序貫宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)在經(jīng)保守治療無效的邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果

許艷玲，楊莉，邵娜娜

(1.商水縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466100；2.周口市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 466100)

產(chǎn)后出血是邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素。臨床常用保守止血方法包括給予縮宮素、按摩子宮等，但子宮下段解剖結(jié)構(gòu)特殊，胎盤前置患者胎盤附著于子宮下段，剝離后若收縮力不足會(huì)造成剝離面大量出血，且難以控制，保守治療效果不佳。宮腔水囊填塞是物理壓迫止血的常用方法，具有一定效果，同時(shí)本研究為節(jié)約手術(shù)成本，采用無菌手套及導(dǎo)尿管自制宮腔手套水囊，具有一定可行性。宮頸鉗夾可刺激子宮持續(xù)收縮，與宮腔水囊填塞聯(lián)合使用可進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果[1]。本研究選取60例經(jīng)保守治療無效的邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，以分析序貫宮頸鉗夾聯(lián)合自制宮腔手套水囊放置的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2020年12月商水縣人民醫(yī)院收治的60例經(jīng)保守治療無效的邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者作為研究對象，根據(jù)治療方案分為兩組，各30例。對照組年齡25～36歲，平均(30.53±2.48)歲；孕周37～41周，平均(39.03±0.85)周。觀察組年齡24～38歲，平均(30.81±2.62)歲；孕周36～41周，平均(38.92±0.89)周。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；超聲檢查結(jié)合臨床體征確診為邊緣性前置胎盤；經(jīng)保守治療無效；單胎分娩；患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：胎位異常；瘢痕子宮；妊娠前合并凝血功能異常；免疫功能障礙；產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血；合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受按摩子宮、縮宮素等常規(guī)措施。(1)觀察組接受序貫宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)。排空膀胱，下推子宮，采用陰道拉鉤協(xié)助暴露宮頸，卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇牽拉向?qū)?cè)，經(jīng)陰道在貼近宮頸穹窿3、9點(diǎn)方向鉗夾宮頸，呈45°鉗夾15 min；鉗夾過程中制備宮腔手套水囊，鉗夾過程中仍見活動(dòng)性出血?jiǎng)t在宮腔預(yù)置，將制備好的宮腔手套水囊置入宮腔，注入0.9 g·L-1的氯化鈉溶液80 mL，注意預(yù)防水囊脫落，繼續(xù)注入0.9 g·L-1的氯化鈉溶液300～450 mL確保水囊充滿，絲線結(jié)扎預(yù)防液體漏出；取卵圓鉗再次鉗夾宮頸，明確宮頸出血情況，陰道穹窿常規(guī)填塞紗布，置導(dǎo)尿管。無菌手套水囊制作流程：選擇8號無菌乳膠手套，打結(jié)5指，將16號導(dǎo)尿管插入手套，排凈空氣，絲線扎緊手套口，注入0.9 g·L-1的氯化鈉溶液確認(rèn)是否存在漏水。(2)對照組宮腔手套水囊置入方式與觀察組一致，但未進(jìn)行鉗夾處理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、體溫，觀察電解質(zhì)水平、排尿及陰道出血情況，術(shù)后24 h內(nèi)未見出血?jiǎng)t可取出水囊。

1.4 觀察指標(biāo)(1)出血量。比較術(shù)后24 h出血量。出血量用容積法和稱重法測量。容積法：直接測量出血量。稱重法：收集被血浸濕的紗布、棉墊，計(jì)算出血前后重量差。出血量(mL)為物品用后重量與物品用前重量之差除以1.05。血液1.05 g的體積約為1 mL。(2)凝血功能。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的凝血功能。抽取空腹靜脈血3 mL，離心處理，采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測活化部分凝血激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。(3)血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d血常規(guī)指標(biāo)。采集空腹靜脈血3 mL，以全自動(dòng)血液分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 止血時(shí)間及術(shù)后24 h出血量觀察組止血時(shí)間較對照組短，術(shù)后24 h出血量較對照組少(P<0.05)。見表1。

表1 止血時(shí)間及術(shù)后24 h出血量比較

2.2 凝血功能術(shù)后1 d，兩組APTT、TT、PT均較術(shù)前短(P<0.05)，且觀察組APTT、TT、PT較對照組短(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組凝血功能比較

2.3 血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)術(shù)后1 d，兩組WBC水平高于術(shù)前，Hb水平均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組WBC水平低于對照組，Hb水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例產(chǎn)褥感染，1例尿潴留；對照組術(shù)后出現(xiàn)1例產(chǎn)褥感染，1例尿潴留，1例陰道持續(xù)性出血。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，低于對照組的10.00%(3/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。

3 討論

邊緣性前置胎盤是前置胎盤的常見類型，妊娠晚期或臨床分娩時(shí)可出現(xiàn)無痛性反復(fù)陰道出血，若出血量大，可造成產(chǎn)婦貧血、休克，導(dǎo)致胎兒窘迫、低氧，甚至死亡，是影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的重要因素[2]。同時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后易出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，若未能有效止血，需切除子宮。因此，產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，以改善患者預(yù)后。

宮腔水囊填塞是治療產(chǎn)后出血的有效方案，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，宮腔水囊填塞應(yīng)用于胎盤前置產(chǎn)后出血止血有效率可達(dá)90%以上[3]。既往宮腔水囊多選擇避孕套制作，但由于材質(zhì)較軟，對胎盤剝離面造成的壓力不足，難以快速止血，且填塞宮腔水囊后出血難以引流，易出現(xiàn)宮腔積血，提高術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。Bakri球囊是治療產(chǎn)后出血的新型材料，止血效果明顯，但其價(jià)格較昂貴，成本較高。本研究選擇無菌手套及導(dǎo)尿管自制宮腔水囊，操作簡單，材料便宜，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，但單純宮腔水囊填塞止血效果并不理想。

前置胎盤患者分娩后宮頸較寬大，胎盤附著收縮不良，產(chǎn)后出血難以控制，通過鉗夾宮頸陰道部壓迫缺乏肌肉的宮頸及子宮下段，有助于阻斷宮頸陰道血流供應(yīng)，促使宮體肌肉反射性收縮，關(guān)閉胎盤附著部位開放的血管、血竇，從而達(dá)到快速控制出血的目的[4-5]。同時(shí)，宮頸鉗夾后進(jìn)行宮腔水囊填塞，可為填塞水囊提供充分操作空間，且便于觀察出血情況，既能提高止血效果，又能縮短止血時(shí)間[6-7]。本研究中觀察組術(shù)后24 h出血量較對照組少，說明序貫宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)在止血效率方面具有一定優(yōu)勢。產(chǎn)后出血發(fā)生后，患者血常規(guī)指標(biāo)受到影響，血常規(guī)指標(biāo)可反映血液改善情況，同時(shí)可用于判斷患者預(yù)后。本研究中術(shù)后1 d觀察組WBC水平低于對照組，Hb水平高于對照組，提示序貫宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)更低，血液補(bǔ)充情況更好。一般而言，產(chǎn)后出血患者止血時(shí)間越長則感染風(fēng)險(xiǎn)越大，本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與所選病例偏少有關(guān)。

凝血功能同樣可用于判斷患者預(yù)后，一般而言，凝血時(shí)間越長則凝血功能越差，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)則越高[8-9]。本研究中術(shù)后1 d兩組凝血功能均有所改善，是由于宮頸鉗夾、宮腔水囊置入可減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)凝血功能改善；而觀察組凝血功能改善更加明顯，則是由于宮頸鉗夾可進(jìn)一步壓迫子宮動(dòng)靜脈，刺激宮旁神經(jīng)，促使肌肉收縮，進(jìn)一步提高止血效果。另外需注意，長時(shí)間宮頸鉗夾可能造成輸尿管損傷、組織壞死，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意鉗夾時(shí)間。

綜上，序貫宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊放置術(shù)應(yīng)用于經(jīng)保守治療無效的邊緣性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，可減少產(chǎn)后出血量，促使凝血功能恢復(fù)，改善預(yù)后，安全性高。