早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響

孫詠梅 谷紅蓮 張 梅 林 瑩 葛明潔

1.安徽省淮北市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，安徽淮北 235000；2.安徽省淮北市人民醫(yī)院護(hù)理部，安徽淮北 235000

非ST段抬高型心肌梗死是一種因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起的急性心肌梗死類型，臨床主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間胸痛、胸悶，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血功能，改善臨床癥狀。但術(shù)后仍有再發(fā)心絞痛、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。心臟康復(fù)訓(xùn)練是多種協(xié)同的綜合干預(yù)措施，能夠有效保護(hù)心臟功能[5-6]。但標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練量難以滿足患者個(gè)性化的康復(fù)需求，需要早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練支撐[7-8]。本研究分析早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練在急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年5 月至2018 年8 月安徽省淮北市人民醫(yī)院收治的急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病12 h行PCI術(shù)；③年齡＜70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②伴嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?；③合并心臟瓣膜病或急性肺栓塞；④合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意后簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組40例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予急性非ST段心肌死PCI術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、心理干預(yù)、用藥管理、并發(fā)癥預(yù)防等。根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后康復(fù)程序（試用稿）》[10]制訂早期心臟康復(fù)計(jì)劃，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)量的早期常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在循序漸進(jìn)的原則下，采用早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練，見(jiàn)表2。同時(shí)嚴(yán)格控制早期心臟康復(fù)訓(xùn)練暫停指征：①訓(xùn)練中出現(xiàn)氣促、胸痛、心悸、嚴(yán)重心律失常；②活動(dòng)后收縮壓上升≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或 舒張壓下降＞10 mmHg；③心電圖ST段下移＞0.2 mV，或上移≥0.1 mV；④伴有Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

表2 兩組早期心臟康復(fù)方式

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能：干預(yù)前，隨訪6 個(gè)月，采用彩色多普功檢測(cè)儀（美國(guó)ALT 公司APOGEE800型）測(cè)量左心室收縮期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（wall-motion score index，WMSI）。②終點(diǎn)事件：統(tǒng)計(jì)兩組惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死等發(fā)生率。③生活質(zhì)量：干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月，采用心肌梗死多維度評(píng)估量表（multidimensional assessment scale，MIDAS）[11]測(cè)評(píng)，包括軀體活動(dòng)等7 維度共35 個(gè)條目，每條目評(píng)分0～4 分，分值越高生活質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α=0.852。隨訪6 個(gè)月，心功能檢查及生活質(zhì)量測(cè)評(píng)均通過(guò)上門隨訪完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能比較

干預(yù)前，兩組LVESV、LVEDV、LVEF、WMSI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組LVESV、LVEDV 與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組LVESV、LVEDV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組LVEF 較干預(yù)前升高，WMSI較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；干預(yù)組LVEF 高于對(duì)照組，WMSI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后心功能比較（）

表3 兩組干預(yù)前后心功能比較（）

注：LVESV：左心室收縮未期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；WMSI：室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)

2.2 兩組終點(diǎn)事件比較

兩組均未發(fā)生猝死。干預(yù)組終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組終點(diǎn)事件比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前降低（P ＜0.05）；且干預(yù)組軀體活動(dòng)、情緒反應(yīng)、依賴性、飲食、MIDAS 總分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：MIDAS：心肌梗死多維度評(píng)估量表

3 討論

急性非ST段抬高型心肌梗死患者心內(nèi)膜下發(fā)生心肌缺血損傷，及時(shí)PCI術(shù)可通過(guò)恢復(fù)心肌血供挽救瀕死心肌，但仍有8%～38%患者未能恢復(fù)正常心功能[12-13]。早期心臟康復(fù)訓(xùn)練能改善患者缺血心肌血供、減少心血管事件，降低心肌梗死后死亡率[14-16]。

對(duì)于急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，常規(guī)早期心臟康復(fù)訓(xùn)練目的在于保證早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的安全性，但也存在訓(xùn)練強(qiáng)度不足的弊端[17]。如何設(shè)計(jì)個(gè)體化心臟康復(fù)程序以保證早期心臟康復(fù)效果，是醫(yī)護(hù)工作者共同關(guān)注的課題[18-20]。韓煦等[21]通過(guò)對(duì)102例急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后患者對(duì)照研究中，報(bào)道強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善患者LVEF，降低主要心臟不良事件發(fā)生率。本研究中，干預(yù)組從術(shù)后第1 天開(kāi)始就增加雙側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，第2 天開(kāi)展床上活動(dòng)及病房慢走，從第4 天開(kāi)始訓(xùn)練方式比對(duì)照組提前2 d，第8 天后，病區(qū)行走量大于對(duì)照組。結(jié)果顯示，干預(yù)組LVEF 高于對(duì)照組，WMSI、惡性心律失常等發(fā)生率低于對(duì)照組，提示早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練有效性與安全性都值得肯定。

急性心肌梗死PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量整體水平低下[22-25]，MIDAS 是評(píng)估心肌梗死特異性生活質(zhì)量的工具，具有良好的信效度[11]。本研究中，干預(yù)組情緒反應(yīng)評(píng)分、依賴性評(píng)分低于對(duì)照組，提示早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練更容易被急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者所接受，并增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練依賴性。多項(xiàng)研究[26-30]指出，早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練還可通過(guò)拮抗冠心病炎癥浸潤(rùn)、調(diào)節(jié)糖脂代謝等途徑，恢復(fù)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者體力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。這也可能是干預(yù)組、飲食、MIDAS 總分低于對(duì)照組的主要原因。

綜上所述，早期強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者中，能夠促進(jìn)其心功能恢復(fù)，降低術(shù)后主要心臟不良事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握早期心臟康復(fù)訓(xùn)練的納入標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練暫停指征，以免訓(xùn)練不當(dāng)反而加重心臟負(fù)擔(dān)。