有限切開與閉合髓內(nèi)釘固定A3型股骨粗隆間骨折△

李景光，程后慶，王 林，章平治

（1.安徽省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241000）

股骨粗隆間骨折（femoral intertrochanteric frac?tures,FIFs）臨床常見，90%的患者年齡超過65歲［1，2］。近年來，患者高齡、骨質(zhì)疏松且內(nèi)科合并癥多，骨折后失去行走能力及長期臥床會帶來諸多并發(fā)癥，增加致殘和死亡率。因此，治療上要求以盡可能小的創(chuàng)傷獲得骨折滿意復(fù)位與固定，預(yù)防骨折所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。

按照國際內(nèi)固定研究協(xié)會/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會（AO/OTA）骨折分類標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)IFs分為3型（31-A1、31-A2和31-A3）。近年來，許多學(xué)者致力于對包括部分A2型和全部A3型不穩(wěn)定FIFs手術(shù)失敗原因的探究，但A3型骨折因其所具有的獨特影像、解剖與生物力學(xué)特征，手術(shù)失敗率遠(yuǎn)高于A1、A2型骨折［3］。目前，髓內(nèi)固定是“金標(biāo)準(zhǔn)”，而骨折良好復(fù)位是取得滿意療效的前提［4-5］。閉合復(fù)位置釘技術(shù)因具有微創(chuàng)、骨折愈合率高和感染率低等優(yōu)點得到普遍采用。但該方式較為耗時費力且存在一定的失敗率，尤其是遇到外側(cè)壁破損的逆轉(zhuǎn)子A3型FIFs，閉合方式難以實現(xiàn)此類骨折的滿意復(fù)位，也不易準(zhǔn)確找到入釘點，手術(shù)時間長、風(fēng)險大。同時，外側(cè)壁破損對骨折固定后的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，而閉合方式又無法對移位的骨折外側(cè)壁進(jìn)行重建［6～8］。本研究回顧分析2014年6月—2019年10月本院收治的55例AO/OTA31-A3型FIFs患者的臨床資料，采用有限切開或閉合復(fù)位PF?NA固定治療，比較兩者療效，為此類骨折患者手術(shù)方式選擇提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AO/OTA31-A3型 FIFs（圖 1a）；（2）側(cè)臥位PFNA固定；（3）術(shù)前患肢行走活動功能正常；（4）隨訪至少1年，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性、病理性骨折；（2）同側(cè)下肢多發(fā)骨折；（3）術(shù)后患肢中樞性偏癱；（4）精神異常；（5）失訪、死亡。

1.2 一般資料

2014年6月—2019年10月，共55例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。26例采用有限切開復(fù)位（有限切開組），29例采用閉合復(fù)位（閉合組）。兩組一般資料見表1，兩組在性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、骨折分型和損傷至手術(shù)時間，以及內(nèi)科合并癥，包括原發(fā)性高血壓（essential hypertension,EHT）、糖尿?。╠i?abetes mellitus,DM）、心臟?。╤eart diseases,HD）和腦梗塞（cerebral embolism,CE）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

采用全麻、連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，行側(cè)臥位PFNA固定術(shù)。

有限切開組：自大轉(zhuǎn)子尖上2 cm向骨折遠(yuǎn)端作切口，切開深筋膜保護骨折周圍軟組織不剝離，骨鉗夾持裂開的近側(cè)粗隆周圍骨塊復(fù)位（圖1b），注意糾正股骨頭頸的上下、前后移位；提起下沉的骨折遠(yuǎn)端與近端對合復(fù)位。手指觸摸轉(zhuǎn)子窩了解復(fù)位情況，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后置導(dǎo)針擴髓插入粗細(xì)合適主釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、主釘螺旋刀片斜孔對齊股骨頸下1/3區(qū)間，糾正肢體旋轉(zhuǎn)畸形。保持15°左右前傾鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸下1/3區(qū)間，尖頂距20～25 mm范圍內(nèi)，側(cè)位透視位于頸中稍偏后。測量所需螺旋刀片長度，入釘點處骨皮質(zhì)鉆孔，用錘擊入螺旋刀片后鎖緊，再鎖入遠(yuǎn)側(cè)鎖釘。最后，圍繞主釘用可吸收縫線鉆孔縫合外側(cè)壁骨塊并修復(fù)其周圍撕裂的軟組織。

閉合組：根據(jù)術(shù)前正側(cè)位X線片骨折移位方向結(jié)合術(shù)中透視，進(jìn)行反方向閉合手法復(fù)位。自大轉(zhuǎn)子尖向近側(cè)作4 cm左右切口，切開深筋膜，手指鈍性分開肌纖維觸摸梨狀窩。常規(guī)于梨狀窩開髓，置入髓內(nèi)釘和螺旋刀片。

術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d預(yù)防感染，當(dāng)晚開始皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。6 h后鼓勵患者床上行患側(cè)髖、膝、踝及各趾關(guān)節(jié)主動活動功能練習(xí)，次日半臥位或坐起。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、透視次數(shù)、切口長度、手術(shù)失血量和住院時間。采用下地行走時間、完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Harris評分評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，根據(jù)改良Baumgaertner的標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量［9］；測量尖-頂距（tip-apex dis?tance,TAD）和股骨頸干角（neck-shaft angle,NSA）；觀察骨折愈合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組的圍手術(shù)期資料比較見表2。有限切開組的切口長度、術(shù)中失血量均顯著大于閉合組（P<0.05）；但前者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)顯著少于后者（P<0.05）。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。有限切開組1例、閉合組2例術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，包括肌間靜脈、脛后動脈伴行靜脈，經(jīng)常規(guī)抗凝治療于術(shù)后1周超聲檢查均消失。兩組患者術(shù)后無切口壞死、感染并發(fā)癥，均于2周順利拆線獲甲級愈合。閉合組術(shù)后1例因肺炎轉(zhuǎn)往ICU治療，最終康復(fù)出院。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_19_204_2493_505_2628.pngimages/BZ_19_204_2706_505_2783.pngimages/BZ_19_505_2493_778_2628.pngimages/BZ_19_505_2706_778_2783.pngimages/BZ_19_778_2493_1007_2628.pngimages/BZ_19_778_2706_1007_2783.png手術(shù)時間（min）53.27±6.9274.14±11.88<0.001images/BZ_19_1007_2493_1185_2628.pngimages/BZ_19_1007_2706_1185_2783.pngimages/BZ_19_204_2861_505_2938.png切口長度（cm）住院時間（d）images/BZ_19_505_2861_778_2938.png10.12±1.07 17.46±5.30images/BZ_19_778_2861_1007_2938.png4.34±0.72 16.14±4.70images/BZ_19_1007_2861_1185_2938.png<0.001 0.331

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～43個月，平均（16.21±2.42）個月。隨訪過程中，有限切開組螺旋刀片輕度退出1例，并發(fā)癥率3.85%（1/26）；閉合組螺旋刀片退出2例，肢體短縮5例，髖內(nèi)翻3例，延遲愈合1例，并發(fā)癥率37.93%（11/29），有限切開組并發(fā)癥率顯著低于閉合組（P=0.006）。兩組術(shù)后均未行翻修手術(shù)。

兩組隨訪結(jié)果見表3。有限切開組下地行走和完全負(fù)重活動時間均顯著早于閉合組（P<0.05）。術(shù)后隨時間推移，兩組VAS評分顯著減少，而Harris評分顯著增加（P<0.05）；術(shù)后3d，兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是術(shù)后3個月，有限切開組VAS評分顯著低于閉合組（P<0.05），末次隨訪時兩組間VAS評分的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)后3個月相比，末次隨訪時兩組患者的Harris評分均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3個月有限切開組的Harris評分顯著高于閉合組（P<0.05），但是末次隨訪時，兩組間Harris評分的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_19_1295_1609_1695_1738.pngimages/BZ_19_1295_1812_1695_1886.pngimages/BZ_19_1695_1609_1906_1738.pngimages/BZ_19_1695_1812_1906_1886.pngimages/BZ_19_1906_1609_2119_1738.pngimages/BZ_19_1906_1812_2119_1886.png下地行走時間（d）15.19±2.9317.31±3.220.014images/BZ_19_2119_1609_2276_1738.pngimages/BZ_19_2119_1812_2276_1886.pngimages/BZ_19_1295_1961_1695_2035.pngimages/BZ_19_1695_1961_1906_2035.pngimages/BZ_19_1906_1961_2119_2035.pngimages/BZ_19_2119_1961_2276_2035.pngimages/BZ_19_1295_2109_1695_2183.pngimages/BZ_19_1695_2109_1906_2183.pngimages/BZ_19_1906_2109_2119_2183.pngimages/BZ_19_2119_2109_2276_2183.png1.65±1.02<0.001 2.34±0.97<0.001images/BZ_19_1295_2257_1695_2331.pngimages/BZ_19_1695_2257_1906_2331.png0.013images/BZ_19_1906_2257_2119_2331.pngimages/BZ_19_2119_2257_2276_2331.pngimages/BZ_19_1295_2405_1695_2479.pngVAS評分（分）術(shù)后3個月P值術(shù)后3個月P值images/BZ_19_1695_2405_1906_2479.png79.81±5.91<0.001images/BZ_19_1906_2405_2119_2479.png74.31±6.51<0.001images/BZ_19_2119_2405_2276_2479.png0.002

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。依據(jù)改良Baumgaert?ner骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，有限切開組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于閉合組（P<0.05）。兩組患者骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時，有限切開組的NSA和TAD均優(yōu)于閉合組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，兩組骨折均愈合，無股骨頭壞死。有限切開組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，64歲，左股骨粗隆間骨折（AO/OTA31-A3.3型），行有限切開復(fù)位PFNA固定術(shù) 1a:術(shù)前CT三維重建示股骨粗隆間骨折，外側(cè)壁破裂、移位 1b:有限切開直視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后行PFNA固定 1c,1d:術(shù)后1周正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意，主釘插入處無“撐開”現(xiàn)象，匹配度佳，螺旋刀片位置滿意 1e,1f:術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示骨折愈合，無移位

3 討論

AO/OTA31-A3型骨折的發(fā)生率相對較低，約占全部FIFs的5.3%～23.5%［3］。其呈現(xiàn)以下臨床特點：（1）外側(cè)壁骨塊受臀中肌、髖后外旋肌群牽拉發(fā)生外展外旋后移，股骨頭頸失去外側(cè)壁阻擋發(fā)生前后或上下位移，而骨折遠(yuǎn)端相對位于前內(nèi)，閉合復(fù)位困難；（2）其中的A3.1型尤其是A3.3型骨折波及轉(zhuǎn)子窩，在未獲滿意復(fù)位找到轉(zhuǎn)子窩正確位置的前提下鉆入導(dǎo)針擴髓，近側(cè)隧道極易發(fā)生偏離；（3）外側(cè)壁粉碎分離，閉合方式難以重建。

臨床研究表明，骨折復(fù)位質(zhì)量是影響FIFs療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素［3，6，10，11］；而進(jìn)釘點失誤易導(dǎo)致骨折復(fù)位不良與內(nèi)固定失?。?2］。本研究結(jié)果顯示，有限切開治療A3型FIFs可獲得更好的骨折復(fù)位固定效果，尤其早期穩(wěn)定性高。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）直視下骨折復(fù)位簡單而有效，骨折復(fù)位優(yōu)的同時也更為節(jié)省手術(shù)時間。雖切口較長、出血較多，但手術(shù)安全可靠。術(shù)中不作軟組織剝離，骨折愈合不受影響；（2）滿意復(fù)位后，容易準(zhǔn)確找到轉(zhuǎn)子窩擴髓，擴出的主釘隧道位置正確且呈圓柱形，可一次擴髓成功；避免閉合擴髓隧道偏離股骨頭頸側(cè)基底斷面、近側(cè)中心髓腔、或因擴髓器處于骨折間隙發(fā)生“撐開效應(yīng)［13］”以及后續(xù)修正擴髓困難等問題；而股骨頭頸側(cè)居中的半圓弧形骨壁與粗大的主釘內(nèi)側(cè)完美匹配，聯(lián)合螺旋刀片可有效阻擋股骨頭頸外移、內(nèi)翻與旋轉(zhuǎn)［14］；（3）可有效預(yù)防頸干角異常、股骨頸偏前或偏后及前傾角過大或過小等復(fù)位不良情況下的螺旋刀片置入；（4）PFNA置入后，遠(yuǎn)近側(cè)骨折的矢、冠狀移位得到主釘限制，此時，通過內(nèi)、外旋肢體或直接合攏移位骨塊，可滿意復(fù)位外側(cè)壁骨折，糾正肢體短縮、旋轉(zhuǎn)畸形。

有限切開手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：（1）無需直視骨折端和具體骨碎片。避免加重局部軟組織損傷的任何操作，應(yīng)借助手指或術(shù)中透視了解骨折復(fù)位情況；（2）注重骨折近端復(fù)位。先復(fù)位包括外側(cè)壁在內(nèi)的斷裂股骨頭頸側(cè)對應(yīng)粗隆斷面，再與股骨頭頸斷面對合。必要時可取斯氏針插入股骨頭頸基底骨折間反方向撬撥，注意對股骨頭頸前傾、后倒以及旋轉(zhuǎn)所出現(xiàn)的“開口現(xiàn)象”、前后移位或頸干角異常的矯正。透視確認(rèn)骨折近端復(fù)位滿意后再進(jìn)行PFNA置入操作。對斜形或縱向裂開的外側(cè)壁骨塊用髕鉗夾持復(fù)位并維持至內(nèi)固定完成；（3）重建外側(cè)壁?；诹己玫墓钦蹚?fù)位固定及周圍軟組織保留，插入主釘其周圍骨塊即形成解剖圍攏。為避免剝離組織破壞血供，有限切開組均未附加鋼板螺釘或鋼絲、鈦纜等固定；利用干骺端軟組織與骨面結(jié)合緊密的生理特點，對飄浮的外側(cè)壁骨塊和撕裂的軟組織行縫合修復(fù)，術(shù)后短期內(nèi)即可長合［15］。骨折線模糊后患肢完全負(fù)重，臨床療效滿意。

綜上所述，采用有限切開PFNA治療AO/OTA31-A3型骨折，具有操作簡單，手術(shù)時間短、術(shù)中透視少，骨折復(fù)位固定好和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。但本研究也存在以下不足：（1）缺乏與其它外側(cè)壁重建方式的病例對照研究；（2）樣本量較少；（3）隨訪時間偏短；（4）為回顧性研究，難免產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚，有待進(jìn)一步開展前瞻性隨機對照研究。