預(yù)防性放置鈦夾對結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性出血的影響研究

葉依霞 司徒樹標(biāo) 倪東升

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,近年來在我國的發(fā)病率呈上升趨勢,而結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤作為大腸癌癌前病變,及時發(fā)現(xiàn)、早期治療是防止其發(fā)生癌變的重要環(huán)節(jié),目前內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)已取代外科手術(shù)治療,成為結(jié)直腸息肉的主要治療方法［1］。術(shù)后出血是結(jié)直腸息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥,由于術(shù)后出血可引起相關(guān)的住院需求、輸血、重復(fù)結(jié)腸鏡檢查,嚴(yán)重者甚至死亡。為減少術(shù)后出血,目前臨床上多預(yù)防性使用鈦夾放置在結(jié)直腸息肉切除后的創(chuàng)面部位,可能會有利于減少術(shù)后出血的發(fā)生率［1,2］。但關(guān)于該治療方案的對照研究尚不多,本研究分析鈦夾預(yù)防EMR 術(shù)后遲發(fā)性出血情況的效果,為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2020 年10 月在本院消化內(nèi)科住院的196 例結(jié)直腸息肉患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉直徑≥10 mm且無蒂。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有炎癥性腸?。荒δ墚惓Ｕ?國際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥1.5,血小板<50×109/L),正在使用抗血小板藥、抗凝劑者,和(或)在手術(shù)后7 d 內(nèi)需重新使用這些藥物者；術(shù)后發(fā)現(xiàn)為浸潤癌癥者；術(shù)后隨訪資料不完善者。所有患者均簽署知情同意書。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(97 例)和對照組(99 例)。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n,)

表1 兩組一般資料比較 (n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 遲發(fā)性出血的定義 發(fā)生在結(jié)直腸息肉切除術(shù)后排血便,或伴有血紅蛋白下降［3］。

1.3 治療器械 采用PENTAX-EC38-I10F 結(jié)腸鏡,DI-EN-W322-07/10-18/18 一次性使用內(nèi)窺鏡注射針,AMH-HCG 165-135 鈦夾。

1.4 方法 兩組均給予EMR 治療。手術(shù)準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片及測量血壓等；腸道準(zhǔn)備：患者術(shù)前1 d 給予流質(zhì)飲食,術(shù)前8 h 給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液,腹瀉至清水樣。術(shù)前簽署腸鏡檢查、EMR 知情同意書。循腔進(jìn)境,到達(dá)息肉病灶處,用生理鹽水沖洗腸腔后充分吸引,保持內(nèi)鏡視野良好,在息肉基底處注射生理鹽水,使黏膜充分隆起后予電凝切除,治療組予鈦夾夾閉創(chuàng)面；對照組則不使用鈦夾。術(shù)后觀察創(chuàng)面無出血后退鏡。術(shù)后予禁食24 h,1 周內(nèi)流質(zhì)飲食,連續(xù)觀察大便顏色,腹部體征等情況,保持大便通暢等,若出現(xiàn)排血便、劇烈腹痛及頭暈等癥狀時需及時就醫(yī),視情況給予對癥治療或再次行腸鏡檢查甚至手術(shù)治療,半年后復(fù)查腸鏡。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組遲發(fā)性出血發(fā)生、再次行腸鏡檢查鏡下有活動出血、輸注紅細(xì)胞治療情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者腸鏡檢查過程均順利,治療組患者術(shù)后有2 例發(fā)生遲發(fā)性出血(2.06%),對照組患者術(shù)后有9 例發(fā)生遲發(fā)性出血(9.09%),治療組遲發(fā)性出血發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。11 例遲發(fā)性出血患者入院后,均再次行腸鏡檢查,對照組有7 例患者鏡下有活動出血,予鈦夾夾閉止血；另外4 例患者無鏡下活動出血,未予鏡下止血處理,禁食2～3 d 后觀察無活動出血后予出院。對照組需內(nèi)鏡下止血占比7.07%高于治療組的0,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者出院后隨訪30 d 無再出血。出血患者均不需要外科進(jìn)行處理,其中對照組1 例患者因出血量較多,予輸注紅細(xì)胞治療。兩組術(shù)后需輸注紅細(xì)胞情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。所有患者在隨訪半年后復(fù)查腸鏡,均無復(fù)發(fā)和病變殘留。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較［n(%)］

3 討論

結(jié)直腸息肉是目前消化科常見的疾病之一,分為腫瘤性和非腫瘤性息肉,特別是腫瘤性息肉,多為腺瘤,是大腸癌的癌前病變,而直徑≥10 mm 的息肉,屬于高危腺瘤。既往較大的結(jié)直腸息肉,特別是寬基底、無蒂或直徑≥20 mm 的息肉,往往需要手術(shù)治療。近年來,隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,EMR 由于其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,已逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法,成為目前切除結(jié)腸息肉的主要方法。出血是EMR 術(shù)后最常見的并發(fā)癥,根據(jù)出血發(fā)生的時間可以分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血,術(shù)中出血是指在息肉切除過程中發(fā)生出血,有研究報道,其發(fā)生率為5.3%［4］；遲發(fā)性出血是指在術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的出血,不同研究中心報道的遲發(fā)性出血的發(fā)生率各不相同,發(fā)生率在1.3%～24.0%之間［1,4-7］,可能與不同治療中心進(jìn)行息肉切除術(shù)的方法不同,息肉類型、大小、手術(shù)水平參差不齊和患者存在不同出血高危因素有關(guān)。Jaruvongvanich 等［8］通過進(jìn)行meta分析,共總結(jié)了12 篇文章涉及14313 例患者的研究表明,心血管疾病、高血壓、息肉大小(>10 mm)、右半結(jié)腸息肉是遲發(fā)性出血顯著的危險因素,而年齡、性別、飲酒、吸煙、糖尿病、腦血管疾病、是否有蒂、病理組織學(xué)檢查是否存在癌變等因素則不是。因此,對于有相關(guān)危險因素的患者,在進(jìn)行EMR 時尤其要注意其出血的風(fēng)險。多數(shù)遲發(fā)性出血患者需要再次住院,行腸鏡檢查,在內(nèi)鏡下采用藥物進(jìn)行止血或使用鈦夾夾閉出血部位,嚴(yán)重者甚至需要外科手術(shù)介入。通過鈦夾夾閉EMR 術(shù)后創(chuàng)面,起到物理性止血的作用,可自動排出體內(nèi),對人體無不良影響。既往一些研究認(rèn)為,在EMR 術(shù)后,通過鈦夾夾閉黏膜創(chuàng)面,對黏膜創(chuàng)面的愈合是有利的［9,10］,但是這些研究多數(shù)為回顧性研究,且缺乏對照組,患者的選擇存在一定偏倚,且息肉的大小、有無蒂、息肉的性質(zhì)各不相同,可能對結(jié)果的可靠性存在一定的影響。

本研究通過對在本院消化內(nèi)科住院行結(jié)直腸息肉電凝切除的患者,以隨機(jī)對照分組的形式,比較了常規(guī)行EMR 和EMR 術(shù)后預(yù)防性使用鈦夾不同分組患者遲發(fā)性出血的發(fā)生情況。本研究發(fā)現(xiàn),對于直徑≥10 mm且無蒂結(jié)直腸息肉,用鈦夾夾閉術(shù)后黏膜創(chuàng)面,有利于減少遲發(fā)性出血的發(fā)生,可使出血率從9.09%降至2.06%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),有利于減少因EMR術(shù)后出血所導(dǎo)致的再次行腸鏡檢查和治療,同時可以降低因出血所導(dǎo)致的再次住院率,本研究中共有11 例患者因EMR 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血,經(jīng)過腸鏡檢查,其中對照組中有7 例患者因鏡下有活動出血,給予鈦夾止血治療,未再發(fā)生出血,表明對于EMR 術(shù)后出血患者,再次使用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血也是有效的。但本研究尚存在不足之處,作為單中心的病例對照研究,所納入病例數(shù)量相對較少,可能最終的結(jié)果存在一定的偏倚,且由于鈦夾價格昂貴,對于多發(fā)息肉患者,會增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),后期需進(jìn)一步研究,具體哪種類型患者的結(jié)直腸息肉更適合使用鈦夾進(jìn)行夾閉預(yù)防出血,做到更有針對性的使用鈦夾,在減少遲發(fā)性出血發(fā)生的同時,可進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,EMR 術(shù)后預(yù)防性使用鈦夾夾閉息肉切除后的創(chuàng)面,有利于減少術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生,值得在臨床推廣應(yīng)用。