子宮內(nèi)膜病變超聲與病理類型的相關(guān)性分析*

張瑩 羅紅 強(qiáng)坤坤 黃筱桐 魏瑗

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院·華西婦女兒童醫(yī)院超聲科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見疾病，可發(fā)生于育齡期與絕經(jīng)期女性，常見子宮內(nèi)膜疾病包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌變等[1]。子宮內(nèi)膜息肉為常見的子宮內(nèi)膜良性病變，子宮內(nèi)膜增生，尤其是子宮非典型增生已被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌癌前病變，而子宮內(nèi)膜癌則是威脅女性生命健康的重要疾病[2-4]。各型子宮內(nèi)膜疾病的治療方法與預(yù)后不同，但其臨床表現(xiàn)多以月經(jīng)異常、陰道流血或無(wú)癥狀為主，缺乏特異性[5-8]，因此治療前影像學(xué)診斷與評(píng)估尤為重要。超聲因其便捷的特點(diǎn)，是目前診斷多數(shù)子宮內(nèi)膜病變的首選檢查方法[9-10]。本研究旨在分析不同病理類型的子宮內(nèi)膜病變的經(jīng)陰道超聲檢查聲像圖特征，探討經(jīng)陰道超聲檢查診斷以及鑒別診斷各種子宮內(nèi)膜病變的要點(diǎn)與誤區(qū)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年～2018年于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院就診，行手術(shù)、宮腔鏡活檢或診斷性刮宮，經(jīng)病理診斷為宮內(nèi)膜病變患者591例，所有患者均于術(shù)前或檢查前在我院行經(jīng)陰道超聲檢查。其中診斷子宮內(nèi)膜息肉460例(子宮內(nèi)膜息肉組)，子宮內(nèi)膜增生61例(子宮內(nèi)膜增生組)，子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜息肉42例(子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜息肉組)，子宮內(nèi)膜癌28例(子宮內(nèi)膜癌組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜腺癌，且術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理或超聲結(jié)果不完整者。②子宮內(nèi)膜癌累及子宮體以外者，合并子宮內(nèi)膜來(lái)源以外的腫瘤者。本研究對(duì)象均知情同意，并經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2 檢查儀器 超聲檢查采用GE Voluson E8、E10，PHILIPS A70超聲診斷儀，采用經(jīng)陰道超聲探查，選用探頭頻率4～9MHz。

1.3 檢查方法 患者排空膀胱后取截石位，使用經(jīng)陰道超聲探頭進(jìn)行檢查，連續(xù)掃查子宮內(nèi)膜，測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度(數(shù)值均以單層厚度表示)，觀察內(nèi)膜位置、形態(tài)、回聲是否均勻，觀察宮腔內(nèi)是否存在局限性病變，測(cè)量病變大小，應(yīng)用多普勒超聲觀察病變內(nèi)部血流情況，同時(shí)測(cè)量子宮前后徑、長(zhǎng)徑及橫徑，觀察是否合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥，是否合并卵巢或者附件區(qū)占位，是否合并盆腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPPS 21.0分析軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)，定量資料非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)，行獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間比較行Dunnett T3檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜病變患者超聲聲像圖特征

2.1.1 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉組超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)者104例(22.6%)(其中稍強(qiáng)回聲團(tuán)伴點(diǎn)線狀血流信號(hào)者32例)；稍弱回聲團(tuán)伴點(diǎn)狀血流信號(hào)1例(0.2%)；宮內(nèi)膜回聲不均勻、欠均勻或稍欠均勻占349例(75.9%)，均未見明顯異常血流信號(hào)；另有6例表現(xiàn)為宮內(nèi)膜回聲欠連續(xù)，因懷疑宮腔粘連行宮腔鏡下分粘術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉。宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)其最大徑范圍為0.3～3.0cm，均值1.1cm。其典型超聲聲像圖及對(duì)應(yīng)的病理圖像,見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉

2.1.2 子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生組中單純性增生50例，復(fù)雜性增生11例。術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜回聲不均勻27例，欠均勻30例(共占93.4%);宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)4例(6.6%)。30例宮內(nèi)膜回聲不均勻/欠均勻背景下可見數(shù)個(gè)泡狀暗區(qū)鑲嵌(49.2%)。其對(duì)應(yīng)的病理改變?yōu)閷m內(nèi)膜腺體比例的增加和腺體擴(kuò)張。超聲下查見的數(shù)個(gè)小泡狀的液性暗區(qū)即為過(guò)度擴(kuò)張的腺體。宮內(nèi)膜厚度均值(0.60±0.21)cm(單層)，符合正態(tài)分布。其典型超聲聲像圖及對(duì)應(yīng)的病理圖像,見圖2。

圖2 子宮內(nèi)膜單純性增生

2.1.3 子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生 因子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜增生發(fā)病年齡重合，所以合并發(fā)病較為常見。子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生中36例(85.7%)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲欠均勻/不均勻，16例(14.3%)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，構(gòu)成比介于子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉之間，理論上同時(shí)具有上述兩組疾病的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)。

2.1.4 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌組，年齡30～71歲。從內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn)中12例表現(xiàn)為宮內(nèi)膜回聲不均勻/欠均勻改變伴彌漫性的血流信號(hào)增加，4例表現(xiàn)為宮腔或?qū)m頸管內(nèi)稍弱回聲團(tuán)伴有血流信號(hào)，其宮內(nèi)膜回聲的改變伴隨彩色多普勒血流信號(hào)增加較其他子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)有特異性。另7例表現(xiàn)為宮內(nèi)膜增厚伴回聲不均勻/欠均勻改變，不伴血流信號(hào)明顯增加，1例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚伴稍強(qiáng)回聲團(tuán)，1例僅表現(xiàn)為宮腔內(nèi)稍強(qiáng)及弱回聲團(tuán)，未見明顯血流信號(hào)。所有子宮內(nèi)膜癌病例子宮內(nèi)膜厚度范圍0.3～1.3cm(單層)(中值0.8cm)。見圖3。

圖3 子宮內(nèi)膜癌

2.2 各組子宮內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜息肉組、子宮內(nèi)膜增生組及子宮內(nèi)膜癌組在內(nèi)膜超聲圖像改變上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮內(nèi)膜增生組子宮內(nèi)膜回聲稍欠均勻、欠均勻或不均勻改變的發(fā)生率明顯高于子宮內(nèi)膜息肉組及子宮內(nèi)膜癌組(P<0.05)。子宮內(nèi)膜息肉組與子宮內(nèi)膜癌組宮腔內(nèi)稍強(qiáng)或弱回聲團(tuán)檢出率明顯高于子宮內(nèi)膜增生組(P<0.05)，但子宮內(nèi)膜息肉組與子宮內(nèi)膜癌組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生組子宮內(nèi)膜改變情況與另三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔內(nèi)查見數(shù)個(gè)泡狀暗區(qū)鑲嵌多見于子宮內(nèi)膜增生組及子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生組(P<0.05)。而子宮內(nèi)膜血流異常，包括子宮內(nèi)膜本身或可見的病灶血流信號(hào)增加，則多見于子宮內(nèi)膜癌組，少見于子宮內(nèi)膜息肉組及子宮內(nèi)膜增生組(P<0.05)。見表1。

表1 各組子宮內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn)[n(×10-2)]

2.3 一般情況及合并癥的表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌組發(fā)病年齡最高(P<0.05)，子宮內(nèi)膜息肉組發(fā)病年齡最低(P<0.05)，子宮內(nèi)膜增生組發(fā)病年齡與子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生組相當(dāng)(P>0.05)。子宮內(nèi)膜息肉組子宮較子宮內(nèi)膜增生組小(P<0.05)，而子宮內(nèi)膜癌組的子宮大小與其余三組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜息肉組子宮內(nèi)膜厚度低于子宮內(nèi)膜息肉合并增生組及子宮內(nèi)膜癌組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜增生組子宮內(nèi)膜厚度與其余三組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析各組子宮內(nèi)膜病變的合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件區(qū)占位、盆腔積液的概率，其中子宮內(nèi)膜增生組合并子宮腺肌癥的概率高于子宮內(nèi)膜息肉組(P<0.05)；子宮內(nèi)膜增生組及子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生組較子宮內(nèi)膜癌組及子宮內(nèi)膜息肉組更易合并附件區(qū)占位(P<0.05)，而合并子宮肌瘤、盆腔積液的概率在各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各型子宮內(nèi)膜病變年齡、子宮大小、宮內(nèi)膜厚度及合并癥的比較[n(×10-2)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生機(jī)理為子宮內(nèi)膜局限性過(guò)度生長(zhǎng)，為常見的子宮良性病變，很少數(shù)有惡變可能[9,11]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉較為典型的超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜偏強(qiáng)回聲或中等回聲團(tuán)，部分可以見到條狀血管從基底側(cè)穿入病灶內(nèi)[12-14]。本次研究中僅22.6%的病例在超聲下發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，說(shuō)明子宮內(nèi)膜息肉典型超聲表現(xiàn)者比例較低，結(jié)論與部分以往文獻(xiàn)相符[14-16]]。主要原因可能有息肉體積偏小，數(shù)量多發(fā)，或者子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期狀態(tài)，厚度增加且回聲增強(qiáng)，掩蓋了子宮內(nèi)膜息肉病灶，致其難以被超聲醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)[16]。所以行超聲檢查時(shí)，尤其在宮內(nèi)膜厚度較厚的情況下，單以發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)這一典型內(nèi)膜改變現(xiàn)象作為子宮內(nèi)膜息肉的超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)導(dǎo)致的漏診現(xiàn)象。建議超聲醫(yī)生放寬子宮內(nèi)膜息肉診斷的條件，同時(shí)建議患者必要時(shí)于內(nèi)膜增殖期復(fù)診。

子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，包含腺體結(jié)構(gòu)的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(>1∶1)，其中非典型增生認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變[3]，進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的概率約為8.2%[17]。既往文獻(xiàn)關(guān)于子宮內(nèi)膜增生超聲表現(xiàn)主要總結(jié)為子宮內(nèi)膜增厚，伴或不伴回聲不均勻改變[18]。本次研究中,子宮內(nèi)膜增生超聲表現(xiàn)主要為宮內(nèi)膜回聲不均勻/欠均勻，而子宮內(nèi)膜增厚并非最主要表現(xiàn)。最具特征性超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)小泡狀液性暗區(qū)鑲嵌，微觀上應(yīng)由增生的內(nèi)膜內(nèi)腺體過(guò)度擴(kuò)張所致，可作為與子宮內(nèi)膜息肉的鑒別點(diǎn)之一。部分病例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，可能由于增生病灶局限所致，但其理論上缺乏子宮內(nèi)膜息肉特有的穿入的病灶的點(diǎn)線狀血流信號(hào)。當(dāng)子宮內(nèi)膜增生合并息肉時(shí)，其宮內(nèi)膜的聲像圖表現(xiàn)和子宮內(nèi)膜增生比較無(wú)明顯差異，考慮是由于增生子宮內(nèi)膜掩蓋了子宮內(nèi)膜息肉影像。本次研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜腺肌癥有較高的相關(guān)性，可作為子宮內(nèi)膜小息肉與子宮內(nèi)膜增生的輔助鑒別點(diǎn)之一。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率目前在女性惡性腫瘤中排行第六[4]，嚴(yán)重威脅女性生命健康。本次研究中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡范圍覆蓋了育齡期及絕經(jīng)后女性。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜厚度的診斷意義，既往文獻(xiàn)報(bào)道有所爭(zhēng)議[19-26]。本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而子宮內(nèi)膜回聲改變伴血流信號(hào)增加則是子宮內(nèi)膜癌區(qū)別于子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜息肉的特征性超聲表現(xiàn)，可作為鑒別子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生的要點(diǎn)。但總體異常血流信號(hào)檢出率低于部分文獻(xiàn)報(bào)道[27-28]，對(duì)于沒有明顯血流信號(hào)改變的子宮內(nèi)膜癌的病例，單從內(nèi)膜的聲像圖表現(xiàn)來(lái)看與子宮內(nèi)膜增生鑒別較困難，此時(shí)應(yīng)結(jié)合子宮內(nèi)膜病變發(fā)病年齡判斷。對(duì)于高齡病例，應(yīng)警惕超聲圖像不典型的子宮內(nèi)膜癌，建議行進(jìn)一步診斷性刮宮、宮腔鏡等侵入性檢查。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，各病理類型的子宮內(nèi)膜病變有其典型的超聲聲像圖的特征表現(xiàn)，但是典型表現(xiàn)者占比不高。對(duì)于表現(xiàn)不典型者單獨(dú)行經(jīng)陰道超聲檢查鑒別有一定困難，應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)膜厚度、血流、合并癥、患者年齡等各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮，以減少漏診，提高超聲對(duì)子宮內(nèi)病變的診斷敏感度與鑒別診斷效能。