乳腺特殊類型惡性腫瘤的融合影像分析

蘇 琳 許曉華,* 賈 丹 夏昊昕 李 瑩 賈亦真 鄭愛秋 劉俊茹

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科 (廣東 深圳 518000)

2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心放射科 (廣東 深圳 518000)

3.香港大學(xué)深圳醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 (廣東 深圳 518000)

4.香港大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌外科 (廣東 深圳 518000)

5.香港大學(xué)深圳醫(yī)院病理科 (廣東 深圳 518000)

乳腺特殊類型惡性腫瘤是指一類較為少見、發(fā)病率低，在臨床和組織病理學(xué)上具有一定特征的一類特殊形式的乳腺腫瘤。乳腺的特殊類型惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺的非特殊類型惡性腫瘤不同，要在術(shù)前憑借單一檢查手段來作出正確診斷較為困難。目前，進(jìn)行影像學(xué)相關(guān)的檢查是臨床上對上述乳腺特殊類型乳腺惡性腫瘤作出診斷的主要方法[1-2]。本研究參照了美國放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[3]標(biāo)準(zhǔn)并按照世界衛(wèi)生組織(WHO)于2012年發(fā)布的《乳腺腫瘤組織學(xué)分類》(第4版)的分類標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，對2012年1月至2020年9月期間我院收治的56例確診為乳腺黏液癌、浸潤性小葉癌、髓樣癌及淋巴瘤等患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，目的是加深對該類病變的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高對這類疾病的診斷與其他腫瘤性疾病進(jìn)行鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集了2012年1月至2020年9月在我院行乳腺檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的56例乳腺浸潤性小葉癌、髓樣癌、黏液癌及淋巴瘤的患者資料，全部患者均為女性，年齡23～72歲，平均年齡(48.3±6.6)歲，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)10(17.9%)。本次所選患者均通過超聲引導(dǎo)穿刺、X線引導(dǎo)定位穿刺或術(shù)后病理予以證實(shí)。

1.2 方法超聲檢查技術(shù)：儀器使用超聲飛利浦IU Elite、飛利浦EPIQ5、日立二郎神等超聲機(jī)，采用線陣探頭，頻率6.5～13MHz。常規(guī)二維超聲對病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、血流供應(yīng)、腋窩淋巴結(jié)以及周圍組織變化等予以探查。

MR檢查技術(shù)：所有檢查均使用Siemens 1.5T Avanto磁共振掃描儀，4通道乳腺相控陣線圈。具體方法為：選擇專用乳腺雙穴線圈，患者俯臥，使乳房自然地垂入線圈內(nèi)，先行乳腺平掃，采用橫斷位和矢狀位，掃描序列為常規(guī)SE序列T1WI，F(xiàn)SE T2WI。平掃之后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用軸位，使用高壓注射器以3mL/s速度經(jīng)肘靜脈注入增強(qiáng)對比劑釓雙胺注射液 (GD-DTPA)，用量為0.1～0.2mmol/kg。掃描完成后，將獲得的圖像傳至后處理站進(jìn)行圖像處理分析。

X線檢查：選擇數(shù)字化X線機(jī)，具有配套數(shù)據(jù)工作站、計(jì)算機(jī)輔助診斷工具。應(yīng)用中美互利數(shù)字化乳腺X線機(jī)，常規(guī)攝取頭尾位(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)片。參數(shù)：電壓27～32kV，電流28～68mAs，部分需要個(gè)體化調(diào)節(jié)合適的參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以病理學(xué)方法為參考診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算三種影像檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、漏診率、誤診率和診斷正確率等指標(biāo)，并計(jì)算一致性指數(shù)Kappa值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果與效用浸潤性小葉癌28例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則5例，分葉狀12例，縱向生長2例，血流Alder分級0級5例，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲ級7例；MRI上毛刺征10例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例；X線上腺體表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂扭曲5例，團(tuán)塊致密影11例，毛刺11例，鈣化8例。

髓樣癌6例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則2例，分葉狀2例，縱向生長4例，血流Alder分級0級1例，Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例；MRI上毛刺征3例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線I型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例；X線上腺體表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂扭曲3例，團(tuán)塊致密影1例，毛刺2例，鈣化1例。

粘液癌16例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則7例，分葉狀7例，縱向生長0例，血流Alder分級0級4例，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，Ⅲ級5例；MRI上毛刺征2例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線I型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例；X線上腺體表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂扭曲2例，團(tuán)塊致密影4例，毛刺1例，鈣化6例。

淋巴瘤6例，超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則2例，分葉狀2例，縱向生長1例，血流Alder分級0級0例，Ⅰ級2例，Ⅱ級0例，Ⅲ級2例；MRI上毛刺征0例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線I型2例，Ⅱ型0例，Ⅲ型2例；X線上腺體表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂扭曲2例，團(tuán)塊致密影3例，毛刺征0例，鈣化0例。

2.2 病例分析結(jié)果根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，三種影像檢查結(jié)果對不同類型的乳腺腫塊陽性發(fā)現(xiàn)率如表1。該表只討論對乳腺腫塊的陽性發(fā)現(xiàn)率，MRI的檢出率最高，能發(fā)現(xiàn)更多X線和US未顯示的腫塊，結(jié)合增強(qiáng)掃描，能更好對腫塊進(jìn)行定性分析，在術(shù)前行MRI的檢查，對于淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷更有幫助。通過結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果得出表2，X線攝影靈敏度為(62.5%)，特異度為(54.2%)，漏診率為(21.4%)，誤診率為(19.6%)，陽性預(yù)測值(64.5%)，診斷正確率為(58.9%)。超聲檢查靈敏度為(81.1%)，特異度為(52.6%)，漏診率為(12.5%)，誤診率為(16.1%)，陽性預(yù)測值(74.2%)，診斷正確率為(71.4%)。MRI靈敏度為(92.9%)，特異度為(71.4%)，漏診率為(5.4%)，誤診率為(7.1%)，陽性預(yù)測值(91.6%)，診斷正確率為(87.5%)。X線攝影結(jié)果與病理結(jié)果一致性比較差(Kappa=0.17)，US的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.35)，MRI結(jié)果與病理結(jié)果的一致性相對較好(Kappa=0.66)。整體來說，MRI診斷靈敏度較高，在多灶、多中心腫瘤病變中不易遺漏，同時(shí)，也能對腋窩淋巴結(jié)有無惡性轉(zhuǎn)移的可能作出進(jìn)一步的評估。

表1 三種影像檢查結(jié)果對不同類型乳腺腫瘤的陽性發(fā)現(xiàn)率

表2 三種影像檢查手段結(jié)果與病理結(jié)果對比

3 討 論

3.1 不同病理類型乳腺癌的影像結(jié)果討論乳腺癌是全球第二大惡性腫瘤，大約占女性惡性腫瘤病死率的13.7%，而隨著高尖端檢查機(jī)器的研發(fā)、女性對乳腺惡性腫瘤認(rèn)知的提高，乳腺惡性腫瘤的檢出率近年來有逐步上升，甚至有越來越年輕化的趨勢；中國女性每年的發(fā)病率為(1～1.6)/10000，嚴(yán)重危害女性的生命健康。乳腺特殊類型惡性腫瘤是一組乳腺惡性腫瘤中不常見的部分，因?yàn)樗鼈儺?dāng)中除具有特殊的形態(tài)學(xué)改變外，還有著迥然不同的結(jié)局，其中一些病理類型在臨床診療中已被作為獨(dú)立的病理類型來對待。目前，對乳腺特殊類型癌的診斷過程中，因?yàn)檫€存在許多不確定性，很多情況下沒有嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)、沒有掌握不同影像檢查手段對不同種類的乳腺惡性腫瘤的適應(yīng)證，致使存在著漏診或者過度治療的現(xiàn)象。因此，加深認(rèn)識(shí)乳腺特殊類型惡性腫瘤、規(guī)范不同檢查手段的適用場景、在篩查出來的大量乳腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)并診斷早期乳腺癌是現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)。目前常用的影像學(xué)方法主要為超聲、X線、MRI、CT等，但臨床應(yīng)用最多是X線、超聲、MRI及其對應(yīng)的BI-RADS分類系統(tǒng)。

本研究通過對不同病理類型的乳腺癌的不同影像檢查手段進(jìn)行歸納總結(jié)分析，得出以下影像特點(diǎn)，尤其是不同影像分析手段的利與弊，希望通過影像征象幫助做出初步判斷。下面是對特殊類型乳腺癌的分析：

(1)浸潤性小葉癌(圖1)：浸潤性小葉癌(ILC)的發(fā)病年齡一般晚于浸潤性導(dǎo)管癌，多發(fā)生在中老年人當(dāng)中，尤其是60歲前后是較為高發(fā)的年齡段。a.超聲主要表現(xiàn)：大多數(shù)腫塊為不規(guī)則的或分葉狀的腫塊；邊界不清晰或者是有“成角”征；內(nèi)部低回聲或者為極低回聲，微鈣化較為少見；后方回聲衰減或無變化。CDFI：大多數(shù)內(nèi)部可見較豐富的血流信號，并可探及動(dòng)脈頻譜，血流阻力0.57～1.0。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺ILC在MRI上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的毛刺樣腫塊伴有不均質(zhì)強(qiáng)化，區(qū)域性強(qiáng)化比例顯著高于段樣強(qiáng)化，多灶性、多中心性病變多見。c.X線主要表現(xiàn)：不規(guī)則腫塊，邊緣見毛刺，結(jié)構(gòu)扭曲；以高密度為主，常多僅見于CC位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。腺體邊緣皺縮或凹陷；惡性微鈣化少見。多表現(xiàn)為惡性形態(tài)特征的腫塊，少部分病灶在X線表現(xiàn)為非腫塊樣，X線對這部分病人敏感性低于浸潤性導(dǎo)管癌，且易低估病灶的大小。有時(shí)X線僅可發(fā)現(xiàn)乳腺局灶性不對稱致密或結(jié)構(gòu)扭曲。浸潤性小葉癌是臨床中第二常見的浸潤性乳腺癌。但就發(fā)病率而言，浸潤性小葉癌的的發(fā)病率遠(yuǎn)低于發(fā)病率位于首位的浸潤性導(dǎo)管癌，且發(fā)病年齡晚[8]。本研究病例有2例患者超聲檢查未見明顯腫塊，但X線局部提示有鈣化或者結(jié)構(gòu)紊亂。超聲的敏感性總體高于X線，常能檢出隱匿性病灶，但仍可能低估病灶大小。因浸潤性小葉癌常為多灶或多中心，在合并不同病理的腫塊的情況下，術(shù)前正確評估病灶數(shù)目、大小、累及范圍及轉(zhuǎn)移情況尤為重要。MRI較X線、US更能準(zhǔn)確評估腫瘤情況，尤其能檢出累及乳頭或周圍皮膚的情況，對制定正確的治療方案起到?jīng)Q定性作用。偶有病例在MRI增強(qiáng)掃描上未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊信號，報(bào)告提示考慮增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化模式同周圍乳腺組織，因此建議多種影像融合檢查，特別是X線/US+MRI相結(jié)合。

圖1 浸潤性小葉癌。圖1A～圖1B：X線和MR能看到明顯的成角征象；圖1C：超聲上可顯示乳腺內(nèi)低回聲腫塊，形狀呈淺分葉狀，無包膜，可見成角、毛刺征，部分病例可探及腫塊內(nèi)少量點(diǎn)狀血流信號。圖2 髓樣癌。圖2A、圖2B：X線和MRI均可見可以看到腫塊周邊較明顯的粗大血管影，提示惡性征象。圖3 粘液癌。圖3A：X線能較敏感地顯示點(diǎn)狀鈣化灶；圖3B：MRI增強(qiáng)可見其中不增強(qiáng)的黏液部分，則需要結(jié)合其他影像資料和根據(jù)臨床情況進(jìn)一步評估；圖3C：超聲示乳腺內(nèi)多發(fā)腫塊，部分腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，縱橫比＞1。超聲可顯示周邊粗大血管對腫塊進(jìn)行供血。圖4 淋巴瘤。圖4A～圖4B：超聲示右側(cè)乳腺12點(diǎn)鐘乳低回聲腫塊，縱橫比＜1，形狀尚規(guī)則，邊界欠清晰，未顯示包膜回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，未見點(diǎn)狀鈣化聲像，后方回聲沒有明顯的衰減。CDFI：腫塊周邊及內(nèi)部可見略豐富血流。圖5 C型乳腺。圖5A：左乳MRI增強(qiáng)上強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，位于腺體邊緣下方，掃查容易遺漏，但也不能除外該結(jié)節(jié)在二維超聲上不敏感。圖5B：左側(cè)乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)上明顯可見的片狀增強(qiáng)灶，超聲檢查上未見明顯腫塊，考慮為超聲對非腫塊樣的病灶檢出不敏感。

(2)髓樣癌(圖2)：乳腺髓樣癌(breast medullary carcinoma，BMC)一種少見的低度惡性的浸潤性導(dǎo)管癌，占全部乳腺癌的1%～7%[9]。髓樣癌是以癌主質(zhì)多、間質(zhì)少為特征性表現(xiàn)的一類惡性腫瘤，間質(zhì)中可見有彌漫性的淋巴細(xì)胞浸潤。發(fā)病年齡集中在45～52歲，腫瘤中位大小約20～30mm。a.超聲主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為圓形、橢圓形或分葉狀的低回聲腫塊，邊緣大部分清楚，部分模糊；內(nèi)部回聲不均勻，病灶較大時(shí)可因?yàn)檠┎蛔銐乃蓝霈F(xiàn)為囊性壞死區(qū)域；瘤周的水腫表現(xiàn)為低回聲暈；后方回聲增強(qiáng)的表現(xiàn)類似于假囊腫；腋窩淋巴結(jié)增大為常見的現(xiàn)象，但通過病理可以確定通常為增生而非轉(zhuǎn)移。本研究中，僅1例病例伴有血管鈣化影，有文獻(xiàn)報(bào)告鈣化的出現(xiàn)與導(dǎo)管內(nèi)成分相關(guān)，髓樣癌的鈣化征象少見，考慮這一征象與髓樣癌內(nèi)導(dǎo)管成分缺乏有關(guān)[10]。CDFI，可顯示腫瘤內(nèi)部少量的血流信號。b.MRI主要表現(xiàn)：病變?yōu)樯蚤LT1、稍長T2信號的腫塊，可見少量出血、壞死區(qū)域；DWI病變彌散受限呈高信號，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型(80%)或流出型(20%)。c.X線主要表現(xiàn)：鈣化少見，這可能與其缺乏導(dǎo)管內(nèi)成分有關(guān)[6]。此外，本研究中6例具有腫塊的髓樣癌中有2例見較寬暈環(huán)，寬暈環(huán)可能是提示了惡性乳腺癌腫塊向周圍組織浸潤的征象，這對鑒別典型髓樣癌與無鈣化的良性腫瘤有一定意義[11-12]。X線、US及MRI均能反映腫塊的膨脹性生長及局部浸潤性生長的惡性特征。US及MRI能反映腫瘤的邊緣及內(nèi)部特征，能提示腫塊內(nèi)囊變和出血，MRI對腫塊邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分的判斷及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更為準(zhǔn)確。

(3)粘液癌(圖3)：乳腺粘液癌(MC)以產(chǎn)生大量的細(xì)胞外粘液為特征，是浸潤性導(dǎo)管癌(IDC)中的一種少見的特殊類型，發(fā)生率占全部乳腺癌的1%～5%，多發(fā)生于50歲以上絕經(jīng)后婦女[13]。a.超聲主要表現(xiàn)：圓形、橢圓形，也可為不規(guī)則形；大多縱橫比＜1；邊緣局限，部分邊緣模糊，部分病例可見小分葉、毛刺或成角。本研究病例中病灶較小者內(nèi)部可為等回聲(≤15mm)，當(dāng)病灶較大時(shí)，該腫塊可表現(xiàn)為低回聲或混合回聲；因?yàn)榻M織內(nèi)存在黏液成分，超過一半的病例病灶可出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)的征象[14]。CDFI：部分腫塊周邊及內(nèi)部均可見血流信號，以Alder法分級[15]，以Ⅱ級和Ⅲ級為主，部分可探及動(dòng)脈血流頻譜。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺黏液癌從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)上其實(shí)更趨于良性腫瘤表現(xiàn)，并不具備常見的浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的典型惡性特征[16]。綜合多種序列來看，其主要表現(xiàn)為平掃T2呈高信號；在DWI上，可見腫塊呈明顯的高信號，因?yàn)門2效應(yīng)，ADC的數(shù)據(jù)測值較高；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上，腫塊呈不均勻強(qiáng)化且邊緣強(qiáng)化較顯著，強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型(73.6%)和(或)流出型(54.5%)，這些表現(xiàn)反映了其特殊的病理特點(diǎn)，腫塊中心為“粘液湖”，腫瘤細(xì)胞漂浮在“粘液湖”中。粘液癌還可分為單純型粘液癌和混合型粘液癌[17]。有資料指出，在TIC延遲期曲線中，單純型腫塊主要為上升型，混合型則以平臺(tái)型為主，二者存在顯著差異(P＜0.05)，主要由于混合型腫瘤細(xì)胞較為豐富，存在豐富的微血管，且大量黏液造成造影劑擴(kuò)散出現(xiàn)延遲所致[18]。c.X線主要表現(xiàn)：4例為集中分布簇狀細(xì)顆粒鈣化，2例為不定型鈣化，低于Mastusda報(bào)道的粘液癌50%～75%伴有鈣化[19]。粘液癌生長緩慢，體積較大，主要為膨脹性生長、浸潤性不強(qiáng)，質(zhì)地柔軟，臨床觸診和影像學(xué)檢查都易誤診為良性腫瘤。發(fā)病年齡、發(fā)病率及生長速度等特征有助于鑒別[20]。三種影像檢查手段對病灶的發(fā)現(xiàn)率均大于73%。X線顯示腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)不及US及MRI，顯示病灶內(nèi)鈣化有優(yōu)勢。當(dāng)US檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)低/等回聲無包膜腫塊，而其內(nèi)檢出后方回聲增強(qiáng)和內(nèi)部血流信號的，考慮可以提示粘液癌診斷。MRI更能反映腫塊的病理結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。結(jié)合TIC曲線和ADC值對病灶的進(jìn)一步診斷有很大意義。

(4)淋巴瘤(圖4)：原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of breast，PMLB)占所有結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的1.7%～2.2%，占乳腺惡性腫瘤的0.04%～1.1%。在乳腺腫瘤和結(jié)外原發(fā)性淋巴瘤中均屬罕見，病理類型多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，a.超聲主要表現(xiàn)：常規(guī)乳腺癌在二維超聲上常表現(xiàn)為低回聲、內(nèi)部回聲不均，一些惡性征象可見如毛刺并伴有強(qiáng)回聲暈、亦常見成角改變。部分較大的腫瘤可探及豐富的血流信號，較高的阻力指數(shù)。乳腺原發(fā)性淋巴瘤的病灶在二維超聲上中多表現(xiàn)為低回聲且形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部鈣化少見，阻力指數(shù)大多較乳腺癌低。b.MRI主要表現(xiàn)：乳腺癌的磁共振表現(xiàn)多為不規(guī)則狀、邊緣多見毛刺的病灶，T1WI呈等信號，T2WI因病灶內(nèi)部成分復(fù)雜而多為不均信號，T2壓脂序列多呈高信號，DWI則呈明顯高信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)病灶信號呈快速升高、快速減低的特點(diǎn)。本研究中，乳腺原發(fā)性淋巴瘤相對于乳腺癌的DWI未呈明顯的高信號，增強(qiáng)曲線同乳腺癌呈流出型，但多為緩降型。c.X線主要表現(xiàn)：乳腺癌的鉬靶表現(xiàn)多為結(jié)節(jié)狀、分葉狀或不規(guī)則狀的腫塊，邊緣見毛刺，其內(nèi)見細(xì)小簇狀鈣化，周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲。乳腺原發(fā)性淋巴瘤的X線多表現(xiàn)為邊緣規(guī)整、形態(tài)較規(guī)則的腫塊，多與纖維腺瘤表現(xiàn)相近，分葉狀及彌漫型病灶較少；其鈣化灶的發(fā)現(xiàn)率較乳腺癌少，極少數(shù)可呈泥沙樣鈣化。絕大部分的乳腺原發(fā)性淋巴瘤難以顯示鈣化或毛刺。而超聲檢查中，以低回聲或混合回聲常見，無后方回聲衰減，但以上征象均缺乏特異性。乳腺淋巴瘤DWI表現(xiàn)為擴(kuò)散受限明顯，ADC值略低于乳腺癌，此點(diǎn)可能有助于乳腺淋巴瘤及乳腺癌的鑒別診斷。

3.2 漏診分析本研究分析56例病例，大部分能夠通過影像檢查手段做出4類或以上的診斷意見，偶爾有一些病例在單一檢查手段中沒有發(fā)現(xiàn)病灶，但在后續(xù)的檢查中可以通過其他影像檢查手段能夠進(jìn)行補(bǔ)充。尤其是X線對C型乳腺進(jìn)行檢查(圖5)：腺體組織密度不均，尤其容易遮蓋小的腫塊，往往X線檢查會(huì)提示BI-RADS 0類，這種情況下則需要建議臨床醫(yī)生結(jié)合超聲或MRI檢查結(jié)果。在黏液癌中，有3例病例沒有發(fā)現(xiàn)占位性病灶，最終的檢查結(jié)果為BI-RADS 2類或1類。而超聲的陽性發(fā)現(xiàn)率十分依賴操作者的水平，位于邊緣位置的小結(jié)節(jié)容易被忽略，部分病灶在二維超聲上不明顯，行增強(qiáng)MRI檢查后，MRI提示病灶為條片樣強(qiáng)化，并非是常見的腫塊樣病灶。MRI總體來說較少出現(xiàn)漏診的情況，但對于多發(fā)病灶的乳腺癌，難以區(qū)分各惡性病灶的病理，也偶有病例提示該病灶強(qiáng)化后同周圍乳腺組織。

綜上所述，乳腺X線攝影、超聲及MRI作為常用的乳腺占位性病變有一定的診斷價(jià)值，但各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，不能完全相互替代。在部分腺體分布不均勻的病例中，X線仍存在假陽性的可能—部分病例提示了局灶性的不對稱致密影、結(jié)節(jié)灶，但盡管如此，X線對具有典型的結(jié)構(gòu)扭曲、具有鈣化灶—尤其是微鈣化的乳腺癌檢出及診斷價(jià)值極高[21]。彩色多普勒超聲在實(shí)際應(yīng)用中限制較少，比起X線不易受增厚的腺體干擾，可以清晰顯示乳腺的各層結(jié)構(gòu)，且具有很高的分辨力，在臨床診療中，超聲檢查在檢出腫瘤囊實(shí)性的方面較MRI更具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，無論是平時(shí)篩查，還是術(shù)后隨診，超聲對淋巴結(jié)的顯示較敏感，結(jié)合超聲新技術(shù)，如超聲增強(qiáng)造影，還能對淋巴結(jié)的性質(zhì)作進(jìn)一步評估。而MRI可敏感檢出超聲和X線檢查中不明顯的包塊，包括一些癌灶周圍的衛(wèi)星子灶，提高癌灶的檢出率，再結(jié)合強(qiáng)化特點(diǎn)及TIC曲線，鑒別病灶良惡性價(jià)值及優(yōu)勢巨大，但價(jià)格昂貴，在常規(guī)篩查或者低風(fēng)險(xiǎn)人群中不適宜大規(guī)模展開。所以當(dāng)X線、超聲能夠清楚顯示且能明確診斷的乳腺惡性腫瘤，若患者無保乳要求，可不必行乳腺M(fèi)RI檢查，因?yàn)镸RI檢查的費(fèi)用較高。反之，最好行MRI檢查，因?yàn)镸RI能更直觀、更清楚地顯示腫塊的范圍及與鄰近組織的關(guān)系，能夠提供更多明確的診斷信息，在臨床治療方案和預(yù)后方面可以提供更多信息。數(shù)字化X線攝影及超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高，且簡便易行，費(fèi)用低廉，對乳腺微鈣化性病變病灶敏感，適合作為乳腺疾病的常規(guī)檢查和篩查手段；而MRI檢查組織分辨力高，在發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌及顯示微小病灶等方面優(yōu)勢明顯，適用于前兩者檢查難以定性的病變。不同檢查方法的結(jié)果與病理學(xué)之間均存在一定差異，各種方法各有其適應(yīng)證，而三者聯(lián)合診斷對早期特殊類型乳腺癌可顯著提高其檢出率和診斷準(zhǔn)確率，效益比明顯優(yōu)于單一檢查，值得臨床廣泛應(yīng)用。