新形勢(shì)下醫(yī)保基金監(jiān)管策略

王小燕

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民人均收入的提高，全民參保意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分。因此，本文主要探究在全民醫(yī)保時(shí)代的大環(huán)境下，如何把握核心問(wèn)題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以期為提高我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管提供有效參考價(jià)值。

新形勢(shì)下，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)保政策的全面普及，各級(jí)地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)積極構(gòu)建并全面覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重視并提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，以全心全意為人民服務(wù)為服務(wù)宗旨，為廣大人民群眾解決看病難、看病貴的普遍社會(huì)問(wèn)題，但是在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中還有部分問(wèn)題需要解決。

一、目前醫(yī)療基金監(jiān)管現(xiàn)狀

隨著國(guó)民人均收入的不斷提升及國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)益處的大力宣傳，越來(lái)越多的國(guó)民開(kāi)始意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，并積極加入醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)發(fā)展之中。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店為了保證就醫(yī)群眾的需求，在數(shù)量、規(guī)模與參保人數(shù)上都呈俱增趨勢(shì)。另外，隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)保服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管的服務(wù)要求自然也與日俱增，但對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員較少，極度不平衡的狀態(tài)也給醫(yī)保基金監(jiān)管工作帶來(lái)前所未有的巨大壓力，致使工作難度跨越式升級(jí)。

二、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的意義

（一）解決醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題

根據(jù)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鸬默F(xiàn)狀來(lái)看雖然近幾年來(lái)醫(yī)?；鸾Y(jié)存數(shù)量在不斷增加，但醫(yī)療支出增長(zhǎng)速度也很快，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度要超過(guò)醫(yī)?；鸾Y(jié)存增速，這意味著我國(guó)醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)能力沒(méi)有進(jìn)步。特別是隨著老齡化速度日益加快，在未來(lái)龐大的老年人口群體的醫(yī)療需求將持續(xù)增長(zhǎng)，這就意味著醫(yī)保的支出數(shù)額將會(huì)越來(lái)越多。因此，必須對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管模式進(jìn)行改革創(chuàng)新，探索一條更適合目前醫(yī)?；鸢l(fā)展的道路，來(lái)有效地管控醫(yī)?；鸬倪^(guò)多支出的勢(shì)頭，只有這樣才得以確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。例如，通過(guò)改革醫(yī)保基金監(jiān)管模式，控制醫(yī)?？傤~、提高對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管等一些方式，來(lái)幫助處理醫(yī)保基金快速增長(zhǎng)的問(wèn)題。

（二）解決醫(yī)保基金存在的騙保套現(xiàn)問(wèn)題

當(dāng)前，醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)中存在著騙保套現(xiàn)的現(xiàn)象，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)別工作人員將醫(yī)保基金當(dāng)成自己謀取暴力的工具，利用不實(shí)的信息來(lái)騙取醫(yī)保基金，這嚴(yán)重?cái)U(kuò)大了醫(yī)保基金流失情況。我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方在這方面雖然做了一些努力，但還是沒(méi)有有效地遏制住這種行為的發(fā)生，這正是因?yàn)楸O(jiān)管模式本身就存在缺陷，以致于各種騙保事情不斷發(fā)生，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者合謀，套取醫(yī)療基金，導(dǎo)致?lián)p失了大量醫(yī)?；稹?duì)于發(fā)生這樣的情況，改革創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式勢(shì)在必行，有效地遏制醫(yī)?；鸸芾淼娜毕輪?wèn)題，保障好醫(yī)?；鸬陌踩瑢⑨t(yī)?；鹩玫秸嬲撚玫牡胤剑菍?shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬淖饔玫淖畲蠡侄?。

（三）有助于提升醫(yī)保基金的使用效率

改革醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式對(duì)提高醫(yī)?；鹗褂眯示哂兄匾饬x，目前我國(guó)醫(yī)?；鸬氖褂眯什⒉桓?，有許多浪費(fèi)的現(xiàn)象。例如，有些人因?yàn)橛辛酸t(yī)療保險(xiǎn)，小病大補(bǔ)，有些醫(yī)院給病人胡亂開(kāi)檢查單子、亂開(kāi)藥、開(kāi)一些昂貴卻患者不需要的藥等，這些都屬于醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)現(xiàn)象。因此，從這些方面來(lái)講，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的改革創(chuàng)新是非常有必要的。而解決這些問(wèn)題關(guān)鍵在于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，將醫(yī)保資金進(jìn)行最大限度地使用，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)資金監(jiān)管模式，關(guān)鍵是要對(duì)所述問(wèn)題有約束、有制衡，使醫(yī)保基金得到更好的使用。

三、目前醫(yī)療基金監(jiān)管存在的問(wèn)題

（一） 醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律體系不完善

依法治國(guó)，依法辦事一直都是我國(guó)堅(jiān)定不移地治國(guó)理念，并已然滲透到廣大人民生活中的方方面面，以具體的法律條例規(guī)范著國(guó)民的日常行為舉止。同樣，對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管我們也需要運(yùn)用科學(xué)合理的規(guī)章制度，以確保醫(yī)?；鹉苷嬲龅饺≈诿穸糜诿瘢鉀Q廣大人民群眾的實(shí)際醫(yī)療保障問(wèn)題。但是，由于之前國(guó)家對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)的法律條例辦法不健全、不完善，導(dǎo)致社會(huì)對(duì)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管無(wú)跡可循、無(wú)法可依，當(dāng)遇到棘手或者不合理的情況時(shí)，只能依靠現(xiàn)有的《社會(huì)保險(xiǎn)法》處理相關(guān)問(wèn)題，法律運(yùn)用效果收效甚微，未能達(dá)到醫(yī)?；鸨O(jiān)管預(yù)期的約束效果。

（二）信息化技術(shù)監(jiān)管水平落后

隨著新時(shí)代，各種新媒體信息技術(shù)的不斷發(fā)展，各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)開(kāi)始逐漸意識(shí)到新媒體信息技術(shù)的便捷性，紛紛將其運(yùn)用在醫(yī)?；鸨O(jiān)管之中。但是在這個(gè)運(yùn)用過(guò)程之中卻存在一些不可忽視的問(wèn)題：一方面，是監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)覆蓋面較低，沒(méi)有布設(shè)到醫(yī)?；鹗褂玫母鱾€(gè)環(huán)節(jié)，出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，讓不法分子有機(jī)可乘;另一方面，全國(guó)各地醫(yī)?；鸱謩e使用不同的監(jiān)管系統(tǒng)，導(dǎo)致時(shí)常出現(xiàn)醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)不完整、信息系統(tǒng)兼容性較差等問(wèn)題，不利于醫(yī)保基金監(jiān)管的統(tǒng)籌管理;另外，醫(yī)保信息監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)于信息技術(shù)的建設(shè)與維護(hù)方面還不太穩(wěn)定，監(jiān)管過(guò)程中對(duì)于醫(yī)?；鸬恼魇蘸椭С鲂畔⒉还_(kāi)、不透明，導(dǎo)致監(jiān)督管理工作難以發(fā)揮出真正實(shí)效。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)意識(shí)不正確

由于少量人民在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)意識(shí)有不正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致欺詐騙保行為出現(xiàn)。雖然自我國(guó)各級(jí)醫(yī)保局成立以來(lái)，已在嚴(yán)厲打擊此類(lèi)欺詐騙保行為，但某些個(gè)人，乃至企業(yè)依然試圖尋找法律漏洞、想要依靠投機(jī)取巧的小把戲來(lái)牟取醫(yī)?；鸬馁r償。筆者認(rèn)為其手段主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一方面，存在虛記、多記及造假虛假病歷等行為，在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店存在醫(yī)保基金套現(xiàn)等行為;另一方面，由于各省市州醫(yī)療保險(xiǎn)信息、診療信息的封閉性，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享，形成異地就醫(yī)信息差，導(dǎo)致部分不法分子通過(guò)黑中介、黑機(jī)構(gòu)私自買(mǎi)賣(mài)病歷假資料，想要通過(guò)異地就醫(yī)信息差來(lái)騙取醫(yī)?；鹳r償;最后，個(gè)別參保人通過(guò)重復(fù)住院或門(mén)診報(bào)銷(xiāo)憑證，來(lái)騙取醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式多樣，各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)分屬于不同管理地區(qū)，且目前尚未在全國(guó)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理。因此，出現(xiàn)同一個(gè)人在不同地區(qū)出現(xiàn)重復(fù)參保及報(bào)銷(xiāo)行為，并給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成不同程度上的損失。

（四）醫(yī)保服務(wù)體系監(jiān)管不規(guī)范

就目前情況而言，國(guó)家醫(yī)藥管理制度的不完善，導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)體系中存在過(guò)度醫(yī)療、濫用昂貴藥品及胡亂收費(fèi)等情況。另外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品目錄和診療目錄的不規(guī)范使用，存在有套收、多收、亂收費(fèi)的現(xiàn)象出現(xiàn)，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還將外傷與交通事故傷害的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，試圖獲得醫(yī)保基金補(bǔ)償，造成惡意欺詐騙保行為。