老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生室性心律失常的影響因素

高長(zhǎng)勝 黃符香 張爽 王文軍 宋歌

(儋州市人民醫(yī)院麻醉科，海南 儋州 571700)

作為現(xiàn)階段二尖瓣置換術(shù)中常用的麻醉措施之一，靶控輸注丙泊酚麻醉可有效保護(hù)患者的心肌舒張和收縮功能，但因麻醉過(guò)程中易受多種因素的影響，導(dǎo)致部分患者在靶控輸注丙泊酚麻醉后仍會(huì)出現(xiàn)室性心律失常(VA)〔1〕。研究指出，VA是一種常見(jiàn)且危害極大的并發(fā)癥，可直接影響二尖瓣置換術(shù)患者的治療效果，嚴(yán)重可增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。同時(shí)，老年患者因機(jī)體條件低下，且多合并內(nèi)科疾病，若在二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生VA，將進(jìn)一步影響老年患者的晚年生存質(zhì)量，不利于預(yù)后〔3〕。因此，早期若能找出預(yù)測(cè)老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素，對(duì)早期預(yù)防尤為必要且關(guān)鍵。目前，有研究指出，心臟瓣膜術(shù)后VA的發(fā)生與患者疾病的病程、血流動(dòng)力學(xué)等多種因素有關(guān)〔4〕。但關(guān)于二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的研究較少，尤其是關(guān)于老年患者的報(bào)道更不多見(jiàn)。本研究擬分析老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年6月儋州市人民醫(yī)院接受二尖瓣置換術(shù)治療且經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的90例老年患者臨床資料，納入發(fā)生組，并選取同期醫(yī)院接受二尖瓣置換術(shù)治療且經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后未發(fā)生VA的90例老年患者臨床資料作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔5〕分級(jí)為Ⅲ級(jí)；(2)首次接受二尖瓣置換術(shù)治療；(3)美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)〔6〕心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)年齡≥60歲；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)疾?。?2)既往冠心病動(dòng)脈手術(shù)治療；(3)合并心肌梗死；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。見(jiàn)表1。

1.2VA評(píng)估方法 參照《內(nèi)科學(xué)》〔7〕中關(guān)于VA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括室性心動(dòng)過(guò)速(心電圖有3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，心室率為100～250次/min，心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系)、括室性期前收縮(提前發(fā)生QRS波，時(shí)常超0.12 s，寬大畸形；QRS波方向與ST段與T波的方向相反)、心房撲動(dòng)(心電圖呈正弦圖形，波大且規(guī)則，QRS波呈單形性，頻率150～300次/min)與心室顫動(dòng)(無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、心電圖波形、頻率、振幅均極不規(guī)則)。

1.3基線(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料填寫(xiě)表，詳細(xì)填寫(xiě)兩組基線(xiàn)資料，包括性別(男、女)、年齡、合并高血壓(是、否，符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》〔8〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、合并糖尿病(是、否，符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕中診斷標(biāo)準(zhǔn))、NYHA分級(jí)(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、低心排出量綜合征(是、否，心臟指數(shù)<2.5 ml/m2，收縮壓下降>術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，且持續(xù)2 h或以上)、誘導(dǎo)期丙泊酚用量、維持期丙泊酚用量。

1.4影像學(xué)參數(shù) 所有患者術(shù)前影像學(xué)資料均完整，檢查方法：采用飛利浦iE33型彩色脈沖多普勒超聲顯像儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平，采用X線(xiàn)機(jī)采集心胸比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生與未發(fā)生VA患者基線(xiàn)資料比較 發(fā)生與未發(fā)生VA患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、低心排出量綜合征、LVEF、心胸比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生VA患者基線(xiàn)資料比較

2.2老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素的Logistics回歸分析 將老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1基線(xiàn)資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，逐個(gè)納入作單項(xiàng)Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、合并高血壓、體外循環(huán)時(shí)間、維持期丙泊酚用量、低心排出量綜合征、LVEF、心胸比)同時(shí)作為自變量，其中合并高血壓賦值情況：1=是，0=否；低心排出量綜合征：1=是，0=否；LVEF：1=<50%,0=≥50%;心胸比：1=≥0.70,0=<0.70。建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素的Logistics回歸分析結(jié)果

3 討 論

靶控輸注丙泊酚麻醉方法主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)控制給藥速率變化，達(dá)到調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的，具有起效快、蘇醒快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用〔10〕。同時(shí)，靶控輸注丙泊酚麻醉能夠有效抑制促炎因子的產(chǎn)生和釋放，保護(hù)心肌的舒張和收縮功能〔11〕。但研究顯示，靶控輸注丙泊酚麻醉過(guò)程中因受多種因素的影響，部分二尖瓣置換術(shù)患者在麻醉后仍會(huì)出現(xiàn)VA，對(duì)二尖瓣置換術(shù)治療效果造成影響，不利于患者的預(yù)后〔12〕。特別是老年患者，經(jīng)靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重影響老年患者的手術(shù)效果，增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。因此，尋找老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70均是老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA影響因素。逐個(gè)分析可能的原因：

體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)：主動(dòng)脈斷流期間，患者心肌細(xì)胞可能出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧，加重心肌損傷程度，而隨著主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺血后再?gòu)?fù)流，可導(dǎo)致心肌組織、細(xì)胞發(fā)生缺血-再灌注損傷，增加VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕；另外，體外循環(huán)是一種利用特殊裝置臨時(shí)替代心肺功能的技術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則易導(dǎo)致患者發(fā)生低鎂、低鉀血癥，進(jìn)而出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)及酸堿平衡紊亂情況，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)異常，增加VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15，16〕。因此在行二尖瓣置換術(shù)時(shí)，應(yīng)在控制好麻醉深度和呼吸的同時(shí)盡量縮短體外循環(huán)及主動(dòng)脈斷流時(shí)間，并在麻醉實(shí)施期間密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂時(shí)應(yīng)及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施，如針對(duì)性補(bǔ)鉀、維生素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，降低麻醉后發(fā)生VA風(fēng)險(xiǎn)。低心排出量綜合征：低心排出量綜合征又稱(chēng)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但患者合并低心排出量綜合征時(shí)，可導(dǎo)致其心排量下降，冠狀動(dòng)脈血流減少增加了全身缺氧和肺循環(huán)淤血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重了機(jī)體代謝性酸中毒的程度及手術(shù)、人工瓣膜和麻醉劑對(duì)心臟的影響，可顯著增加VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。對(duì)此，建議麻醉醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)盡可能聯(lián)合使用保護(hù)心肌細(xì)胞藥物，若術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，應(yīng)合理判斷患者的病情，避免在短期內(nèi)大量正性肌力藥物的應(yīng)用，加重心臟負(fù)荷，降低VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LVEF<50%：LVEF與心肌收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，每搏輸出量越多，LVEF越大，若LVEF<50%，此時(shí)患者的心功能明顯較差，進(jìn)而可顯著增強(qiáng)機(jī)體的代償機(jī)制作用，但長(zhǎng)期代償可顯著增加心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，為VA的發(fā)生創(chuàng)造必要的病理?xiàng)l件〔18〕。對(duì)此，建議在術(shù)前盡量提高患者的LVEF水平，糾正心肌收縮功能，降低VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心胸比≥0.70：心胸比是用于評(píng)估心臟增大程度的指標(biāo)，若患者的心胸比≥0.70，說(shuō)明此時(shí)心臟增大程度較高，心肌損害及心室重構(gòu)較為嚴(yán)重，增加VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔19〕。對(duì)此，建議應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)，降低VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、低心排出量綜合征、LVEF<50%、心胸比≥0.70可能與老年二尖瓣置換術(shù)患者靶控輸注丙泊酚麻醉后發(fā)生VA有關(guān)，應(yīng)在術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者的LVEF、心胸比，改善患者心功能，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡可能減少體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，可能對(duì)減少VA發(fā)生有積極意義。