血栓彈力圖聯(lián)合D-二聚體檢測對PICC血栓風(fēng)險早期預(yù)警的意義

李祖媚 李民 蔡美霞 孫潔群 梁素芳 陳嘉榮 陳桃

江門市中心醫(yī)院 529030

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是從外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種深靜脈置管方法〔1〕。目前，PICC已經(jīng)廣泛用于靜脈營養(yǎng)治療、化療藥物干預(yù)、急危重癥患者搶救的首選靜脈通道。既往研究表明：PICC的使用能避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加大靜脈血流速度，能迅速稀釋化療藥物，避免藥物對血管的持續(xù)刺激〔2〕。但是，PICC臨床使用時亦存在一定局限性，患者治療后深靜脈血栓發(fā)生率較高，且嚴(yán)重者將會發(fā)展為肺栓塞，增加臨床死亡率〔3〕。數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明〔4〕：與PICC有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%～4%，影響患者治療效果及依從性。D-二聚體(D-D)是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其表達(dá)水平升高說明存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，能對血栓性疾病進(jìn)行診斷、療效評估及預(yù)后判斷。血栓彈力圖是反映血液凝固動態(tài)變化的指標(biāo)，主要指標(biāo)包括：凝血反應(yīng)時間(R)、血細(xì)胞凝塊形成時間(K)、最大振幅(MA)、血細(xì)胞凝塊形成速率(ε)及凝血綜合指數(shù)(CI)等，能實現(xiàn)血栓性疾病、血小板異常性疾病及纖溶亢進(jìn)性疾病的診斷、預(yù)測〔5〕。因此，本研究以PICC置管患者為對象，探討血栓彈力圖聯(lián)合D-D檢測在PICC血栓風(fēng)險早期預(yù)警的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2021年2月江門市中心醫(yī)院經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤,擬行靜脈化療的PICC置管患者180例，所有患者均于置管后1 w、2 w時間點(diǎn)完成血管彩超血栓篩查，根據(jù)篩查結(jié)果分為血栓組、無血栓組。血栓組51例，男30例，女21例，年齡(43～84)歲，平均(63.25±5.49)歲；置管時間1～12 d，平均(7.49±1.21)d。無血栓組129例，男66例，女63例，年齡(41～87)歲，平均(64.31±5.52)歲；置管時間1～14 d，平均(7.54±1.27)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

(1)血管彩超血栓檢查。所有患者均與置管后1 w、2 w完成血管彩超血栓篩查。采用CHISON超聲進(jìn)行檢查，探頭頻率為5～12 MHz，對置管側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭靜脈、肱靜脈、貴要靜脈完成血管超聲檢查。判斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：靜脈管徑增粗，可壓縮性消失；側(cè)支循環(huán)形成，或血管腔內(nèi)為低回聲或無回聲，完全或部分填充管腔；而對于多普勒信號異常擠壓遠(yuǎn)端肢體時，栓塞近心端血流加速減弱或消失，血流期相對消失，Valsalva運(yùn)動反應(yīng)減弱或消失。根據(jù)篩查結(jié)果分為血栓組、無血栓組。(2)TEG及D-D測定。①檢測方法：兩組均在PICC置管前T0(0～1 d)、置管后T1(4～7 d)兩個時間點(diǎn)檢測TEG和D-D水平，以靜脈抽取全血標(biāo)本5 ml，采用美國Haemoscope 5000 series血栓彈力圖儀完成兩組不同時間點(diǎn)血栓彈力圖測定；采用希森美康CS5100儀器完成患者D-D水平測定，取兩個時間點(diǎn)平均值作為最終結(jié)果〔7〕。②判斷方法：對于D-D>0.55 mg/L，TEG中凝血因子(R值)<5 min或最大塊強(qiáng)度(MA值)>70 mm為高凝狀態(tài)；R值在5～10 min且MA值在50～70 mm正常；對于R>10 min或MA<50 mm為低凝狀態(tài)，見圖1〔8〕。③預(yù)警效能：繪制ROC曲線，分析血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中的預(yù)警效能(診斷敏感性、特異性)。

圖1 血栓彈力圖各指標(biāo)示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓彈力圖、D-D水平比較

血栓組血栓彈力圖中R水平低于無血栓組(P<0.05)；血栓組血栓彈力圖中K、CI、MA、ε及D-D水平均高于無血栓組(P<0.05)，見表1。

2.2 血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中的預(yù)警效能

血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中預(yù)警敏感性、特異性均高于單一血栓彈力圖和D-D(P<0.05)，見表2和圖2。

表2 血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中的預(yù)警效能

圖2 血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中的預(yù)警ROC曲線

3 討論

PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，是利用導(dǎo)管從外周的淺靜脈進(jìn)行穿刺，主要包括貴要靜脈、肱靜脈、 肘正中靜脈及頭靜脈等，通過穿刺點(diǎn)將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈之中。該項技術(shù)的應(yīng)用，對長期靜脈輸液、 輸血、化療及腸外營養(yǎng)的病人，尤其是外周血管條件差的患者，提供了優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)〔9〕。 既往研究表明〔10〕：對于PICC置管患者如發(fā)生上肢疼痛、腫脹者，多通過臨床癥狀判斷患者是否發(fā)生深靜脈血栓，但是診斷敏感性、特異性較低。近年來，血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險預(yù)警中得到應(yīng)用，且效果理想〔11〕。本研究中，血栓組血栓彈力圖中R水平低于無血栓組；血栓組血栓彈力圖中K、CI、MA、ε及D-D水平均高于無血栓組，說明血栓彈力圖聯(lián)合D-D用于PICC血栓患者中表達(dá)異常，能預(yù)測血栓的發(fā)生、發(fā)展。D-D屬于是一種特異性的纖溶過程指示物，其標(biāo)準(zhǔn)為0～500 μg/L，能作為血栓的輔助診斷指標(biāo)；對于D-D水平升高者，應(yīng)首先考慮血栓的形成。因此，D-D在血栓啟動階段迅速升高，在靜脈血栓診斷中能獲得較高的診斷效果〔12〕。但是，D-D在血栓預(yù)測中特異性較差，常需要結(jié)合影像學(xué)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)血栓，降低肺栓塞發(fā)生率。而血栓彈力圖則是通過血凝塊形成的速率、強(qiáng)度及穩(wěn)定性，動態(tài)監(jiān)測血栓的形成，能較為準(zhǔn)確地反映體內(nèi)血塊形成、纖溶發(fā)生及發(fā)展過程〔13〕。既往研究表明〔14〕：血栓彈力圖預(yù)測結(jié)果接近于體內(nèi)凝血啟動、發(fā)生及發(fā)展過程，能較為準(zhǔn)確地反映凝血功能，是目前公認(rèn)的、有效的預(yù)測指標(biāo)。臨床上，將血栓彈力圖聯(lián)合D-D檢測用于PICC血栓風(fēng)險中能發(fā)揮兩種預(yù)警指標(biāo)優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，能獲得較高的預(yù)警效能〔15〕。本研究中，ROC曲線結(jié)果表明：血栓彈力圖聯(lián)合D-D在PICC血栓風(fēng)險早期中預(yù)警敏感性、特異性均高于單一血栓彈力圖和D-D。因此，臨床上PICC患者應(yīng)加強(qiáng)D-D水平測定，評估患者凝血功能，必要時可配合血栓彈力圖預(yù)警，采取干預(yù)措施，降低血栓發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，血栓彈力圖聯(lián)合D-D檢測用于PICC血栓風(fēng)險中效果理想，能實現(xiàn)早期預(yù)警，獲得較高的預(yù)測敏感性、特異性，盡早預(yù)測期PICC置管血栓栓塞的風(fēng)險，及時予以抗凝治療，如安全有效的新型抗凝藥利伐沙班等，減少血栓形成和血栓栓塞，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突