李超凡,何佳琳,楊燕綏
(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,廣東 深圳 518000)
提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率是深化醫(yī)改和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要目標(biāo),對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃目標(biāo)具有重要意義。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是撬動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生效率提升的重要杠桿。本研究旨在測(cè)算并比較F市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)支付方式改革前后醫(yī)院技術(shù)效率的變化情況,為繼續(xù)推廣DRGs支付方式改革和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供依據(jù)。
F市2018年開始對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的103家醫(yī)院實(shí)施DRGs付費(fèi)。為對(duì)DRGs付費(fèi)績(jī)效進(jìn)行系統(tǒng)全面評(píng)估,課題組根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和地理位置,共收集了62家醫(yī)院2017~2018年的統(tǒng)計(jì)年報(bào)表。經(jīng)過數(shù)據(jù)整理和清洗后,獲得45家樣本醫(yī)院的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)。
數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis, DEA)是一種多投入多產(chǎn)出的非參數(shù)方法,其原理是通過線性規(guī)劃技術(shù)構(gòu)建所有決策單元的有效生產(chǎn)前沿面,各決策單元與生產(chǎn)前沿面之間距離的比值即為各決策單元的相對(duì)效率[1, 2]。DEA具有無需假定生產(chǎn)函數(shù)、不用考慮隨機(jī)誤差、便于分解和分析影響因素等優(yōu)點(diǎn),因此被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體系或區(qū)域的效率測(cè)量研究中[3, 4]。本文采用C2R和BC2模型測(cè)量醫(yī)院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率,技術(shù)效率除以純技術(shù)效率得到規(guī)模效率值。為提高效率測(cè)量的準(zhǔn)確性,本文采用Bootstrap法對(duì)傳統(tǒng)模型進(jìn)行糾偏[5]。
參考國(guó)內(nèi)外醫(yī)院效率研究中選用頻率較多的指標(biāo)[6-8],以及樣本醫(yī)院各指標(biāo)間的相關(guān)性,本文選取了床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療成本作為投入指標(biāo),選取出院人數(shù)、門急診人次數(shù)、醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標(biāo)。
應(yīng)用Stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,應(yīng)用R語(yǔ)言的Benchmarking包計(jì)算Bootstrap-DEA,Bootstrap過程放回抽樣2000次。連續(xù)性指標(biāo)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì);不同類型醫(yī)院效率的比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)檢驗(yàn),α=0.05。
納入分析的45個(gè)樣本醫(yī)院,主要是二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)及以下的醫(yī)院,占比分別為47%和33%,三級(jí)醫(yī)院有9個(gè)(20%)。非營(yíng)利性醫(yī)院34個(gè),占比76%,數(shù)量和占比明顯高于營(yíng)利性醫(yī)院。綜合醫(yī)院25個(gè),占比超過50%,中醫(yī)院、??漆t(yī)院和其他類型醫(yī)院占比均低于20%。結(jié)果見表1。
表1 樣本醫(yī)院基本特征描述(N, %)
投入指標(biāo)方面,2017年~2018年,樣本醫(yī)院平均床位數(shù)增加了17張,衛(wèi)生技術(shù)人員增加了20人,醫(yī)療成本增加了2400萬元。不同級(jí)別醫(yī)院的投入產(chǎn)出指標(biāo)變化具有不同趨勢(shì),一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的平均床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)呈下降趨勢(shì),而三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別增長(zhǎng)66張和47人。其他類型醫(yī)院的投入與總體趨勢(shì)保持一致。(見表2)
表2 2017~2018年樣本醫(yī)院投入情況
產(chǎn)出方面,樣本醫(yī)院平均出院人數(shù)和門急診人次數(shù)分別減少了12和5170人次,但醫(yī)療收入有所增長(zhǎng),平均上漲了2300萬元。相比于一級(jí)及以下醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院平均出院人數(shù)門急診人次數(shù)雖然也在下降,但下降幅度較小。(見表3)
2017年樣本醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.804,純技術(shù)效率均值為0.864,規(guī)模效率均值為0.928;2018年樣本醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.782,純技術(shù)效率均值為0.836,規(guī)模效率均值為0.933。技術(shù)效率和純技術(shù)效率小幅下降,規(guī)模效率小幅提升。(見表4)
橫向比較發(fā)現(xiàn),一級(jí)及以下醫(yī)院的技術(shù)效率最低,其次是二級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)效率值最高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非營(yíng)利性醫(yī)院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率均高于營(yíng)利性醫(yī)院,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;綜合醫(yī)院和其他類型醫(yī)院的技術(shù)效率值較高,??漆t(yī)院較高,中醫(yī)院技術(shù)效率最低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表3 2017~2018年樣本醫(yī)院產(chǎn)出情況
分解分析發(fā)現(xiàn),純技術(shù)效率和規(guī)模效率低下是導(dǎo)致技術(shù)效率低下的共同原因,而且純技術(shù)效率值低于規(guī)模效率值,是技術(shù)效率低的主要原因。
表4 2017~2018年醫(yī)院技術(shù)效率值
基于Bootstrap-Malmquist-DEA 的醫(yī)院全要素生產(chǎn)率分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比于2017年,2018年樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率降低了1.7%,技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率也呈下降趨勢(shì),分別降低了4.0%、1.8%和2.2%,但技術(shù)變動(dòng)呈進(jìn)步趨勢(shì),一定程度上抵消了技術(shù)效率的下降。三級(jí)醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢(shì),分別上升了0.4%和0.2%;三級(jí)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的純技術(shù)效率呈上升趨勢(shì),分別增長(zhǎng)了1.4%和0.4%;中醫(yī)院的規(guī)模效率增長(zhǎng)了0.3%。雖然技術(shù)效率整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但所有醫(yī)院的技術(shù)變動(dòng)都呈現(xiàn)為技術(shù)進(jìn)步。
表5 2017~2018年樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率及其變動(dòng)分解情況
本文研究結(jié)果表明,DRGs支付方式改革后,醫(yī)院短期內(nèi)沒有提高技術(shù)效率。關(guān)于DRGs支付方式改革影響醫(yī)院效率的研究,世界各國(guó)的研究結(jié)果非常復(fù)雜,研究結(jié)論不一致:在瑞典、葡萄牙等國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)DRGs支付改革后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升;而美國(guó)和奧地利等國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)DRGs支付方式改革后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率無明顯變化[9, 10]。醫(yī)院的管理能力、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和外部環(huán)境等因素都會(huì)影響DRGs支付方式后效率的變化趨勢(shì)[11-13]。
本研究中,推測(cè)醫(yī)院技術(shù)效率未明顯提升的原因:(1)DRGs支付方式改革效應(yīng)的傳導(dǎo)路徑長(zhǎng),需要經(jīng)過醫(yī)院收入、醫(yī)院管理制度、科室、醫(yī)生行為等多個(gè)環(huán)節(jié),而且醫(yī)院運(yùn)營(yíng)比較復(fù)雜,涉及利益相關(guān)者眾多[14, 15]。改善醫(yī)療流程、優(yōu)化績(jī)效考核和薪酬管理制度、改變醫(yī)院定位合理收治病人等措施,短期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn),所以在改革后一年,醫(yī)院的技術(shù)效率未明顯改善。(2)從投入指標(biāo)描述可知,樣本醫(yī)院仍在擴(kuò)大規(guī)模,增加床位和技術(shù)人員數(shù)量,但大多數(shù)醫(yī)院處于規(guī)模無效狀態(tài),提示由于路徑依賴和歷史慣性,醫(yī)院仍然在走規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展路線,沒有及時(shí)提高內(nèi)部管理和效益。
非營(yíng)利性醫(yī)院的技術(shù)效率高于營(yíng)利性醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院在DRGs支付方式改革后,全要素生產(chǎn)率和純技術(shù)效率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì),而其他醫(yī)院一般是下降趨勢(shì),說明不同級(jí)別和性質(zhì)的醫(yī)院在效率變化趨勢(shì)方面具有異質(zhì)性,三級(jí)醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院更趨向于改進(jìn)技術(shù)效率。已有研究也發(fā)現(xiàn),醫(yī)院性質(zhì)、管理方式、級(jí)別、補(bǔ)償機(jī)制、法人治理模式等因素都可以影響醫(yī)院的技術(shù)效率[16-22],與本研究的結(jié)論相似。
發(fā)生異質(zhì)性的原因是:(1)不同類型醫(yī)院對(duì)支付方式改革的敏感度不同。級(jí)別越高的醫(yī)院、醫(yī)保支付占醫(yī)院收入比例越高的醫(yī)院,對(duì)支付方式或補(bǔ)償機(jī)制改革的敏感度越高[20]。在本研究中,三級(jí)醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院的收入主要來源就是醫(yī)保支付,因此對(duì)支付方式的敏感性高,在實(shí)施DRGs支付方式改革后,通過改革醫(yī)院管理制度和技術(shù)進(jìn)步以維持自身收入不受損失的迫切性更嚴(yán)重,所以表現(xiàn)為技術(shù)效率提高。(2)醫(yī)院改進(jìn)效率的能力有差異。技術(shù)進(jìn)步源于新技術(shù)新項(xiàng)目新藥品的開發(fā)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備的配置和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),純技術(shù)效率提升源于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)院內(nèi)外治理機(jī)制的完善和管理模式現(xiàn)代化[16, 17]。三級(jí)醫(yī)院不僅采用新技術(shù)、配備大型醫(yī)院設(shè)備,規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn),而且具備較高的管理能力,可以積極開發(fā)臨床路徑、優(yōu)化就醫(yī)路程,控制住院天數(shù),提高病床周轉(zhuǎn)率,所以實(shí)施DRGs支付方式改革后技術(shù)效率會(huì)有改善。另一方面,樣本醫(yī)院中營(yíng)利性醫(yī)院主要是二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院,醫(yī)保支付占比低,對(duì)DRGs支付方式改革的影響不夠敏感,所以短期內(nèi)沒有提升效率。
首先,衛(wèi)生與醫(yī)保部門協(xié)同建立綜合、長(zhǎng)效的績(jī)效考核指標(biāo)體系。醫(yī)院外部,多部門協(xié)同,對(duì)實(shí)施DRGs付費(fèi)改革的醫(yī)院建立績(jī)效考核指標(biāo)(包括但不限于醫(yī)療質(zhì)量安全、患者體驗(yàn)、醫(yī)院定位與發(fā)展等),將考核結(jié)果與醫(yī)院支付、評(píng)價(jià)和院長(zhǎng)選聘掛鉤,共同引導(dǎo)醫(yī)院改變定位和內(nèi)部管理制度。在醫(yī)院內(nèi)部,改革績(jī)效考核與薪酬管理制度。DRGs不僅是一個(gè)醫(yī)保支付方式,更是一套醫(yī)療管理工具,可以對(duì)急性住院病例的資源消耗、診療難度、質(zhì)量安全進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,以提高各科室或醫(yī)生工作績(jī)效的可比性。建議醫(yī)院內(nèi)部建立與DRGs支付相對(duì)接的績(jī)效考核與薪酬支付制度,將醫(yī)保支付的影響效果有效傳導(dǎo)給醫(yī)生,進(jìn)而影響醫(yī)生行為,激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)節(jié)約成本和投入,控制住院時(shí)間,提高效率。
第二,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。一是控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張,提升規(guī)模效率。目前醫(yī)院仍然處于規(guī)模擴(kuò)張和規(guī)模無效階段[23],建議控制大醫(yī)院規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)張,規(guī)模效率低的一級(jí)醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)該做好醫(yī)院定位,在人口老齡化背景下積極轉(zhuǎn)型發(fā)展康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理、內(nèi)科和老年病科等科室的床位。二是應(yīng)用現(xiàn)代化管理工具,提高純技術(shù)效率。純技術(shù)效率的提升源自醫(yī)院內(nèi)部制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新。建議醫(yī)院首先根據(jù)病組制定臨床路徑,應(yīng)用品管圈持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)臨床路徑,控制病例成本和住院日;其次,開展醫(yī)院內(nèi)部流程優(yōu)化,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)與管理,加快病床周轉(zhuǎn)率;第三,在醫(yī)院管理中充分應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù),打破醫(yī)療信息壁壘,整合院內(nèi)信息,應(yīng)用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù),如智能語(yǔ)音識(shí)別錄入、智能診斷、智能閱片、藥物管理、智能導(dǎo)診等,為醫(yī)院決策和內(nèi)部管理提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)減少不必要的浪費(fèi)和人工成本,建設(shè)智慧醫(yī)院。