彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值

孫亞楠,郭 婧,紀月華,楊 波,祝玉芬,邵 娟,苗 蕊,石文新,劉秀萍

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠即子宮切口瘢痕妊娠，是一種受精卵著床位置在剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠[1-3]?，F(xiàn)臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠常規(guī)檢查方法包括彩色多普勒超聲和MRI等[4-5]。以往研究顯示，彩色多普勒超聲具有操作簡單和重復(fù)性強等優(yōu)點，但診斷準確率低于MRI，且對手術(shù)的指導(dǎo)價值不及MRI[6-7]。MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有較高診斷價值，但其檢測時間長且費用較高，并非剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選診斷方法[8]。三維能量多普勒成像是一種把三維容積取樣技術(shù)與能量多普勒技術(shù)相結(jié)合的檢查方法，對小血管低速度血流實質(zhì)器官的血管分布密度等信息進行立體呈現(xiàn)，且受檢測角度限制較小[9]。3D-Glassbody能量多普勒超聲技術(shù)在彩色多普勒超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上更加突出血管立體形態(tài)、數(shù)量和分布，與虛擬器官計算機輔助分析測量軟件相結(jié)合，對彩色多普勒超聲檢查疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者提供診斷的進一步定性與定量依據(jù)[10]。

本研究以病理檢查結(jié)果為金標準，探討彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI 3種檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值，比較不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Vocal血管參數(shù)，評價Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2020年5月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇(白求恩國際和平)醫(yī)院就診符合納入及排除標準的經(jīng)二維超聲初步診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠122例，年齡27～43歲，停經(jīng)時間42～107 d，距離上次剖宮產(chǎn)時間9～242個月；血清平均β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)15 834 U/L；孕囊直徑(2.99±0.65)cm。本組采取配對設(shè)計方法進行研究，3種檢查方法分別為彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲和 MRI，術(shù)后均行病理檢查，檢查費用皆由研究課題組承擔。

1.2納入及排除標準 納入標準：①有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，此次二維超聲考慮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，伴或不伴臨床癥狀，如出血和下腹墜痛等；②有明確停經(jīng)時間；③β-HCG檢測陽性；④主觀放棄繼續(xù)妊娠要求；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

排除標準：①存在心、肝和腎等重要臟器嚴重功能不全者；②近1個月內(nèi)服用影響血小板聚集藥物者；③有嚴重外傷史或多次手術(shù)史者；④患可疑滋養(yǎng)細胞疾病、宮頸異位妊娠及不全流產(chǎn)等者；⑤未知情同意者。

1.3觀察指標及檢查方法

1.3.1觀察指標：以病理檢查結(jié)果為金標準，探討彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI 3種檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值；比較不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Vocal血管參數(shù)；評價Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值。

1.3.2彩色多普勒超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9D陰道探頭，囑孕婦取仰臥膀胱截石位待檢，多角度探查，重點檢查妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系，觀察妊娠囊特征，測量肌層厚度，以清晰顯示膀胱后壁和子宮漿膜層位置關(guān)系為準，瘢痕處肌層消失記為不清晰或消失。

1.3.33D-Glassbody能量多普勒超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，開啟3D-Glassbody能量多普勒成像掃查功能，對妊娠囊著床處滋養(yǎng)血管進行三維血流成像，配合虛擬器官計算機輔助分析設(shè)定球體體積測量模式，得到放大、清晰和6切面(每次轉(zhuǎn)動30°)病灶三維球體重建圖，行Vocal血管參數(shù)血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)測量，重復(fù)測量3 次取平均值，上述診斷由2位具有3年以上婦科超聲專業(yè)檢查經(jīng)驗醫(yī)師共同完成。

1.3.4MRI檢查：患者控制呼吸，取仰臥位，采用3.0T MRI掃描儀(Siemens Spectra)對整個盆腔進行掃描，由2位具有副主任醫(yī)師及以上職稱的MRI醫(yī)師采用雙盲法單獨閱片并達成一致診斷，分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠位置、孕囊大小、信號特點及與周圍組織(膀胱)的關(guān)系。

1.4評價相關(guān)標準

1.4.1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與分型：病理檢查證實瘢痕組織中見絨毛組織為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷金標準。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型[11]：中華醫(yī)學(xué)會計劃生育委員會專家根據(jù)瘢痕著床部位及到達深度將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為Ⅰ～Ⅲ型，超聲檢查妊娠囊部分(或大部分)在宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≥5 mm為Ⅰ型；超聲檢查同Ⅰ型但子宮肌層厚度3～5 mm為Ⅱ型；超聲檢查妊娠囊凸向膀胱方向，子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度<3 mm為Ⅲ型。Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠統(tǒng)稱為重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.4.2診斷價值評估：①診斷價值評估指標[12]：根據(jù)四格表a=真陽性例數(shù)，b=假陽性例數(shù)，c=假陰性例數(shù)，d=真陰性例數(shù)，則敏感度=a/(a+c)×100%，特異度=d/(b+d)×100%，陽性預(yù)測值=a/(a+b)×100%，陰性預(yù)測值=d/(c+d)×100%。②受試者工作特征(ROC)曲線中曲線下面積(AUC)取值意義[13]：AUC為ROC曲線覆蓋區(qū)域面積，AUC越接近1，檢測效能越好；0.5

2 結(jié)果

2.1彩色多普勒超聲、3D-Glassbody能量多普勒超聲及MRI特征

2.1.1彩色多普勒超聲特征：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊(或混合性包塊)位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平，或植入子宮瘢痕處；③膀胱與妊娠囊間子宮下段前壁肌層變薄或消失(1～3 mm)；④彩色多普勒血流成像探及妊娠囊滋養(yǎng)層周邊豐富血流信號；⑤附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液(剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠破裂除外)；⑥伴或不伴心管搏動的胚胎和(或) 卵黃囊，見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者彩色多普勒超聲檢查結(jié)果(32歲)

2.1.23D-Glassbody能量多普勒超聲特征：瘢痕區(qū)域呈現(xiàn)滋養(yǎng)型動脈血流，可探及高速(峰值流速>20 cm/s)、低阻(搏動指數(shù)<1)血流，似正常早期妊娠血流圖，見圖2。

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者 3D-Glassbody能量多普勒超聲檢查結(jié)果(30歲)

2.1.3MRI特征：剖宮產(chǎn)瘢痕部位探及團塊狀異常信號影；T1WI主要表現(xiàn)為等信號或低信號，T2WI則表現(xiàn)為混雜信號或高信號；子宮前壁下段部位或原剖宮產(chǎn)部位明顯變薄、擴張；妊娠囊周邊見大部分囊壁，增強掃描呈環(huán)形強化；子宮肌層局部斷裂或妊娠囊于子宮峽部突出，患者宮腔內(nèi)或剖宮產(chǎn)切口周邊部位存在出血信號，見圖3。

圖3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者MRI檢查結(jié)果(33歲)

2.2不同檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值評估 McNemar 檢驗結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值與病理檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Kappa檢驗結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲、彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲和MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值與病理檢查具有一致性(Kappa=0.703，P<0.001；Kappa=0.865，P=0.049；Kappa=0.902，P=0.043)。彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.29%、91.89%、96.43%和89.47%。見表1和表2。

表1 不同檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷價值評估(n=122，例)

表2 不同檢查方法對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷準確性和有效性(n=122，%)

2.3不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Vocal血管參數(shù)比較 本組病理檢查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠85例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型42例，Ⅲ型19例。Kruskal-wallisH檢驗結(jié)果顯示，不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者VI、FI和VFI總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Ⅰ型VI、FI和VFI低于Ⅲ型，F(xiàn)I和VFI低于Ⅱ型；Ⅱ型FI低于Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Vocal血管參數(shù)比較[n=85，M(Q)]

2.4Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI和VFI對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均有一定預(yù)測價值，對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值的AUC分別為0.845、0.755和0.832，最佳截斷值分別為4.47、1.21和15.39，見圖4和表4。

表4 Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值的ROC曲線分析結(jié)果(n=85)

圖4 Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值的ROC曲線(n=85)

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床管理的主要目標是防止大出血,減少子宮創(chuàng)傷,保留生育功能，提高生活質(zhì)量，應(yīng)做到個體化治療，故早期診斷十分重要[14-17]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診斷需密切結(jié)合病史。現(xiàn)臨床上對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠常用的檢查方法為經(jīng)陰道或經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查，但診斷符合率和敏感度相對偏低[18-20]。臨床上對超聲檢查高度懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅱ型和Ⅲ型患者需進一步聯(lián)合MRI檢查。MRI檢查的優(yōu)勢在于能夠多角度成像，對子宮切口處血流、軟組織及妊娠組織與子宮、周圍組織關(guān)系分辨率較高[21-22]；缺點是需要等待時間較長，費用相對昂貴，且對閱片醫(yī)生能力要求較高，限制了其在基層醫(yī)院的開展。

3D-Glassbody能量多普勒超聲是在三維成像模式下疊加彩色血流信號，重點顯示目標區(qū)域血管密度、分布和走形等[23]。3D-Glassbody能量多普勒超聲作為一種定性與定量相結(jié)合的診斷方法，基于二維圖像重建，在整體評估病變部位血管基礎(chǔ)上可不受超聲波角度影響，能夠檢測到低血流病變, 從而減少或避免漏診和誤診[24]。本研究探討彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷價值，并與單一彩色多普勒超聲和MRI進行比較，結(jié)果顯示對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷MRI與病理檢查仍具有最高一致性，Kappa值達0.902；但彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲與病理檢查診斷一致性也較高，Kappa值為0.865，并且敏感度為95.29%，特異度為91.89%，陽性預(yù)測值為96.43%，陰性預(yù)測值為89.47%，其中特異度和陽性預(yù)測值可達到或超過MRI。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型與妊娠危險度、終止妊娠并發(fā)癥發(fā)生及治療方案選擇密切相關(guān)，臨床上對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行分型有助于指導(dǎo)針對性治療，改善患者預(yù)后[25]。現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型主要依靠超聲檢查，這就不可避免產(chǎn)生因醫(yī)師技術(shù)水平及主觀判斷引起的偏倚。本研究采用虛擬器官計算機輔助分析技術(shù)比較不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者Vocal血管參數(shù)VI、FI和VFI，并探討Vocal血管參數(shù)對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型越高，VI、FI和VFI越高；ROC曲線分析結(jié)果顯示，VI、FI和VFI對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均有一定預(yù)測價值，對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠預(yù)測價值的AUC分別為0.845、0.755和0.832，最佳截斷值分別為4.47、1.21和15.39。提示當患者VI、FI和VFI高于最佳截斷值時有重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠高風險。

總之，超聲檢查仍是現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選診斷方法。彩色多普勒聯(lián)合3D-Glassbody能量多普勒超聲可進一步提高對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值，與病理檢查診斷一致性較好，具有較高的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，且Vocal血管參數(shù)VI、FI和VFI對重度剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均有一定預(yù)測價值，這與以往研究結(jié)果[26]基本一致。