基于傾向評(píng)分匹配的補(bǔ)氣潤(rùn)腸法治療中風(fēng)后氣虛型慢性便秘的隊(duì)列研究

顏靖文，陸瑞峰，徐春巍，周芬敏，陳珺明

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201318)

近年來(lái)我國(guó)慢性便秘發(fā)病率日益增高，現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人慢性便秘的發(fā)病率為4%～6%[1]。在中風(fēng)患者中，便秘的發(fā)病率更是比普通人升高數(shù)倍，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，中風(fēng)后便秘發(fā)病率為40%～60%[2]，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還會(huì)再次誘發(fā)心腦血管事件[3]。中風(fēng)后便秘多屬慢性便秘，病程較長(zhǎng)，久病必虛，本課題組長(zhǎng)期運(yùn)用補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方法干預(yù)中風(fēng)后氣虛型便秘患者，從本論治補(bǔ)氣助運(yùn)，兼以通腑祛粕，臨床反饋良好。既往開(kāi)展了關(guān)于補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方法的臨床橫斷面研究，但缺乏所針對(duì)的縱向評(píng)價(jià)。為了全面深入評(píng)價(jià)補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合傾向評(píng)分匹配法，均衡混雜因素，減少變量偏倚[4]，選取患者資料進(jìn)行雙向隊(duì)列研究，探討補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方法在真實(shí)世界的評(píng)價(jià)[5]，本課題組以中風(fēng)后氣虛型慢性便秘為研究點(diǎn)，觀察生活質(zhì)量、中醫(yī)證候癥狀、免疫功能等相關(guān)指標(biāo)，探討免疫與證(氣虛)、病(便秘)之間循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2020年6月本院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院且隨訪2個(gè)月以上符合中風(fēng)后氣虛型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的308例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)，(1)符合慢性便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ及中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)[6]，即出現(xiàn)下列2個(gè)及以上癥狀：①4次大便中至少1次排便費(fèi)力；②4次大便中至少1次便質(zhì)為干硬糞；③4次大便中至少1次排便不盡；④4次大便中至少1次排便有梗阻堵塞感；⑤4次大便中至少1次排便用到手法輔助；⑥1周大便次數(shù)小于3次。在確診以前上述癥狀出現(xiàn)6個(gè)月及以上，且最近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考腦出血、腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由頭顱CT或磁共振成像(MRI)明確診斷。(3)符合中醫(yī)辨證肺脾氣虛證，參照《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)公布的慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2010，北京)[8]，即主癥：①大便并不干硬，有便意但伴有排便困難；②用力排便時(shí)短氣汗出。次癥：①排便以后出現(xiàn)乏力；②神疲乏力懶言少語(yǔ)；③舌淡、苔白；④脈弱。主癥必要，次癥2項(xiàng)及以上則符合診斷。(4)年齡18～80歲。(5)患者知情同意且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腸道器質(zhì)性疾病者；(2)具有心、肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾?。?3)具有精神疾?。?4)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恳阎幬镞^(guò)敏或?qū)Χz布過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1研究方式

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組予乳果糖口服液，每次30 mL，每天1次，口服或加水稀釋口服。治療組予補(bǔ)氣潤(rùn)腸治療(黃芪湯加耳穴貼壓)，處方：黃芪15 g、生白術(shù)15 g、枳實(shí)15 g、火麻仁15 g、萊菔子15 g(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院中藥房提供水煎劑)，400 mL，每次1包，早晚各1次，溫服；耳穴選穴：主穴為大腸、直腸、皮質(zhì)下；配穴：肺、脾。將耳穴磁珠貼壓在相應(yīng)耳穴上，按壓1 min，局部感覺(jué)酸脹熱痛為宜，每天按壓3次，每次按壓1 min，3 d換另一側(cè)耳廓。兩組療程2個(gè)月，療程結(jié)束后隨訪，監(jiān)測(cè)觀察指標(biāo)。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表中文版(PAC-QOL)[9]，包括28個(gè)條目，涉及生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度4個(gè)維度，根據(jù)程度按0、1、2、3、4計(jì)分。各維度分別計(jì)分，得分越高生活質(zhì)量越低。(2)中醫(yī)證候得分，評(píng)估治療后中醫(yī)證候的改善情況，參照肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：排便困難、短氣汗出、便后乏力、神疲少言、舌淡苔白、脈弱。各癥狀根據(jù)程度分為無(wú)、輕、中、重。主癥按0、2、4、6計(jì)分，次癥按0、1、2、3計(jì)分。舌脈分為正常和非正常兩級(jí)，在主癥按0、2計(jì)分，在次癥按0、1計(jì)分，本研究中舌脈在次癥，故按0、1計(jì)分。計(jì)算總計(jì)分。(3)免疫測(cè)評(píng)，即免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。兩組分別在治療前后空腹抽取5 mL靜脈血，送檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前協(xié)變量水平比較

兩組匹配前年齡、病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組匹配后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后免疫球蛋白水平比較

與對(duì)照組比較，治療組匹配前、后IgG水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后生存質(zhì)量得分比較

與對(duì)照組比較，治療組匹配前、后生存質(zhì)量4個(gè)維度得分及總分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療后中醫(yī)證候得分比較

與對(duì)照組比較，治療組匹配前、后短氣汗出、便后乏力、神疲少言3個(gè)維度得分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

傾向評(píng)分匹配前IgM與中醫(yī)證候得分呈負(fù)相關(guān)，|r|>0.3～<0.5，為低度相關(guān)(P<0.05)；傾向評(píng)分匹配后IgG、IgM與中醫(yī)證候得分呈負(fù)相關(guān)，|r|>0.3～<0.5，為低度相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5、6。

表1 兩組治療前協(xié)變量水平比較

表2 兩組治療后免疫球蛋白水平比較

表3 兩組治療后生存質(zhì)量得分比較

表4 兩組治療后中醫(yī)證候得分比較

表5 傾向評(píng)分匹配前免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

表6 傾向評(píng)分匹配后免疫球蛋白與中醫(yī)證候得分的相關(guān)性分析

3 討 論

中風(fēng)后患者正氣虧虛、氣運(yùn)乏力，以致大腸傳導(dǎo)失司，臨床尤以肺脾氣虛多見(jiàn)，脾主運(yùn)化，胃主收納，脾升清而胃降濁，一升一降之間，將水谷精微輸送全身，將糟粕下傳腸道,朱丹溪《局方發(fā)揮》曰“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”[10]。肺主一身之氣，并與大腸相表里，肺氣宣發(fā)肅降，又在一升一降之間，幫助大腸傳化糟粕，唐容川《血證論》曰“肺氣不降則便結(jié)”[11]。通降失常，可導(dǎo)致氣虛型慢性便秘發(fā)生。

針對(duì)氣虛型慢性便秘，施以補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方法，標(biāo)本兼治，內(nèi)服中藥湯劑——黃芪湯，化裁于《太平惠民和劑局方》，書(shū)中記載，其對(duì)于年老之人的虛秘有奇效[12]，方中黃芪為補(bǔ)氣健脾益肺之要藥，白術(shù)健脾益氣的同時(shí)，生用具有潤(rùn)腸通便之效[13]，與枳實(shí)配伍，最早見(jiàn)于《金匱要略》中枳術(shù)湯，行氣消痞而不傷陰，兩者相合，健脾益氣生津通便[14]，火麻仁體潤(rùn)多脂，可濡養(yǎng)腸道而通便，萊菔子降氣通便而不傷陰[15]，全方消補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)氣通便之功。外用耳穴貼壓，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，以潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方式影響臟腑生理病理的變化[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，刺激耳穴可以影響末梢神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而達(dá)到治療的效果[17]。針對(duì)氣虛型便秘患者選取主穴——大腸穴、直腸穴，具有加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)的功效，皮質(zhì)下穴，能刺激自主神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)排便反射[18]。配穴——脾穴補(bǔ)氣健脾，胃穴和胃降逆。主穴配穴標(biāo)本兼治，補(bǔ)氣通便。

中醫(yī)對(duì)于免疫的認(rèn)知由來(lái)已久，治未病理論就是免疫觀念的體現(xiàn)?！端貑?wèn)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣正是人體防御外邪的基礎(chǔ)。氣虛型慢性便秘，肺脾氣虛多見(jiàn)，其有一部分功能與免疫相重合，現(xiàn)代有學(xué)者就從《脾胃論》著手，探討了脾胃與非特異性免疫之間的相關(guān)性[19]，也有學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究角度，闡述了肺氣證的免疫學(xué)研究進(jìn)展[20]，無(wú)論從理論基礎(chǔ)還是科學(xué)研究，都是可以找到肺脾與免疫的關(guān)聯(lián)性。就便秘而言，其與免疫的關(guān)系可能是通過(guò)腸道菌群相聯(lián)系的，因便秘患者往往存在腸道菌群的減少，而正常的腸道菌群對(duì)維持腸內(nèi)上皮細(xì)胞和微生物間的動(dòng)態(tài)平衡、調(diào)控黏膜免疫反應(yīng)，具有重要作用[21]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組在癥狀短氣汗出、便后乏力、神疲少言上改善明顯，在癥狀排便困難、舌淡苔白、脈弱上差別不大，提示補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法對(duì)于慢性便秘患者的伴隨癥狀有改善作用，但在部分伴隨癥狀及舌脈象上無(wú)明顯改善，這可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，短期內(nèi)肺脾氣虛慢性便秘患者的舌脈象改變不大，這需要后期進(jìn)一步隨訪及觀察。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組比較，生存質(zhì)量4個(gè)維度得分降低明顯，提示補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法對(duì)于慢性便秘的生活質(zhì)量改善優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究結(jié)果顯示治療組治療后IgG水平有所升高，對(duì)照組IgG有所降低。IgG在脾臟和淋巴結(jié)中合成，占有免疫球蛋白總量的75%，血清中半衰期長(zhǎng)，通過(guò)IgG的變化能較大程度上反映補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法對(duì)于慢性便秘患者免疫干預(yù)上的正向作用。此外，本研究將氣虛型慢性便秘患者的中醫(yī)證候得分與免疫球蛋白進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示IgG、IgM與中醫(yī)證候得分呈低度負(fù)相關(guān)，說(shuō)明氣虛型患者中醫(yī)證候改善，則免疫功能相應(yīng)提高，反之，免疫功能受損，則中醫(yī)證候越明顯。

從研究結(jié)果可見(jiàn)，補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方案，能有效改善便秘患者的排便困難癥狀，對(duì)于患者特有的氣虛表現(xiàn)也能較大程度地改善，從而擴(kuò)充了治療維度。在生活質(zhì)量提升方面，該方案可從生理、心理、擔(dān)憂多方面改善，進(jìn)一步提高了患者的治療滿意度。在免疫調(diào)節(jié)上，補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合治療方案有其正向調(diào)節(jié)作用，這對(duì)后期進(jìn)一步研究補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合方案的長(zhǎng)遠(yuǎn)作用，降低便秘的復(fù)發(fā)率有一定的指導(dǎo)意義。補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法充分體現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)慢性便秘的優(yōu)勢(shì)，從多方面提高患者生活質(zhì)量。對(duì)氣虛型慢性便秘患者的免疫調(diào)節(jié)也有一定作用，且可證病證(氣虛型便秘)與免疫調(diào)節(jié)之間存在聯(lián)系。

綜上所述，中醫(yī)藥治療慢性便秘多采用辨證論治，實(shí)施診療個(gè)體化，臨床效果良好。但針對(duì)其療效及相關(guān)研究，多以橫斷面研究、隨機(jī)對(duì)照研究為主，缺乏真實(shí)世界的評(píng)價(jià)，本課題組運(yùn)用傾向評(píng)分匹配及隊(duì)列研究，在真實(shí)世界評(píng)價(jià)補(bǔ)氣潤(rùn)腸綜合療法，具有一定的參考價(jià)值，后期還需做好患者隨訪，并納入更多相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以期進(jìn)一步改善治療方案，指導(dǎo)臨床運(yùn)用。