穿支血管蒂裸化促進動脈穿支螺旋槳皮瓣存活的臨床應(yīng)用

藍益南 蔡曉斌 李 健 吳凌峰 江 洵 劉舜平 劉 豐 毛 幸

小腿遠端及足踝部創(chuàng)面多伴有骨、肌腱外露，游離植皮不易成活，皮瓣修復(fù)是解決此類創(chuàng)面的有效方法。皮瓣的選擇很多，包括局部筋膜皮瓣、肌皮瓣以及帶主干血管游離皮瓣移植等[1-3]。近年來“穿支皮瓣”的應(yīng)用受到青睞，符合“缺什么補什么”的重建原則[4-5]。然而傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面易造成蒂部貓耳隆起。日本Hyakusoku 等[6]發(fā)明的穿支血管蒂螺旋槳皮瓣可以很好地解決蒂部美觀問題，但皮瓣有一定的壞死率[7-8]。我院通過改良手術(shù)方式，將螺旋槳皮瓣穿支血管蒂裸化，既能消除傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣的貓耳隆起，又能促進穿支螺旋槳皮瓣的存活，臨床效果滿意。

1 臨床資料

本文回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科收治的7例小腿遠端及足踝部軟組織缺損，使用穿支血管蒂裸化的動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面并獲隨訪的患者資料。患者臨床資料包括：年齡、性別、病因、創(chuàng)面缺損位置、皮瓣大小、皮瓣旋轉(zhuǎn)度數(shù)、皮瓣穿支血管的起源、供區(qū)修復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，審批號：科研倫審（2021）第（40）號。

表1 7例使用穿支血管蒂裸化的動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠端及足踝部創(chuàng)面患者的臨床資料

2 方 法

手術(shù)治療前1 周禁煙酒，改善全身營養(yǎng)狀況，有高血壓、糖尿病等慢性病者先治療慢性病，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，術(shù)前先在彩色多普勒超聲下探查確定穿支部位，下肢充氣止血帶不驅(qū)血狀態(tài)下進行手術(shù)，術(shù)中使用手術(shù)放大鏡進行皮瓣切取。根據(jù)術(shù)前穿支體表投影點設(shè)計穿支螺旋槳皮瓣，皮瓣包括兩個槳葉，主槳在穿支血管的近端，其面積匹配待修復(fù)創(chuàng)面的面積，副槳位于穿支點遠端至創(chuàng)面的范圍。先切開皮瓣一側(cè)進行探查，找到皮瓣合適穿支位置，可以根據(jù)術(shù)中探查的合適穿支位置重新設(shè)計皮瓣，仔細游離出穿支血管蒂，游離至血管蒂處需用顯微器械精確解剖血管蒂，用顯微剪刀小心切除妨礙穿支血管旋轉(zhuǎn)的周圍筋膜組織以進一步裸化穿支血管蒂，一般血管蒂游離長度至少2cm，以降低皮瓣旋轉(zhuǎn)后因穿支血管扭轉(zhuǎn)造成的供血影響，然后完整切取皮瓣，皮瓣切取后先縫回原位，觀察皮瓣血供，待皮瓣血供良好后主槳旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，副槳覆蓋供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面無法完全被副槳修復(fù)時可用游離皮片移植。

3 結(jié)果

本組7例小腿遠端及足踝部皮膚軟組織缺損患者，年齡35～70 歲，平均52 歲；創(chuàng)面軟組織缺損面積6cm×5cm～15cm×8cm，3例為外傷，4例為靜脈曲張（3例）、皮膚癌（1例）引起的慢性潰瘍，其中4例創(chuàng)面位于脛側(cè)及內(nèi)踝，予脛后動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，3例創(chuàng)面位于腓側(cè)及外踝，予腓動脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，皮瓣穿支血管蒂游離裸化長度均≥2.0cm，皮瓣面積為8cm×8cm～21cm×10cm。所有供區(qū)均行游離植皮，所有植皮區(qū)予棉球打包加壓。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗血管痙攣、改善微循環(huán)等對癥治療。術(shù)后所有皮瓣及植皮成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，術(shù)后無1例發(fā)生并發(fā)癥，患者隨訪時間為1～6個月。典型病例見圖1-2。

圖1 左踝部外傷致皮膚軟組織缺損治療前后對照

3 討論

小腿遠端及足踝部創(chuàng)面理想的皮瓣修復(fù)應(yīng)該是美觀實用、供區(qū)損傷小、手術(shù)簡單、并發(fā)癥低。局部筋膜皮瓣因移動性差，其選擇非常有限，帶蒂穿支皮瓣蒂部貓耳畸形，皮瓣壞死率較局部筋膜皮瓣高[9]。肌皮瓣供區(qū)破壞大且受區(qū)創(chuàng)面臃腫使得應(yīng)用受到嚴格限制。游離皮瓣的應(yīng)用越來越廣泛[10]，但相對帶蒂皮瓣手術(shù)時間明顯延長，還需擁有較強的顯微血管吻合技術(shù)，同時犧牲了一條主干血管。穿支血管蒂螺旋槳皮瓣美觀實用、供區(qū)損傷小且手術(shù)操作簡單，但有一定的并發(fā)癥。Hifny 等[2]報道了11例采用穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)下肢遠端皮膚缺損，有18%發(fā)生并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)皮瓣遠端壞死，1例皮瓣表皮壞死。沈立鋒等[11]報道應(yīng)用螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損25例，有3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，2例經(jīng)放血療法最終皮瓣成活，另1例皮瓣遠端壞死予清創(chuàng)及植皮后創(chuàng)面愈合。俞芳等[12]報道了脛后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠端及足踝部創(chuàng)面30例，3例皮瓣遠端部分表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例皮瓣遠端壞死，經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后愈合；1例皮瓣壞死，經(jīng)長期換藥后疤痕愈合。Sisti 等[13]報道了1315例螺旋槳皮瓣，在修復(fù)相應(yīng)創(chuàng)面后其中72.8%順利愈合，22.6%發(fā)生并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括皮瓣部分壞死（86例，6.54%），靜脈充血（66例，5.0%），皮瓣完全壞死（35例，2.7%），總并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%。在最近的一項Meta 分析研究證據(jù)表明，螺旋槳皮瓣總體失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%[8]。

圖2 左下肢皮膚癌治療前后對照

在我院這項回顧性研究中，我們改良了手術(shù)方式，即對穿支血管蒂進行了裸化，與上述文獻報道不同，我們術(shù)后未觀察到皮瓣供血不足、皮瓣靜脈淤血以及皮瓣部分或完全壞死等一系列并發(fā)癥，這7例患者術(shù)后皮瓣均成活，且修復(fù)后外形美觀，是一種比較理想的修復(fù)技術(shù)。我們認為穿支血管蒂裸化的動脈穿支螺旋槳皮瓣能夠綜合前述皮瓣的優(yōu)缺點，特別適用于小腿遠端及足踝部軟組織缺損的修復(fù)。

國外學(xué)者Teo[14]以及國內(nèi)陶友倫和張世民[15]教授主張，裸化穿支血管蒂對穿靜脈非常重要，可以避免皮瓣旋轉(zhuǎn)對皮瓣靜脈回流系統(tǒng)的影響，但均未進行相關(guān)的臨床以及實驗研究。

綜上所述，我們認為術(shù)中穿支血管蒂裸化可以促進動脈穿支螺旋槳皮瓣的存活。且皮瓣修復(fù)后外形美觀，手術(shù)操作相對簡單，安全有效，適用于小腿遠端及足踝部軟組織缺損的治療。但本研究屬于回顧性分析，與前瞻性研究比較可靠性低，且病例數(shù)偏少，尚需增大樣本量進一步研究。