程序化疼痛護(hù)理管理對鼻咽癌放化療患者疼痛感、睡眠障礙及生活質(zhì)量的影響

張連連

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放療科，濟(jì)南 250012

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是由鼻咽腔上皮組織發(fā)生病變的一種惡性腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤首位。該疾病好發(fā)于鼻咽粘膜上皮，且易轉(zhuǎn)移侵襲臨近組織結(jié)構(gòu)，并可以通過淋巴液轉(zhuǎn)移至頸部，通過血液轉(zhuǎn)移至如肝和肺等全身重要器官〔1〕。其病因目前尚未明確，可能與遺傳因素、EB病毒感染以及化學(xué)因素等有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要有鼻塞、涕血、耳鳴、聽力減退等以及鼻咽腫物、頸部腫塊、腦神經(jīng)受損等體征特點(diǎn)〔2〕。近年來，放化治療是NPC的主要治療手段〔3〕。根據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計〔4〕，其5年局部和區(qū)域控制率約為81.7%～85%，總生存率約為59%～75%，但放療所致的不良反應(yīng)發(fā)生率卻相對較高。放療引起的口腔黏膜炎、皮膚損傷、惡心嘔吐、口頭水腫等隨著治療時間增長而日益嚴(yán)重，導(dǎo)致患者疼痛感加劇，睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量都受到了極大的不良影響〔5〕。因此有效地緩解疼痛或控制疼痛已經(jīng)成為鼻咽癌放化療患者護(hù)理管理的一項重要課題〔6〕。程序化護(hù)理管理(programmed nursing intervention，PNI)是根據(jù)對患者病情進(jìn)行評估、診斷、計劃、實施以及管理的一系列程序化措施制定出合理科學(xué)的護(hù)理計劃，該計劃具有針對性、有序性和預(yù)見性等特點(diǎn)〔7〕。本研究將程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月該院收治的鼻咽癌放化療患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②無意識障礙，并進(jìn)行放化療治療；③預(yù)計存活時間≥6個月；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，無法正常溝通；②合并其他腫瘤疾病或全身性疾?。虎坌母文I功能不全或不能堅持放化療治療；④依從性差，不同意參與本次研究。采用奇偶數(shù)字排列法將其分為觀察組和對照組，各24例。觀察組男18例，女6例；年齡27～70歲，平均(45.34±5.29)歲；病程3～12年，平均(5.38±2.97)年；病情程度：鼻咽癌Ⅱ期及以下4例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例。對照組男16例，女8例；年齡25～72歲，平均(46.42±4.18)歲；病程2～11年，平均(4.35±3.27)年；病情程度：鼻咽癌Ⅱ期及以下6例，Ⅲ期8例，Ⅳ期10例。兩組患者年齡、性別、病程以及病情程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)放療護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理內(nèi)容：①飲食護(hù)理：患者經(jīng)過放療后唾液腺受到損傷加上放療后的惡心，導(dǎo)致患者味覺異常，從而影響患者食欲，因此合理的飲食能增強(qiáng)患者對放療的耐受力和免疫力。攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的清淡食物，忌口辛辣刺激食物，每天確保水分?jǐn)z入大于3 000 ml。②皮膚護(hù)理：保持患者照射野皮膚的清潔干燥，注意保持照射野標(biāo)記的清晰，不可隨意涂改。選擇柔軟寬松的純棉衣服減少對皮膚的摩擦，照射野皮膚忌用酸性或堿性物質(zhì)，避免陽光照射。③口腔護(hù)理：每日用生理鹽水漱口，保持患者口腔清潔衛(wèi)生，用軟毛牙刷清潔。④心理護(hù)理：向患者講解放療的意義和作用，以及放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施，使患者消除恐怖感，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。⑤功能鍛煉護(hù)理：指導(dǎo)患者每天進(jìn)行張口鍛煉，按照漱口、叩齒、鼓腮、咽津、張口活動等鍛煉步驟進(jìn)行張口功能鍛煉。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)，具體方案。

1.2.1成立程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)小組 由1名經(jīng)驗豐富、資歷深的科室護(hù)士及4名責(zé)任護(hù)士組成程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)小組，由資歷深的護(hù)士任小組組長，統(tǒng)籌各項工作安排，并組織小組成員開會研究討論制定出程序化疼痛護(hù)理管理方案，明確各小組成員的工作職責(zé)內(nèi)容。上崗前各小組成員需通過技能培訓(xùn)和考核，要求每一位成員都熟練掌握程序化疼痛護(hù)理管理具體程序內(nèi)容。小組各成員每周進(jìn)行一次討論和總結(jié)，并根據(jù)臨床護(hù)理實際操作中遇到的問題和不足對方案進(jìn)行完善和補(bǔ)充。

1.2.2建立患者獨(dú)立疾病對檔案 收集每位入院患者基本信息資料，各指標(biāo)檢查內(nèi)容進(jìn)行整理歸納，為每1位患者建立獨(dú)立的疾病管理檔案。根據(jù)患者的具體情況，制定出符合患者的程序化疼痛護(hù)理方案，確保此方案具有性和針對性。

1.2.3程序化疼痛護(hù)理方案 ①疼痛評估階段：以患者主訴為主對患者進(jìn)行疼痛評估，主要記錄下患者疼痛病史、程度、疼痛部位、疼痛持續(xù)時間以及伴隨的相應(yīng)癥狀等內(nèi)容。在患者放療期間，在每個放療工作日對患者進(jìn)行疼痛評估，共計30次。對患者疼痛部位、持續(xù)時間、疼痛程度等都要進(jìn)行詳盡記錄。②疼痛診斷階段：通過對患者的疼痛評估后，對患者全部資料進(jìn)行歸納整合，分析患者疼痛原因以及相關(guān)影響因素，針對疼痛原因提出相應(yīng)的護(hù)理診斷。其中常見的疼痛原因主要有以下方面：鼻咽癌原發(fā)于鼻咽顱內(nèi)底部、蝶竇等骨組織處，容易侵犯或壓迫顱內(nèi)神經(jīng)造成疼痛；由于放療時射線直接對神經(jīng)叢有損傷或是放射區(qū)域發(fā)生水腫使周圍神經(jīng)被壓迫、淋巴結(jié)包膜緊張等造成疼痛；放療引起皮膚、口腔等部位的潰爛甚至感染，造成疼痛；心理狀態(tài)、家庭社會支持度以及患者生活環(huán)境等都會造成患者不同程度的疼痛感。③疼痛護(hù)理計劃階段：將以上評估診斷信息進(jìn)行分析總結(jié)，臨床護(hù)士結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對鼻咽癌患者遇到的問題以及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理制定出與患者病情相符、遵醫(yī)囑的疼痛護(hù)理計劃。 同時對患者及家屬耐心講解鼻咽癌的病因和有效治療手段，使其掌握各種緩解疼痛的方法，例如口含漱口液、止痛藥的使用、音樂療法緩解疼痛等。④疼痛護(hù)理實施階段：具體實施內(nèi)容見表1。對患者及家屬進(jìn)行疼痛宣教，使其了解疼痛原因以及放化療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。教會患者怎樣使用數(shù)字疼痛量表，鼓勵患者真實反映出自身疼痛值，根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行針對性干預(yù)。

表1 疼痛護(hù)理實施方法

1.3 觀察指標(biāo)

①采用數(shù)字疼痛評價量表(numerical rating scale,NRS)對兩組患者干預(yù)前以及放療10次后、放療20次后以及放療結(jié)束后的疼痛程度進(jìn)行評分比較，該量表用0～10代表疼痛的不同程度，0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，但能忍受；3分～6分為患者疼痛尚能忍受但影響睡眠，；7分～9分為患者疼痛難忍，影響食欲，且影響睡眠；10分為劇烈疼痛。根據(jù)患者自身疼痛感受自主評分，評分越低，表明疼痛程度越輕。②采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對兩組患者干預(yù)前以及放療10次后、放療20次后以及放療結(jié)束后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分比較，該量表由入睡時間、睡眠效率、深睡眠時間、是否存在日間功能障礙、是否服用催眠藥物等的問題組成，共7個維度共21分。其中0～5分為睡眠質(zhì)量好，6～10分為睡眠質(zhì)量較好，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量差。分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。③采用歐洲癌癥研究與治療組織編制的生命質(zhì)量測定量表對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平進(jìn)行評分比較，該量表包括認(rèn)知、角色、情緒、軀體以及社會功能五個維度，共20個條目，采用五級評分法，滿分為100分。得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度情況

實施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的疼痛感評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度情況(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量情況

實施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的睡眠障礙評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量情況(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平情況

實施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量水平情況(分，

3 討論

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)指的是在鼻腔的后部鼻咽位置，黏膜上皮發(fā)生病變出現(xiàn)的一種惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一〔8〕。常發(fā)病于30～59歲人群中，以男性居多，約為女性的兩倍〔9〕。我國是世界各大洲中鼻咽癌發(fā)病率最高的地區(qū)之一，其致病病因尚未明確。研究表明〔10〕，該疾病與遺傳因素、病毒感染以及環(huán)境因素(亞硝胺類化合物已被證實可誘發(fā)鼻咽癌)有很大的關(guān)聯(lián)。該疾病好發(fā)于鼻咽黏膜上皮和咽隱窩，向上可轉(zhuǎn)移至顱底，向下轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)有抽吸性血痰、鼻塞、偏頭痛和頸部腫塊等〔11〕。目前臨床上治療NPC常用有效的手段為放療，早期患者放射治療后5年生存率高達(dá)90%以上〔12〕。

隨著放療技術(shù)的不斷提高，患者生存期明顯被延長，但放療后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥也隨之增加，其中主要不良反應(yīng)有放射性口腔黏膜反應(yīng)和放射野皮膚炎等，使患者疼痛感加劇〔13〕。疼痛是一種復(fù)雜的生理心理感受，也是臨床上最常見的癥狀之一，鼻咽癌疼痛伴隨著整個疾病過程〔14〕。放化療期間因射線傷害引起的疼痛感加劇，使患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的睡眠障礙，大大地降低了患者生活質(zhì)量水平。有些患者因各種放療劇烈反應(yīng)，甚至需要被迫中斷治療，從而影響患者治療效果〔15〕。為了確保患者能夠順利地完成放療，醫(yī)護(hù)人員需要不斷地觀察、研究患者具體病情，針對不同的放療反應(yīng)予以科學(xué)有效的治療和護(hù)理，最大限度地減輕放療帶來的不良反應(yīng)和疼痛感，提高治療效果，延長患者的生存時間〔16〕。因此，采取何種科學(xué)有效地護(hù)理管理模式對鼻咽癌放化療患者獲取良好預(yù)后具有重要意義。

本研究將程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放化療患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，通過成立干預(yù)小組，建立患者獨(dú)立檔案，實施程序化疼痛護(hù)理方案，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的改善并有效降低患者的疼痛感，結(jié)果顯示，實施程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)后，觀察組患者的疼痛感評分明顯低于對照組睡眠障礙評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。由此可見，程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)可顯著降低鼻咽癌放化療患者的疼痛感，有效地緩解患者睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥。

綜上所述，程序化疼痛護(hù)理管理干預(yù)可顯著降低鼻咽癌放化療患者的疼痛感，有效地緩解患者睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥，對患者獲取良好護(hù)理結(jié)局具有重要意義，應(yīng)用效果顯著，值得臨床護(hù)理推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突