內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的效果觀察

農(nóng) 偉 鄭琴芳 梁運(yùn)嘯 農(nóng) 兵 農(nóng)艷華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)主要是因膽道疾病如寄生蟲感染、結(jié)石堵塞、膽道感染、Oddi括約肌功能紊亂等導(dǎo)致的急性胰腺炎[1]。我國急性胰腺炎發(fā)病人群中，有50%～70%為ABP。目前ABP的常用治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、藥物保守治療及內(nèi)鏡治療，傳統(tǒng)外科手術(shù)普遍存在較大的創(chuàng)傷性，易發(fā)生感染、大出血等不良反應(yīng)，影響治療效果及預(yù)后；藥物保守治療雖可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，但臨床效果欠佳[2-3]。本研究探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)手術(shù)治療的臨床效果，以期供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年12月至2020年12月我院消化內(nèi)科收治的100例ABP患者納為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=50)與試驗(yàn)組(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有完整臨床資料，且符合手術(shù)治療指征；(3)了解手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺或腎功能不全；(2)因暴飲暴食引發(fā)的胰腺炎；(3)處于哺乳期或妊娠期；(4)伴胰腺膿腫或壞死；(5)對(duì)碘造影劑過敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、入院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 完善所有入組患者的基礎(chǔ)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、CT及其他生化指標(biāo)等，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓及血氧飽和度。

1.2.1 對(duì)照組 給予內(nèi)科保守治療[5]。具體步驟：(1)囑患者禁食禁飲，給予抑制胃酸分泌藥物，進(jìn)行腸胃減壓(伴腸管嚴(yán)重麻痹、腹脹者)；(2)為減少腸道菌群易位，早期給予靜脈營養(yǎng)支持，腸功能恢復(fù)后，盡快更換為腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)充分補(bǔ)液，改善低血容量癥狀，保證胰腺微循環(huán)灌注；(4)給予胰酶抑制藥物，如生長抑素等；(5)給予抗生素抗感染；(6)對(duì)重型ABP患者給予血液凈化治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善酸堿平衡。

1.2.2 試驗(yàn)組 術(shù)前禁食禁飲，常規(guī)止痛、鎮(zhèn)靜處理后行ERCP手術(shù)。具體步驟：十二指腸鏡經(jīng)口咽部插入，依次經(jīng)過食管、胃到達(dá)十二指腸降段，暴露十二指腸乳頭。進(jìn)行十二指腸乳頭的插管，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，注射造影劑，結(jié)合X線檢查判定結(jié)石所在位置。進(jìn)行乳頭括約肌的切開擴(kuò)張，為下一步取石做好準(zhǔn)備。使用取石網(wǎng)籃或者取石氣囊將結(jié)石從膽總管取出，大于1 cm的結(jié)石經(jīng)機(jī)械震碎后取出，取出的結(jié)石落入腸道遠(yuǎn)端，隨糞便排出體外。術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流膽汁3～5 d或放置胰膽管支架。術(shù)后處理：術(shù)后服用抗生素3 d以抗感染，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或血象異常等變化。于術(shù)后4～6 h及次日清晨監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能指標(biāo)及尿淀粉酶水平，升高者需每日定時(shí)復(fù)查直至正常。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 (1)比較兩組患者的臨床療效。臨床療效評(píng)定[6]分為治愈、顯效、有效及無效4個(gè)等級(jí)。治愈：癥狀體征3 d內(nèi)緩解、7 d內(nèi)消失且血淀粉酶正常；顯效：癥狀體征7 d內(nèi)緩解、14 d內(nèi)消失且血淀粉酶正常；有效：癥狀體征7 d內(nèi)緩解、14 d內(nèi)消失且血淀粉酶檢查結(jié)果顯示改善；無效：癥狀體征14 d內(nèi)無變化甚至惡化。(2)記錄兩組患者的臨床指標(biāo)，包括腹痛緩解時(shí)間(即患者腹部疼痛癥狀基本或完全消失、無壓痛)、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。(3)比較兩組患者治療前后炎癥因子和肝功能指標(biāo)水平。炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)，測(cè)定方法為酶聯(lián)免疫吸附法；肝功能指標(biāo)包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)，測(cè)定方法為免疫比濁法，試劑均來自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間與對(duì)照組比較均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 (，d)

2.3 治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平均顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 (，μg/L)

組別nIL-6治療前治療后IL-8治療前治療后試驗(yàn)組5015.03±2.446.81±1.12?135.26±21.3580.77±11.65?對(duì)照組5014.52±2.989.45±1.33?134.65±20.54101.25±15.69?t值 0.93610.7400.1467.410P值 0.351<0.0010.885<0.001

2.4 治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者AST、ALT、GGT、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)水平均得到改善，且試驗(yàn)組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)水平比較 (，μg/L)

組別nGGT治療前治療后TBIL治療前治療后試驗(yàn)組5054.17±5.9822.59±4.84?21.59±3.7914.56±2.81?對(duì)照組5053.14±3.3230.23±5.71?20.43±3.6116.32±3.22?t值 1.0657.2171.5672.912P值 0.290<0.0010.1200.004

3 討 論

ABP是臨床內(nèi)科中常見的膽系疾病，其特點(diǎn)為發(fā)病急、并發(fā)癥多及死亡率較高(達(dá)到8%)[7]。數(shù)據(jù)顯示[8-9]，約50%的ABP會(huì)有膽管結(jié)石自發(fā)進(jìn)入十二指腸現(xiàn)象，26%～72%的ABP患者進(jìn)行早期手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)膽管結(jié)石嵌頓問題。其發(fā)病機(jī)制存在頗多爭議，其中比較認(rèn)可的是膽石通過學(xué)說[10]，認(rèn)為膽管結(jié)石自發(fā)進(jìn)入十二指腸時(shí)，刺激了Oddi括約肌，導(dǎo)致其發(fā)生痙攣、水腫、充血等功能性障礙，甚至反向收縮，出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，最終發(fā)展為ABP。另外有學(xué)者認(rèn)為[11]，壺腹梗阻的持續(xù)時(shí)間與ABP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，梗阻時(shí)間越長，ABP越嚴(yán)重。超過48 h未得到治療，會(huì)加重胰腺出血、壞死，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，建議在ABP患者發(fā)病的48 h內(nèi)介入治療，以保證梗阻的早期解除。為了安全起見，目前醫(yī)學(xué)界廣泛采用藥物保守治療，可有效緩解患者癥狀，但一部分患者特別是重度ABP患者病情未得到有效控制，整體治療效果欠佳。ERCP作為內(nèi)鏡與放射技術(shù)相結(jié)合的先進(jìn)方法已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，并被廣泛應(yīng)用于膽管、胰腺等疾病的診療。

本研究對(duì)比了內(nèi)科保守治療(對(duì)照組)與行ERCP手術(shù)治療(試驗(yàn)組)的臨床療效，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且試驗(yàn)組的腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，與康奎等[12]結(jié)果基本相符。ERCP技術(shù)將內(nèi)鏡由口腔伸入十二指腸，通過十二指腸乳頭使用專用的器械進(jìn)入膽管或胰管，在X線透視下，將造影劑注入膽管或胰管進(jìn)行造影，用內(nèi)鏡/超聲探頭觀察，以圖像的形式清晰地顯示膽道和胰腺，可動(dòng)態(tài)觀察，打破了傳統(tǒng)手術(shù)視野受限障礙，手術(shù)準(zhǔn)確性得到提高。另外，該技術(shù)不受腸內(nèi)氣體影響，清理膽管結(jié)石后，置引流管或放置胰膽管支架，預(yù)防膽汁反流，疏通膽道，保障預(yù)后[13-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組減輕炎癥反應(yīng)及改善肝功能程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，與李明彥等[15]研究相符。CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子可直觀反映胰腺炎的治療效果[16]。而肝功能指標(biāo)中可根據(jù)ALT、GGT水平評(píng)估肝細(xì)胞損傷狀況，TBIL則體現(xiàn)了肝臟分泌及排泄功能[17]。保守治療在一定程度上改善了患者的癥狀和體征，雖有生長抑素、抗生素等藥物輔助，但治標(biāo)未治本，雖暫時(shí)降低了機(jī)體的炎癥因子，但未能從根本上解決炎癥。ERCP技術(shù)通過高清影像明確病灶，避免了對(duì)腸道干擾的同時(shí)，減輕了對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，且手術(shù)時(shí)間短，對(duì)膽道系統(tǒng)的損傷小，更利于保護(hù)膽道系統(tǒng)的功能和完整性，間接保護(hù)肝臟功能。ERCP技術(shù)以較少的創(chuàng)傷減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，不影響患者的血壓水平，減少炎癥因子的過多分泌釋放，能迅速抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，緩解病情。另外，手術(shù)目的是解除梗阻、暢通胰膽管內(nèi)膽汁引流，ERCP技術(shù)術(shù)后留置引流管或放置胰膽管支架更利于消退胰腺炎癥[18-19]。

綜上所述，ERCP治療ABP展現(xiàn)了其微創(chuàng)、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診療中。