顯微手術(shù)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的效果觀察▲

梁愛軍 楊 宇 萬登峰

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西省南昌市 330000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管異樣改變而引起的血管瘤樣凸起，多發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)及其主要分支上，動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致患者殘疾或死亡，是臨床常見的腦血管疾病之一[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可分為巨大動(dòng)脈瘤(直徑>25 mm)、大動(dòng)脈瘤(直徑15～25 mm)、一般動(dòng)脈瘤(直徑5～15 mm)、小動(dòng)脈瘤(直徑<5 mm)，目前臨床采用開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療。關(guān)于大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道較多，但微小動(dòng)脈瘤(直徑≤3 mm)的報(bào)道較少[2-3]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維數(shù)字減影血管造影術(shù)(three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)通過任意角度旋轉(zhuǎn)，可排除血管彎曲導(dǎo)致的假陽性或大血管遮擋導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，有效提升顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的診斷率。但因微小動(dòng)脈瘤瘤壁薄、瘤腔小，可操作空間較小，易出現(xiàn)破裂出血，操作難度較大，為血管內(nèi)治療及神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療造成較大的困難，故尋找一種有效的治療方法尤為重要[4]。隨著影像學(xué)設(shè)備的普及，顯微手術(shù)治療微小動(dòng)脈瘤取得一定的效果[5]。本研究對在我院住院治療的65例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者的顯微手術(shù)進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2020年2月我院收治的65例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者作為研究對象，其中男38例，女27例；年齡29～69(47.36±8.22)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例；微小動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈4例，大腦中動(dòng)脈14例，前交通動(dòng)脈13例，眼動(dòng)脈8例，后交通動(dòng)脈10例，小腦后動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈6例，脈絡(luò)前動(dòng)脈8例。均經(jīng)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查診斷為顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，并且分為單個(gè)微小動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、微小動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤合并其他動(dòng)脈瘤、體檢發(fā)現(xiàn)的未破裂微小動(dòng)脈瘤、其他部位動(dòng)脈瘤破裂。所有患者均在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用顯微手術(shù)治療，行氣管插管全麻。對于基底動(dòng)脈瘤及前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者多采用翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路：于額顳部對骨瓣進(jìn)行游離，開顱，采用磨鉆和咬骨鉗將蝶骨嵴去除直至眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴與眶部，沿外側(cè)裂半圓將硬腦膜切開，行側(cè)裂點(diǎn)(傳統(tǒng)Paine點(diǎn))穿刺側(cè)腦室額角緩慢放出部分腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，并將側(cè)裂池充分開放，顯露載瘤動(dòng)脈，將動(dòng)脈瘤暴露、夾閉。對多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，當(dāng)對側(cè)微小動(dòng)脈瘤同樣為責(zé)任出血?jiǎng)用}瘤時(shí)，如一側(cè)入路未能暴露對側(cè)，需進(jìn)行雙側(cè)入路。術(shù)前腦疝或術(shù)前CT檢查提示血腫量較大者，術(shù)中需將骨瓣去除，應(yīng)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。對于Hunt-Hess分級(jí)較低患者，可采用改良小翼點(diǎn)切口或眶上外側(cè)入路。對于微小動(dòng)脈瘤在其他部位出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，如小腦后下微小動(dòng)脈瘤采用枕下入路、前交通微小動(dòng)脈瘤采用縱列入路。術(shù)中對微小動(dòng)脈瘤的處理方式包括：(1)瘤頸直接夾閉術(shù)。即將動(dòng)脈瘤顯露后直接用合適的瘤夾將瘤頸夾閉，一般采用一個(gè)瘤夾即可夾閉。(2)瘤頸瘤體塑形夾閉術(shù)。即顯露動(dòng)脈瘤后多次電凝瘤體、瘤頸，縮小瘤體積，使瘤頸變窄，然后采用合適的瘤夾夾閉，再進(jìn)一步采用棉絲包裹，預(yù)防瘤夾下方動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。操作時(shí)先對載瘤血管近端阻斷，使瘤壁張力減少，低功率雙極電凝燒灼，間斷滴水在燒灼部位，并避免燒灼粘連而產(chǎn)生不良后果，采用逐步夾閉技術(shù)塑形瘤體、瘤頸。(3)微小動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。即在微小動(dòng)脈瘤處理過程中對瘤蒂部位無紅色樣凸起或非責(zé)任動(dòng)脈瘤直接用棉絲包裹瘤體，預(yù)防瘤體增大破裂，若微小動(dòng)脈瘤燒灼變小后無法進(jìn)行夾閉時(shí)，也可采用棉絲包裹。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括暫時(shí)性血管痙攣、穿刺部位血腫、動(dòng)脈瘤破裂。(2)預(yù)后：術(shù)后隨訪1個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[6]評分評估所有患者的預(yù)后，Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重殘疾，需要他人照顧；Ⅳ級(jí)為中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，能正常工作、學(xué)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

2.1.1 14例大腦中微小動(dòng)脈瘤患者，其中7例行瘤頸直接夾閉術(shù)成功切除瘤體，術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂，無死亡病例。大腦中微小動(dòng)脈瘤的CTA影像及瘤頸直接夾閉術(shù)過程(合并前交通脈瘤)見圖1。

a.術(shù)前影像 b.直接夾閉前 c.直接夾閉后

2.1.2 13例前交通微小動(dòng)脈瘤患者行瘤頸瘤體塑形夾閉術(shù)成功切除瘤體，術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂，無死亡病例。前交通微小動(dòng)脈瘤的CTA影像及瘤頸瘤體塑形夾閉術(shù)過程(用棉絲包裹)見圖2。

a.術(shù)前影像 b.塑形夾閉前 c.動(dòng)脈瘤塑形中 d.動(dòng)脈瘤塑形后

2.1.3 14例大腦中微小動(dòng)脈瘤患者，另7例行微小動(dòng)脈瘤包裹術(shù)成功切除瘤體，術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂，無死亡病例。大腦中微小動(dòng)脈瘤的DSA影像及微小動(dòng)脈瘤包裹術(shù)過程(用棉絲包裹)見圖3。

a.術(shù)前影像 b.包裹術(shù)前 c.包裹中 d.包裹后

2.1.4 4例大腦前動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤、8例眼動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤、10例后交通動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤、2例小腦后微小動(dòng)脈瘤、6例基底動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤及8例脈絡(luò)前微小動(dòng)脈瘤患者均行微小動(dòng)脈瘤包裹術(shù)成功切除瘤體，術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂，無死亡病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 在65例微小動(dòng)脈瘤患者中，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性血管痙攣1例，穿刺部位血腫2例，無動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%(3/65)。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪1個(gè)月，65例患者中GOS評分分級(jí)為Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)32例、Ⅴ級(jí)16例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，也是致殘致死的重要因素。顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是指直徑≤3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其瘤體較小、瘤壁薄、瘤頸寬，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，治療難度較大[7-8]。血管內(nèi)治療是臨床治療微小動(dòng)脈瘤的有效辦法，但其微導(dǎo)管頭端定位困難，且穩(wěn)定性差，在治療時(shí)受到限制，并且會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外由于經(jīng)濟(jì)原因，血管內(nèi)治療在臨床難以普遍開展，因此尋找一種有效治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式具有重要的臨床意義。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)中術(shù)者可直視顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，通過阻斷動(dòng)脈瘤可控制出血，并根據(jù)其形態(tài)選擇不同的處理方法，可有效改善患者預(yù)后[10]。

選擇合理的手術(shù)入路，并根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀、部位、質(zhì)地選擇合理的處理方式是極其關(guān)鍵的。顯微手術(shù)術(shù)中對載瘤動(dòng)脈進(jìn)行攔截，可迅速控制出血，但處理微小動(dòng)脈瘤較為困難，且不同部位的微小動(dòng)脈瘤處理方式并不相同，故術(shù)中應(yīng)合理選擇手術(shù)入路及處理方式。對于基底動(dòng)脈瘤及前循環(huán)動(dòng)脈瘤可采用改良翼點(diǎn)或翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)，且術(shù)前血腫量大的患者，應(yīng)去骨瓣減壓，選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路[11-12]。如微小動(dòng)脈瘤出現(xiàn)在其他部位時(shí)應(yīng)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，如小腦后下微小動(dòng)脈瘤采用枕下入路，前交通微小動(dòng)脈瘤采用縱列入路等，在術(shù)中應(yīng)盡量減少對瘤體的牽拉，并充分暴露，以創(chuàng)造更大的手術(shù)空間，利于后期對瘤體進(jìn)行處理[13-14]。

本研究對瘤體處理分別采用了瘤頸直接夾閉術(shù)、瘤頸瘤體塑形夾閉術(shù)及微小動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。為方便比較，根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后的影像學(xué)資料進(jìn)行分析：瘤頸直接夾閉術(shù)對于瘤頸較長且狹窄，并且周圍無粘連者較為適用，在操作中選擇迷你直形或微彎形瘤夾，并在放置瘤夾過程中緩慢將瘤頸閉合，可減少薄壁動(dòng)脈瘤頸撕裂，在夾閉后需確保動(dòng)脈瘤頸部夾閉完全，避免載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄等。瘤頸瘤體塑形夾閉術(shù)適用于瘤體、瘤頸壁較薄的大腦中、前交通、脈絡(luò)膜等微小動(dòng)脈瘤，在電凝瘤體、瘤頸前，應(yīng)先將動(dòng)脈瘤血管阻斷，減小動(dòng)脈瘤壁的張力，并采用雙極電凝燒灼，間斷地對燒灼部位滴水電凝，避免出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的不良后果，且此種處理方式要求快、穩(wěn)，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生方可較好地完成。在夾閉成功后，棉絲包繞瘤體可對動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)防。而對于未破裂的微小動(dòng)脈瘤患者選擇包裹術(shù)較為適用，采用少量棉絲或細(xì)小筋膜包繞微小動(dòng)脈瘤及其載瘤血管，必要時(shí)采用瘤夾或膠水固定，微小動(dòng)脈瘤患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，避免破裂出血發(fā)生[15]。微小動(dòng)脈瘤患者的顯微手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出現(xiàn)瘤頸夾閉不全、瘤體破裂出血、誤夾載瘤血管及穿支血管等均會(huì)導(dǎo)致不良后果。因此，術(shù)者需根據(jù)微小動(dòng)脈瘤的部位、形狀、質(zhì)地及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)全面評估，選擇合適的動(dòng)脈瘤處理方式。本研究的65例微小動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%(3/65)，術(shù)后隨訪1個(gè)月，GOS評分分級(jí)為Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)32例、Ⅴ級(jí)16例，顯示顯微手術(shù)是治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的安全有效方法。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，且未采用對照研究，后期應(yīng)開展大樣本、多中心觀察研究，并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析顯微手術(shù)對顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的效果。

綜上所述，顯微手術(shù)是治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤安全有效的方法，但在術(shù)中應(yīng)選擇合理的手術(shù)入路，并根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀、部位、質(zhì)地等選擇合理的處理方式。