減：發(fā)熱者加青天葵、青蒿；鼻塞流涕者加蒼耳子；咽喉腫痛者加夏枯草、蒲公英；嘔吐者加生姜；便秘者加瓜蔞仁、葫蘆茶；便溏者加白術(shù)、茯苓；汗多者加浮小麥；蛋白過(guò)敏者去僵蠶。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服，持續(xù)用藥7 d。②中藥熏洗。中藥熏洗方組成：桑葉20 g、菊花20 g、艾葉20 g、夏枯草30 g、白花蛇舌草20 g、月季花20 g、人參葉20 g。所有中藥飲片由廣東省第二中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)，其中，制劑室將中藥熏洗方中的飲片碾粉裝入藥浴袋。用法：將藥物置于浴盆中，加入沸水浸泡，待水溫降至38～40℃，用藥液熏洗患兒20 min。結(jié)束后擦干，穿衣。每日1次，持續(xù)用藥7 d。3歲以下患兒可酌情減少藥量。

1.5.3 注意事項(xiàng)治療期間，所有患兒均不服用其他藥物，治療7 d后進(jìn)行隨訪，觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 咳嗽癥狀評(píng)分參考《咳嗽的診斷與治療指南》[5]中的咳嗽癥狀評(píng)分表（表1）對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)分?；純悍种翟礁撸硎酒淇人园Y狀越嚴(yán)重。觀察2組患兒治療前后咳嗽癥狀評(píng)分的變化情況。

表1 咳嗽癥狀評(píng)分表Table 1 Cough symptom scoring scale

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征基本消失，咳嗽癥狀評(píng)分0分；顯效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征明顯改善，咳嗽癥狀評(píng)分下降6～9分；有效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征改善，咳嗽癥狀評(píng)分下降2～5分；無(wú)效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征無(wú)改善甚至惡化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 安全性評(píng)價(jià)觀察2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)2組的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較對(duì)照組40例患兒中，男21例，女19例；年齡1.33～6.83歲，平均（4.36±1.30）歲；病程30～58 d，平均（36.51±8.87）d。治療組50例患兒中，男26例，女24例；年齡1.08～6.25歲，平均（3.86±1.26）歲；病程28～54 d，平均（36.67±7.64）d。2組患兒的性別、年齡、病程等各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療7 d后，治療組的總有效率為92.0%（46/50），對(duì)照組為82.5%（33/40）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組風(fēng)痰型久咳患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with chronic cough of wind-phlegm type [例（%）]

2.3 2組患兒治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的咳嗽癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的咳嗽癥狀評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)咳嗽癥狀評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組風(fēng)痰型久咳患兒治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較Table 3 Table 3 Comparison of cough symptom scores between the two groups of children with chronic cough of wind-phlegm type before and after treatment（±s，分）

表3 2組風(fēng)痰型久咳患兒治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較Table 3 Table 3 Comparison of cough symptom scores between the two groups of children with chronic cough of wind-phlegm type before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)（例）40 50治療前4.21±1.65 4.28±1.06 0.33 0.74治療后1.76±1.33①1.21±0.81①②-3.43 0.001 t值10.32 22.98 P值0.000 0.000

2.4 不良反應(yīng)情況治療過(guò)程中，2組患兒均無(wú)不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

咳嗽是氣道黏膜清除分泌物、黏液、外界物質(zhì)的氣道保護(hù)性反射。若咳嗽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則容易降低肺組織的彈性及增加肺循環(huán)阻力[6]。若不予以及時(shí)的控制，患兒易發(fā)展為哮喘、慢性支氣管炎等疾病，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾不足，肝旺有余。風(fēng)為六淫之首，風(fēng)邪上受，首先犯肺。肺為嬌臟，清虛嬌嫩，衛(wèi)外不固，易受邪侵。風(fēng)邪襲肺，肺肅降無(wú)權(quán)，氣道不利，氣逆而上；水液代謝失調(diào)，津失疏布，易凝而成痰。小兒脾常不足，易為生冷、乳食所傷，運(yùn)化失常，脾失升清，水谷精微無(wú)以布散，內(nèi)生水濕，聚而成痰。小兒肝旺有余，風(fēng)生于肝，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)動(dòng)上擾；內(nèi)外風(fēng)相合，加之痰濕內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)痰膠結(jié)，上擾于肺，宣肅失司，則久咳不止。

自擬三拗湯加味方中，麻黃宣肺平喘、發(fā)汗解表，為君藥，而蜜炙麻黃更為溫潤(rùn)，尤適于小兒。紫蘇梗寬胸利膈順氣，氣順則痰消。杏仁降氣止咳平喘，與蜜麻黃一宣一降，宣發(fā)肅降得當(dāng)，久咳得止。桔梗載藥上行，循咽喉而祛痰利咽止咳。以上3味共為臣藥。久咳痰郁生熱，熱灼津傷而生痰，桑白皮、前胡、浙貝母共用以清熱化痰。脾為生痰之源，陳皮、布渣葉共用以培土生金。久咳痰氣郁結(jié)，僵蠶歸肝肺二經(jīng)，化痰散結(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)，能平內(nèi)外風(fēng)邪。紫菀潤(rùn)肺下氣，化痰止咳。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)化痰、止咳平喘之功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃的有效成分麻黃堿能激動(dòng)α、β受體，從而收縮血管，緩解支氣管黏膜腫脹以及支氣管痙攣；能通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K-Akt、MAPK、Ras、Rap1、TNF、HIF-1等信號(hào)通路而發(fā)揮止咳平喘作用[7]。桑白皮能清除細(xì)胞毒性過(guò)氧化物，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗菌抗病毒作用[8]。苦杏仁的活性成分杏仁苷在β-葡萄糖苷酶的作用下能抑制呼吸中樞而達(dá)到鎮(zhèn)咳平喘的作用[9]。桔梗能反射性增加氣管分泌，從而稀釋痰液；其有效成分桔梗皂苷不僅能促進(jìn)肺組織中自由基和炎性細(xì)胞因子的生成而達(dá)到抗炎作用，還能在體外抑制肺炎支原體的生長(zhǎng)繁殖[10]。僵蠶可減少炎癥細(xì)胞因子的浸潤(rùn)而緩解咳嗽，其蛋白質(zhì)可刺激腎上腺皮質(zhì)，具有較強(qiáng)的抑菌活性[11]。前胡、浙貝母、陳皮的有效成分均能松弛支氣管平滑肌，抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放[12-14]。紫蘇梗、紫菀、布渣葉、甘草中的提取物均有較強(qiáng)抑菌作用，其中，紫菀對(duì)革蘭氏陰性菌有效；布渣葉對(duì)金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抑制作用；甘草能抑制革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌，其作用與鏈霉素相當(dāng)，同時(shí)還能抑制組胺的釋放[15-18]。

小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，腠理疏松，易感外邪之氣而反復(fù)發(fā)病，而中藥熏洗則是一種透皮治療方法，依照“其有邪者，漬形以為汗”的原則，借助溫?zé)岬乃幮裕饔糜谄つw、孔竅、腧穴，從而調(diào)節(jié)患兒的氣血陰陽(yáng)，促進(jìn)血液與淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，驅(qū)邪外出[19]。中藥熏洗操作簡(jiǎn)單，適用性廣，可減少藥物的首過(guò)效應(yīng)，提高藥物利用率，提高患兒依從性，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒。藥選桑葉、菊花、艾葉宣通肺氣、固護(hù)衛(wèi)表；夏枯草、白花舌蛇草、月季花疏泄肝氣、散結(jié)化瘀；人參葉補(bǔ)益脾氣。方中藥物均有揮發(fā)性成分，使藥物更易透過(guò)皮膚屏障而發(fā)揮藥效。中藥熏洗方藥少力專，以其外洗之力，削其內(nèi)傳之勢(shì)，引邪出表。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)咳嗽癥狀評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，在治療過(guò)程中，2組患兒均無(wú)不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。表明自擬三拗湯加味方聯(lián)合中藥熏洗治療小兒風(fēng)痰型久咳療效確切，安全性高，其療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。雖然上述研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義，但也不應(yīng)忽略其局限性，包括本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少，以及沒(méi)有對(duì)咳嗽嚴(yán)重的患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪等，需要今后開(kāi)展大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。