支氣管鏡介入治療原發(fā)性氣管腫瘤的臨床分析

任 靜 徐 凌 呂莉萍 安徽省胸科醫(yī)院介入肺臟病科，安徽省合肥市 230000

原發(fā)性氣管腫瘤是一種較少見(jiàn)呼吸系統(tǒng)腫瘤，此類(lèi)患者早期癥狀缺乏特異性(如刺激性干咳、咳血、呼吸困難等)，常規(guī)胸片檢查無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故診斷難度較大，極易誤診為支氣管炎、哮喘等，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[1]。而原發(fā)性氣管腫瘤若不及時(shí)治療，或治療方法不當(dāng)，極易導(dǎo)致病情進(jìn)展，待瘤體占?xì)夤軆?nèi)徑2/3～3/4時(shí)，可引發(fā)嚴(yán)重呼吸道梗阻，危及生命，總體預(yù)后較差，需加強(qiáng)早期診斷、治療[2-3]。當(dāng)前臨床多采用手術(shù)治療，但由于該病患病率低，缺乏大規(guī)模前瞻性臨床研究，仍未形成統(tǒng)一、規(guī)范治療策略，且不同研究中手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)、指征存在差異，缺乏共識(shí)[4]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)快速發(fā)展，人們開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注原發(fā)性氣管腫瘤診療中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)為該技術(shù)便于臨床醫(yī)師明確腫瘤部位、形態(tài)、大小、阻塞程度等，且可指導(dǎo)手術(shù)方式、手術(shù)路徑、麻醉方式選擇等[5]。而且，支氣管鏡介入手段較多，包括支氣管鏡下支架置入、熱消融等，在多種疾病治療中效果確切。但筆者查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)臨床就原發(fā)性氣管腫瘤治療中支氣管鏡介入應(yīng)用研究仍較少。本研究為探尋原發(fā)性氣管腫瘤新型有效治療方法，在35例原發(fā)性氣管腫瘤患者中應(yīng)用支氣管鏡介入治療，重點(diǎn)分析其價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2017年7月本院35例原發(fā)性氣管腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[6]中原發(fā)性氣管腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部CT、支氣管鏡等檢查確診；(2)行支氣管鏡介入治療；(3)意識(shí)清楚；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)存在嚴(yán)重臟器疾??；(3)合并精神障礙、意識(shí)障礙或溝通障礙，無(wú)法參與治療、研究；(4)正在參與其他同類(lèi)型研究；(5)治療依從性差或研究期間退出。本組患者中，男20例，女15例；年齡42～68歲，平均年齡(53.68±6.39)歲；病程2～26個(gè)月，平均病程(14.65±4.26)個(gè)月；腫瘤部位：中下段氣管22例，上段氣管13例；病理結(jié)果：鱗癌27例，腺樣囊性癌5例，淋巴瘤3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 35例患者均行支氣管鏡介入治療：術(shù)前采用可彎曲電子支氣管鏡(日本Olympus公司，H290型)明確腫瘤位置、形態(tài)、大小等，制定個(gè)體化支氣管鏡介入治療方案。具體包括：(1)19例行支氣管鏡氬氣刀：材料包括氬氣刀(德國(guó)ERBE APC 300型)、氬氣刀導(dǎo)管(德國(guó)ERBE公司，直徑1.5mm，長(zhǎng)度1.5m)等。術(shù)前禁食4h，喉部麻醉。以1%利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司)實(shí)施喉腔噴霧，持續(xù)4～5次，行表面麻醉。仰臥位，氬氣刀儀器連接電源，氬氣瓶開(kāi)關(guān)開(kāi)啟，連接氬氣刀導(dǎo)管。參數(shù)設(shè)置：氬氣流量0.3～2.0L/min，輸出能量20～60W。氬氣刀負(fù)極板綁在患者小腿上。電子支氣管鏡經(jīng)鼻插入，直至氣道，距離病變近端2cm左右，經(jīng)支氣管鏡工作管道，將氬氣刀導(dǎo)管置入氣道內(nèi)，距離病灶0.5～1.0cm時(shí)，開(kāi)啟治療開(kāi)關(guān)，繼續(xù)靠近病變組織，凝切病變組織。活檢鉗清理病灶表面焦痂，反復(fù)凝切、清理。(2)9例行支氣管鏡球囊擴(kuò)張：材料包括擴(kuò)張球囊(Boston Secientinfic公司)、壓力泵(美國(guó)Cordis公司，20CC)等。術(shù)前禁食4h，局麻。經(jīng)鼻插入支氣管鏡，直至病灶上段，直視下插入球囊導(dǎo)管，以槍泵向球囊注水，直至3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，1min/次，壓力為3個(gè)大氣壓，觀察無(wú)明顯出血，可逐漸增加壓力，每次時(shí)間延長(zhǎng)至1～3min，持續(xù)治療2～4次。(3)7例行支氣管鏡下冷凍：以冷凍治療機(jī)(庫(kù)藍(lán)K320型)治療。仰臥位，局麻。經(jīng)支氣管鏡工作孔道置入以酒精消毒后的冷凍探頭，確保探頭金屬末端與支氣管鏡遠(yuǎn)端距離>5mm。以探頭頂端冷凍病灶。開(kāi)啟開(kāi)關(guān)60～120s，直至組織發(fā)白、脫水。開(kāi)關(guān)關(guān)閉，使冷凍組織自然融化，用時(shí)30～60s。病灶較大者可設(shè)幾個(gè)冷凍點(diǎn)，反復(fù)凍融，直至病灶可見(jiàn)部位完全冷凍。所有患者均分別在術(shù)后3d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，進(jìn)行支氣管鏡復(fù)查，觀察病灶清除效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個(gè)月)卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky，KPS)[7]變化，分值范圍為0～100分，包括10個(gè)等級(jí)，得分越高則情況越好。該量表重測(cè)信度0.841，Cronbach’s α系數(shù)為0.868。(2)依據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)氣促標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個(gè)月)氣促癥狀變化，自輕到重以0～4分表示。(3)以支氣管鏡評(píng)估本組患者治療前、治療后(術(shù)后3個(gè)月)氣道阻塞狹窄程度，計(jì)算方法為(正常氣道內(nèi)徑-氣道狹窄最嚴(yán)重的部位內(nèi)徑)/正常氣道內(nèi)徑×100%。(4)術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)文獻(xiàn)[9]擬定氣道狹窄再通療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后腔內(nèi)病灶清除，氣管功能恢復(fù)，為基本痊愈；治療后≥50%狹窄管腔開(kāi)放，氣管功能基本恢復(fù)，為顯著改善；治療后≥15%、<50%狹窄管腔開(kāi)放，氣管功能有所好轉(zhuǎn)，為好轉(zhuǎn)；治療后<15%狹窄管腔開(kāi)放或未改善，為無(wú)效。總有效率=(基本痊愈+顯著改善+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(5)分析本組患者術(shù)后隨訪1年、2年時(shí)生存率。

2 結(jié)果

2.1 KPS評(píng)分、氣促評(píng)分及氣道阻塞狹窄程度 治療后，本組患者KPS評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，本組患者氣促評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，本組患者氣道阻塞狹窄程度低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 本組患者治療前后KPS評(píng)分、氣促評(píng)分及氣道阻塞狹窄程度對(duì)比

2.2 治療情況 所有患者均順利完成治療，治療后3個(gè)月評(píng)估氣道狹窄再通療效：總有效率為94.29%(33/35)，基本痊愈7例(占20.00%)，顯著改善12例(占34.29%)，好轉(zhuǎn)14例(占40.00%)，無(wú)效2例(占5.71%)。

2.3 生存率 術(shù)后隨訪1年、2年時(shí)，本組患者生存率為71.43%、57.14%。見(jiàn)表2。

表2 兩組生存率對(duì)比[n(%)]

3 討論

原發(fā)性氣管腫瘤屬于呼吸系統(tǒng)少見(jiàn)病癥，主要是出現(xiàn)于第一氣管環(huán)至隆突范圍內(nèi)的腫瘤類(lèi)型，多源于氣管后壁膜部與軟骨交界處黏膜上皮、腺體[10]。相關(guān)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性氣管腫瘤患病率約26/10萬(wàn)，且患病率占所有惡性腫瘤患病人數(shù)的0.1%，占呼吸系統(tǒng)腫瘤患病人數(shù)的0.2%[11]。原發(fā)性氣管腫瘤病理類(lèi)型多見(jiàn)腺樣囊性癌、鱗癌，且大多屬于低中度惡性，腫瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢。多數(shù)原發(fā)性氣管腫瘤患者早期癥狀缺乏特異性，故早期診斷難度較大，誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)較高，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。而隨著病情進(jìn)展，腫瘤體積不斷增大，可引發(fā)嚴(yán)重呼吸道梗阻，造成呼吸困難，病死率較高。因此，臨床采取積極措施，探尋有效的診療方法，提升原發(fā)性氣管腫瘤患者早期診斷準(zhǔn)確性，制定恰當(dāng)治療方案，盡早緩解癥狀，提升生存率，改善預(yù)后，具有重要臨床意義。

現(xiàn)階段，原發(fā)性氣管腫瘤臨床治療仍以手術(shù)為主，且術(shù)式較多。傳統(tǒng)原發(fā)性氣管腫瘤手術(shù)治療多見(jiàn)開(kāi)放性手術(shù)，雖然可清除腫瘤病灶，但也具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，臨床應(yīng)用具有一定局限性。目前認(rèn)為，針對(duì)早期確診、不符合外科手術(shù)指征的原發(fā)性氣管腫瘤患者，臨床可實(shí)施姑息性介入治療，以降低病死率。特別是近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注氣道狹窄疾病治療中支氣管鏡介入療法的應(yīng)用，如支氣管鏡腔內(nèi)微波、激光、氬氣刀、冷凍、高頻刀等，認(rèn)為可促使狹窄氣道重新開(kāi)放，緩解氣道阻塞癥狀，改善患者生活質(zhì)量[12-13]。值得注意的是，支氣管鏡在原發(fā)性氣管腫瘤輔助診斷中也具有較高應(yīng)用價(jià)值，便于臨床醫(yī)師了解病灶部位、大小、形態(tài)等，指導(dǎo)介入治療方案制定。支氣管鏡介入療法被證實(shí)在解除原發(fā)性氣道良性腫瘤患者氣道阻塞、改善生活質(zhì)量中效果確切[14]。但筆者發(fā)現(xiàn)，目前臨床就原發(fā)性氣管惡性腫瘤患者中支氣管鏡介入療法應(yīng)用研究仍較少，部分現(xiàn)有研究也存在手術(shù)內(nèi)容不全面、手術(shù)指標(biāo)不完善等問(wèn)題。本研究重點(diǎn)分析了原發(fā)性氣管腫瘤患者治療中支氣管鏡介入治療的價(jià)值，并在35例原發(fā)性氣管腫瘤患者中應(yīng)用支氣管鏡介入療法，術(shù)前主要采用支氣管鏡明確腫瘤位置、形態(tài)、大小等，制定個(gè)體化支氣管鏡介入治療方案，其中19例患者行支氣管鏡氬氣刀，9例患者行支氣管鏡球囊擴(kuò)張，7例患者行支氣管鏡下冷凍。氬氣刀是一種新型高頻電刀，帶有氬氣刀探頭的電極電離氬氣形成氬等離子體，可于病變組織、探頭間產(chǎn)生非接觸式電流，發(fā)揮電凝作用，可有效清除腫瘤組織，而且氬氣刀具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，成為支氣管腔內(nèi)治療主流方法。支氣管鏡球囊擴(kuò)張具有操作方便、微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，多在局麻下進(jìn)行，患者易于接受，可即刻緩解患者氣促、呼吸困難等癥狀，改善生活質(zhì)量。支氣管鏡下冷凍技術(shù)，可促使腫瘤組織固形，結(jié)為冰塊，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，控制腫瘤擴(kuò)散。而且，支氣管鏡下冷凍還能促使腫瘤組織粗糙，易于產(chǎn)生粘連，防止腫瘤壞死后出現(xiàn)繼發(fā)感染、出血。此外，冷凍還可促使原位瘤植產(chǎn)生特異性移植抗原，出現(xiàn)特異性抗體，增加對(duì)腫瘤排斥效應(yīng)，改善免疫力，且具有易防護(hù)、費(fèi)用低等特點(diǎn)。本研究中，本組患者治療后KPS評(píng)分較治療前提升，氣促評(píng)分、氣道阻塞狹窄程度較治療前下降，且氣道狹窄再通總有效率較高，達(dá)94.29%，說(shuō)明支氣管鏡介入治療可有效減輕原發(fā)性氣管腫瘤患者氣促、氣道阻塞狹窄癥狀，改善體力狀況，治療效果理想，但仍有部分患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需予以警惕。相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示，原發(fā)性氣管腫瘤患者1年生存率為59.5%，2年生存率為43.2%，5年生存率為27.1%[15]。本組患者中，術(shù)后隨訪1年、2年時(shí)生存率分別為71.43%、57.14%，稍高于上述研究，故推測(cè)支氣管鏡介入治療在改善原發(fā)性氣管腫瘤生存率中具有一定價(jià)值，但該結(jié)論仍需經(jīng)大樣本、多中心調(diào)查研究驗(yàn)證。

綜上所述，原發(fā)性氣管腫瘤治療中應(yīng)用支氣管鏡介入治療效果理想，可減輕氣促癥狀，緩解氣道狹窄程度，改善體力狀況，提升生存率，值得進(jìn)行深入研究。