穴位貼敷治療小兒支原體肺炎療效觀察及對血清炎癥因子及免疫功能的影響

譚春鳳,霍紅梅,劉建浩,黃文靈,黃建福

（三亞市中醫(yī)院,三亞 572000）

支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae,MP）又稱原發(fā)性非典型肺炎,是由于感染肺炎支原體引起的小兒支氣管和肺泡急性炎癥,通常表現(xiàn)為輕微的肺部癥狀和一些影響皮膚、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肺外表現(xiàn),約占兒童最常見的社區(qū)獲得性肺炎病原體的38%[1-2]。本病是5歲以上兒童及青少年慢性呼吸道感染的常見病因,然據(jù)報道,近10年來,5歲以下兒童和嬰兒MP感染和患病的發(fā)生率不斷上升,若不及時治療,容易引起呼吸困難及多種嚴重的并發(fā)癥,甚至危及患者的生命安全[3]。目前,大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為 MP的經(jīng)驗性一線治療藥物,具有促進支原體轉(zhuǎn)陰及控制感染的療效,但臨床發(fā)現(xiàn)使用該類藥物易產(chǎn)生胃腸道反應、皮膚過敏、心臟毒性、肝腎功能損害等不良反應,且它們的廣泛使用導致了臨床大環(huán)內(nèi)酯類耐藥迅速在世界范圍內(nèi)出現(xiàn)[4]。小兒MP屬中醫(yī)學“咳嗽”“肺炎喘嗽”等范疇,近年來,中醫(yī)學在中醫(yī)的辨證論治體系下,聯(lián)合西藥在治療支原體肺炎中取得了較好的療效[5]。穴位貼敷是將藥物貼敷在人體某些特定穴位以防治疾病的一種外治療法,具有腧穴、經(jīng)絡(luò)、藥物等諸多作用[6]。本研究在西藥治療的基礎(chǔ)上,采用穴位貼敷干預小兒 MP,并從臨床療效、癥狀體征評分及消失時間、血清炎癥因子及免疫功能方面評估,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月三亞市中醫(yī)院兒科住院部收治的MP患者124例作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組62例。觀察組中男33例,女29例;年齡3～14歲,平均（9±1）歲;體質(zhì)量15～62 kg,平均（35.17±4.25） kg;病程2～9 d,平均（4.07±1.12） d。對照組中男32例,女30例;年齡 4～15歲,平均（9±1）歲;體質(zhì)量 14～65 kg,平均（35.92±4.53） kg;病程 2～8 d,平均（3.94±1.08） d。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病程方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》,且經(jīng)三亞市中醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號QY201901025）。

1.2 納入標準

①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[7]中的MP診斷標準;②符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中關(guān)于中醫(yī)肺炎喘嗽風熱閉肺證型的診斷標準;③年齡3～15歲;④既往無穴位貼敷藥物、輔料成分及醫(yī)用膠布過敏史;⑤穴位貼敷處皮膚干凈整潔無皮膚病及破損;⑥患者家屬對試驗目的表示知情,并簽署了知情同意書。

1.3 排除標準

①非支原體感染引起的肺炎者;②合并有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者;③近期或正在使用治療本病的其他藥物者;④患有精神疾病或心理障礙等不能配合試驗者;⑤對本試驗涉及藥物過敏者;⑥臨床資料收集不全者;⑦試驗期間參加其他臨床試驗或主動要求退出本試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者均給予退熱、平喘、止咳、化痰等常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上予注射用阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司,國藥準字 H20120326,0.5 g/支）10 mg/（kg·bw）加入適量0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。每日1次。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用穴位貼敷。穴位貼敷藥物為麻黃、杏仁、石膏、白芥子、百部、冰片、牛黃、炙甘草。取膻中、天突、大椎及雙側(cè)肺俞。協(xié)助患者取合適體位,充分暴露貼敷部位及穴位,術(shù)者洗手后用75%乙醇棉球消毒穴位處皮膚,將由上述穴位貼敷藥物制成的油膏均勻涂抹于穴位貼敷貼（天津海奧斯科技有限公司,YZB/津0512-2009）中間,貼于上述穴位上,并視個人皮膚耐受情況,每日貼3～4 h,隔日1次。

兩組均連續(xù)治療7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分

包括主癥（發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻扇）及次癥（惡風、口渴、面色紅赤、便干尿黃）兩個方面,主癥每項癥狀按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分,次癥每項按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。

3.1.2 血清炎癥因子

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、C反應蛋白（CRP）、白介素（IL）-6、IL-8、IL-10水平。治療前后取受檢者晨起空腹肘靜脈血5 mL,血液樣本置于真空肝素抗凝試管中,離心后制取血清樣本送檢。所有試劑盒來源于上海彩佑實業(yè)有限公司,操作嚴格按照試劑盒說明進行。

3.1.3 免疫細胞水平

取所有患者治療前后晨起空腹右肘靜脈血液5 mL,血液樣本置于無菌抗凝試管中,離心后制取血清樣本送檢。采用流式細胞術(shù)分析CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+水平,儀器為CytoFLEX流式細胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）,所用試劑盒為儀器配套試劑盒。操作嚴格按照試劑盒說明進行。

3.1.4 免疫球蛋白水平

取所有受檢者治療前后晨起空腹右肘靜脈血液5 mL,置于無菌抗凝試管中,離心后制取血清樣本送檢。采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM水平,儀器為 POCT免疫熒光儀（上海互幗科學儀器有限公司,HG-98）,所用試劑盒為儀器配套試劑盒。操作嚴格按照試劑盒說明進行。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]相關(guān)標準制定。

痊愈:咳嗽、咳痰消失,CT示肺部炎性病變吸收,查體肺部干、濕啰音消失。

顯效:偶有咳嗽、咳痰,CT線示肺部炎性病變基本吸收,查體肺部干、濕啰音消失。

有效:陣發(fā)性咳嗽,CT示肺部炎性病變部分吸收,查體肺部干、濕啰音減少。

無效:癥狀無改善甚或加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分數(shù)表示,比較采用卡方檢驗或Fisher精準檢驗。檢驗水準α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組痊愈率及總有效率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組中醫(yī)癥狀消失時間比較

與對照組比較,觀察組中醫(yī)癥狀（發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、惡風、口渴、面色紅赤、便干尿黃）消失時間短,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組癥狀消失時間比較 （±s,d）

表2 兩組癥狀消失時間比較 （±s,d）

注:與對照組比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 發(fā)熱 咳嗽 痰壅 氣急觀察組 62 4.3±1.21） 3.2±0.81） 3.4±0.71） 3.1±0.61）對照組 62 5.6±1.4 4.7±1.4 4.5±1.3 4.2±1.3組別 例數(shù) 惡風 口渴 面色紅赤 便干尿黃觀察組 62 2.7±0.41） 4.6±1.21） 3.4±1.21） 4.8±1.51）對照組 62 3.9±1.1 5.8±1.4 4.2±1.4 5.9±1.8

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組中醫(yī)證候積分較治療前明顯改善,且觀察組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 發(fā)熱 咳嗽 痰壅 氣急觀察組 62 治療前 4.08±1.22 4.25±1.33 3.98±1.07 3.85±1.03治療后 1.31±0.451）2） 1.42±0.361）2） 1.27±0.381）2） 1.25±0.341）2）對照組 62 治療前 4.12±1.05 4.23±1.28 3.92±1.06 3.84±1.02治療后 2.57±0.381） 2.61±0.341） 2.36±0.411） 2.29±0.321）組別 例數(shù) 時間 惡風 口渴 面色紅赤 便干尿黃觀察組 62 治療前 3.62±1.12 3.43±1.04 3.51±1.09 3.48±1.07治療后 1.19±0.321）2） 1.16±0.351）2） 1.18±0.361）2） 1.05±0.311）2）對照組 62 治療前 3.68±1.13 3.39±1.02 3.49±1.05 3.45±1.06治療后 2.12±0.391） 2.08±0.391） 2.13±0.321） 2.09±0.451）

3.4.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前,兩組血清炎癥因子指標（TNF-α、CRP、IL-6、IL-8、IL-10）比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清炎癥因子水平較治療前明顯降低,且觀察組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） CRP（mg/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 40.35±5.44 15.23±3.261） 22.23±4.89 6.36±1.321） 46.17±1.62 18.36±5.211）對照組 62 40.64±5.53 18.08±3.531） 22.41±4.92 8.13±1.451） 46.12±1.73 23.18±5.351）t - 0.294 4.670 0.204 7.107 0.166 5.082 P - 0.769 0.000 0.839 0.000 0.868 0.000組別 例數(shù) IL-8（ng/L） IL-10（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 17.73±2.35 7.92±2.331） 34.28±3.25 19.56±2.471）對照組 62 17.63±2.16 9.76±2.831） 34.52±3.18 22.08±2.161）t - 0.246 3.952 0.415 6.047 P - 0.806 0.000 0.679 0.000

3.4.5 兩組治療前后免疫細胞水平比較

治療前,兩組血清免疫細胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯升高,CD8+水平均下降,且觀察組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后免疫細胞水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后免疫細胞水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 50.67±4.03 64.08±3.171） 25.81±3.31 33.12±2.131） 26.58±5.41 23.13±5.071） 0.92±0.47 1.51±0.341）對照組 62 50.32±4.16 62.74±3.081） 26.03±3.24 31.86±2.421） 26.13±5.38 25.82±5.331） 0.91±0.34 1.28±0.521）t - 0.475 2.387 0.374 3.077 0.464 2.879 0.135 2.914 P - 0.636 0.019 0.709 0.003 0.643 0.005 0.893 0.004

3.4.6 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

治療前,兩組血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。治療后,兩組血清IgA、IgG水平均明顯升高,IgM水平均降低,且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 （±s,g/L）

表6 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較 （±s,g/L）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 62 0.57±0.13 0.83±0.161） 5.31±1.28 8.32±2.311） 1.78±0.47 1.02±0.471）對照組 62 0.58±0.12 0.71±0.181） 5.29±1.36 7.21±2.121） 1.73±0.35 1.19±0.311）t - 0.445 3.923 0.084 2.787 0.671 2.377 P - 0.657 0.000 0.933 0.006 0.503 0.019

4 討論

支原體肺炎（MP）是一種因肺炎支原體感染引起的下呼吸道感染,具有傳染性,可通過飛沫及直接接觸在嬰幼兒、兒童等免疫力低下人群中傳播。本病不僅可引發(fā)整個呼吸道炎癥,亦可累及皮膚、耳部、頸部淋巴結(jié),出現(xiàn)皮炎、中耳炎等肺外其他病變,若控制不好可進一步導致腦膜腦炎、肝炎、心肌炎、急性腎小球腎炎以及溶血性貧血等多個系統(tǒng)損害,嚴重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[10]。目前,臨床上治療MP主要予平喘止咳、霧化吸入、吸氧等常規(guī)對癥處理,并聯(lián)合抗生素進行治療。大環(huán)內(nèi)酯類藥物雖已被廣泛用于治療肺炎支原體感染,但相關(guān)研究表明,自2000年以來,世界范圍內(nèi)抗大環(huán)內(nèi)酯類肺炎分枝桿菌迅速增加,尤其是在亞洲,中國和日本 90%以上的肺炎分枝桿菌臨床分離株具有大環(huán)內(nèi)酯耐藥性[11]。國內(nèi)外研究表明,免疫因素在支原體肺炎的生理病理過程中發(fā)揮了重要作用,MP感染早期通過黏附及細胞毒效應對呼吸道上皮造成直接損傷,以破壞機體固有免疫防御屏障,繼而激活、觸發(fā)炎性,并通過免疫機制引起肺外系統(tǒng)損傷[12]。此外,MP可能與免疫反應有關(guān),而血清炎癥因子在免疫反應過程中具有重要的意義[13-14]。

MP屬中醫(yī)學“肺炎喘嗽”等的范疇,病名首見于《麻科活人全書》,該書論述“喘而無涕,兼之鼻煽,稱為肺炎喘嗽”。本病是小兒時期常見的肺系疾病之一,肺為嬌臟,外合皮毛,衛(wèi)外不固,感受風熱邪氣,以致肺氣郁閉不宣,清肅之令不行,而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥,治療以清熱化痰、宣肺平喘為法。吳師機在《理瀹駢文》中指出:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！鼻宕t(yī)徐靈胎:“用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有力,此至妙之法?！毖ㄎ毁N敷療法具有途徑直接、起效迅速、適應證廣、用藥安全等特點[15-16],其重要作用機制之一是調(diào)節(jié)免疫功能,其中包括調(diào)節(jié)免疫細胞、免疫蛋白和細胞因子3大方面[17]。孫映雪等[18]研究亦表明,中西藥合用聯(lián)合穴位貼敷治療小兒 MP,可明顯提高臨床療效,改善中醫(yī)證候,降低血清炎癥因子水平,提升免疫功能。因此,本研究觀察組采用穴位貼敷聯(lián)合阿奇霉素的治療方案,并探討其臨床療效及其對血清炎癥因子和免疫功能的影響。

本研究結(jié)果顯示,觀察組痊愈率及總有效率均明顯高于對照組,也高于文獻[18]阿奇霉素序貫療法治療小兒 MP的總有效率（91.7%）,說明穴位貼敷聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MP具有顯著的臨床療效。治療后,觀察組中醫(yī)證候積分和癥狀消失時間明顯優(yōu)于對照組,與文獻[19]結(jié)果一致。分析原因,穴位貼敷藥物中麻黃、杏仁、石膏有麻杏石甘湯之意,經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證明,麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳平喘、抗變態(tài)反應作用[20]。本研究中,治療后兩組血清炎癥因子（TNF-α、CRP、IL-6、IL-8、IL-10）與同組治療前比較均降低,且觀察組明顯低于對照組,其原因可能與穴位貼敷能有效減少氣道高反應性、調(diào)節(jié)細胞炎癥因子水平有關(guān),與文獻[21]報道結(jié)論一致。同時,研究結(jié)果還顯示,治療后兩組患者免疫細胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均升高,CD8+水平下降,免疫球蛋白IgA、IgG水平升高,IgM水平降低,且觀察組均明顯優(yōu)于對照組。探究其原因可能與穴位貼敷能修復受損T淋巴細胞,使Th1/Th2處于動態(tài)平衡狀態(tài),限制 Th2誘導的體液免疫過程和IgE的分泌有關(guān)[22]。對此,亦有文獻表明將白芥子貼敷在天突、膻中、肺俞等穴,可使患者血清IgA、IgM、IgG水平升高,而IgE合成受到抑制而降低[16]。

綜上,在西藥治療基礎(chǔ)上,穴位貼敷治療 MP療效顯著,不僅能改善患者臨床癥狀及體征,還能有效降低血清炎癥因子水平,提升免疫細胞及免疫球蛋白水平。