重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)11年器械相關(guān)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測

朱 熠，趙 霞，莊建文，潘穎穎，黃玉蓉

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院/石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院感辦，新疆 烏魯木齊 830002)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是為重癥患者的搶救聚居地，也是各種侵入性操作和廣譜抗菌藥物應(yīng)用廣泛的科室，更是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的高發(fā)科室[1]。國外研究[2-4]顯示，ICU中VAP的發(fā)病率為2.5%～40%，而病死率則高達(dá)13%～25.2%。開展ICU目標(biāo)性監(jiān)測是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)工作之一，定期分析反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確掌握器械相關(guān)感染的影響因素，采取針對性的防控措施從而有效降低器械相關(guān)感染發(fā)生率[5-6]?，F(xiàn)將某院2010年1月—2020年12月連續(xù)11年綜合ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇某醫(yī)院2010年1月1日—2020年12月31日綜合ICU收治的所有患者為研究對象，對轉(zhuǎn)出的患者持續(xù)追蹤監(jiān)測48 h。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T 312—2009)》[7]的要求開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，醫(yī)院感染兼職人員填寫ICU患者日志或通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)自動(dòng)抓取信息，對所有ICU患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測；醫(yī)院感染病例根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷；主管醫(yī)生每周固定時(shí)間對患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評定；醫(yī)院感染專職人員通過信息系統(tǒng)的監(jiān)測預(yù)警和高危因素分析情況，現(xiàn)場督導(dǎo)置管患者醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，每季度對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析和反饋，及時(shí)整改出現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測質(zhì)量[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，感染發(fā)病率以及相關(guān)器械感染發(fā)病率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 2010—2020年ICU共收治患者4 901例，其中男性2 947例，女性1 954例，平均年齡(70.83±16.78)歲。其中400例發(fā)生醫(yī)院感染，男性252例，女性148例，不同性別患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.496，P>0.05)。醫(yī)院感染發(fā)病率為8.16%，不同年份ICU醫(yī)院感染發(fā)病率隨年份變化呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)趨勢卡方檢驗(yàn)：χ2=324.27，P<0.01)；發(fā)生醫(yī)院感染510例次，例次發(fā)病率為10.41%，患者日感染率為12.20‰，連續(xù)11年ICU醫(yī)院感染日發(fā)病率呈逐年下降趨勢(P<0.05)；調(diào)整后的患者日感染發(fā)病率為4.14‰，調(diào)整日感染發(fā)病率也呈逐年下降趨勢。見表1。

表1 2010—2020年某院ICU患者醫(yī)院感染情況Table 1 Occurrence of HAI in ICU patients of a hospital, 2010-2020

2.2 醫(yī)院感染部位分布 醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)為主，占46.08%，器械相關(guān)感染160例次，其中VAP占66.25%。呼吸系統(tǒng)感染發(fā)病率隨年份變化呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)趨勢卡方檢驗(yàn)：χ2=8.77，P<0.05)；泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的感染發(fā)病隨年份變化差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.11、0.40，P>0.05)。ICU醫(yī)院感染部位分布，詳見表2。

表2 2010—2020年某院ICU患者醫(yī)院感染部位分布構(gòu)成比(%)Table 2 Constituent ratios of HAI sites in ICU patients of a hospital, 2010-2020 (%)

2.3 器械使用及相關(guān)感染情況 VAP 106例次，VAP發(fā)病率為8.64‰，呼吸機(jī)使用率為37.44%；CLABSI 22例次，CLABSI發(fā)病率為2.37‰，中心靜脈導(dǎo)管使用率為28.30%；CAUTI 32例次，CAUTI發(fā)病率為1.51‰，導(dǎo)尿管使用率64.76%。器械感染發(fā)病率隨年份變化均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)趨勢卡方檢驗(yàn)：χ2值分別為185.09、13.78、42.16，均P<0.05)；不同年份器械使用率有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為432.17、1 106.61、5 476.00，均P<0.05)，2020年器械使用率較低。見表3。

表3 2010—2020年某院ICU患者器械使用及相關(guān)感染情況Table 3 Utilization of device and device-associated infection in ICU patients of a hospital, 2010-2020

2.4 病原菌檢出結(jié)果 400例醫(yī)院感染病例，共檢出病原菌2 198株，其中以革蘭陰性菌為主(1 596株，占72.61%)。排名前五位的病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和屎腸球菌。見表4、見圖1。

表4 2010—2020年某院ICU醫(yī)院感染患者分離病原菌構(gòu)成情況Table 4 Constituent of pathogens from ICU patients of a hospital, 2010-2020

圖1 2010—2020年某院ICU醫(yī)院感染病原菌檢出情況Figure 1 Isolation of pathogens from ICU patients of a hospital, 2010-2020

3 討論

2010—2020年該院ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率為8.16%，例次發(fā)病率為10.41%，調(diào)整后的患者日感染發(fā)病率為4.14‰，低于楊興肖等[9]研究結(jié)果，但遠(yuǎn)高于劉思娣等[10]報(bào)道的監(jiān)測結(jié)果。在連續(xù)11年的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測過程中，2013年ICU曾出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的聚集性事件，醫(yī)院第一時(shí)間組織相關(guān)專家進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,并采取針對性的預(yù)防控制措施。本著邊救治邊調(diào)查邊處理的原則，及時(shí)控制事件的進(jìn)一步發(fā)展，并關(guān)閉ICU一周，徹底清潔消毒處理檢測合格后，重新收治患者。本院自國家衛(wèi)生部2009年下發(fā)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T312—2009》后于2010年在ICU開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，充分收集本底資料后，于2012年不斷完善和落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測干預(yù)措施，并借2013年等級(jí)醫(yī)院評審之勢運(yùn)行醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。經(jīng)過多年不懈的努力，各項(xiàng)器械相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率均有不同程度地下降。

ICU醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)為主，占46.08%；器械相關(guān)感染160例次，其中VAP占66.25%。與國內(nèi)相關(guān)研究[11-12]結(jié)論一致。器械相關(guān)醫(yī)院感染會(huì)增加ICU患者的病死率，延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用等[13-15]。研究[16]顯示，通過器械相關(guān)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測可以減少至少30%的器械相關(guān)感染。本研究通過對該院ICU持續(xù)11年醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,結(jié)果顯示呼吸機(jī)使用率為37.44%,中心靜脈導(dǎo)管使用率28.30%和導(dǎo)尿管使用率64.76%。VAP發(fā)病率為8.64‰，高于國內(nèi)學(xué)者[17-18]的報(bào)道。CLABSI發(fā)病率為2.37‰，CAUTI發(fā)病率為1.51‰，與不同ICU器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果[19-20]基本一致。但與美國國家醫(yī)療保健安全協(xié)作網(wǎng)(NHSN)[21]發(fā)布的器械相關(guān)感染數(shù)據(jù)相比，本研究的器械相關(guān)感染發(fā)病率偏高，可能與地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和狀況、醫(yī)療資源和醫(yī)療水平、患者的基礎(chǔ)疾病種類和患者病情嚴(yán)重程度等多因素有關(guān)。在不斷完善信息化的基礎(chǔ)上，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)高危因素的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，仍需加強(qiáng)器械相關(guān)感染防控能力，盡早落實(shí)干預(yù)措施，從而降低器械相關(guān)感染發(fā)病率，減少醫(yī)院感染。

連續(xù)11年目標(biāo)性監(jiān)測中醫(yī)院感染患者共檢出病原菌2 198株，其中以革蘭陰性菌為主(占72.61%)，排名前3位的病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，與其他研究[21-23]結(jié)果一致。ICU收治患者多為病情嚴(yán)重、免疫力低下、長期使用抗菌藥物并多種抗菌藥物聯(lián)用，不僅容易誘發(fā)真菌的二次感染，而且易導(dǎo)致多重耐藥菌，甚至是泛耐藥菌的產(chǎn)生，增加抗菌藥物的選擇性壓力，最終導(dǎo)致無藥可用的困境。提示臨床應(yīng)合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)多重耐藥菌和ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，強(qiáng)化環(huán)境衛(wèi)生，減少病原體的交叉?zhèn)鞑?，從而有效地避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

連續(xù)11年對ICU患者器械相關(guān)醫(yī)院感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素和存在問題，為制定醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施提供科學(xué)依據(jù)。評價(jià)措施效果并不斷優(yōu)化完善，將質(zhì)量控制的關(guān)口前移，合理把結(jié)果指標(biāo)轉(zhuǎn)化為過程監(jiān)測指標(biāo)，并與地區(qū)內(nèi)其他同級(jí)醫(yī)院的相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)作比對，找差距，汲取他人成功經(jīng)驗(yàn)，以上措施對有效降低 ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率具有重要作用。本研究不足在于僅分析了一所醫(yī)院的綜合性ICU，數(shù)據(jù)的代表性具有局限性，而多中心合作、不同級(jí)別醫(yī)院、不同類型醫(yī)院和不同類別ICU的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測將是下一步研究的重點(diǎn)和目標(biāo)。