以腸套疊為首發(fā)表現(xiàn)的成人小腸翻轉型麥克爾憩室1例報告

青島大學附屬醫(yī)院急診外科 劉 振

青島大學附屬醫(yī)院消化內科 房 良

青島大學附屬醫(yī)院胃腸外科 李 宇，陳 棟，周巖冰，郭 棟

腸套疊發(fā)病率較低，約占成人腸梗阻的1%；麥克爾憩室也較少見于成人。我們報道了翻轉型麥克爾憩室所致成人腸套疊1例，并應用腹腔鏡行小腸切除、吻合術，術后恢復良好?；颊吣校?5歲，因“腹部疼痛不適30 d，加重7 d”入院?；颊哂?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，為臍周間歇性隱痛，無反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。曾服用消旋山莨菪堿、復方嗜酸乳桿菌片、奧美拉唑腸溶片，后癥狀較前緩解。7 d前，癥狀加重，伴有反酸、消瘦、食欲差、噯氣，為進一步診療，來我院就診。體格檢查示：腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛、腹肌緊張，右下腹可觸及約3 cm×3 cm的腫塊，活動度可，質韌，伴壓痛，腸鳴音5～6次/min，其他體格檢查無明顯異常。腹部彩超示：腹腔探及一混雜回聲包塊，由兩段腸管套疊而成，橫切面呈“同心圓征”，范圍3.6 cm×2.9 cm，縱切面呈“套筒征”，范圍7.7 cm×3.5 cm，內層腸管管腔內探及一高回聲結節(jié)，大小約3.9 cm×1.8 cm，邊界清。腹部平掃CT示：盆腔局部似見部分小腸及系膜套入鄰近腸管，頭部見可疑軟組織影。盆腔部分小腸改變，考慮小腸套疊可能性大。急癥行腹腔鏡手術。術中探查見：距回盲部70 cm小腸向遠處套疊，套疊腸管長度約20 cm，見圖1～圖3。腸管擴張最大直徑約4 cm，腸管顏色暗紅，遠近腸管血運可，相應系膜可見淋巴結腫大；病變腸管可觸及窄蒂息肉,蒂長約6 cm，息肉約2 cm×1 cm，向遠處腸管套疊，距息肉近端10 cm、遠端15 cm，行腹腔鏡下小腸部分切除、吻合術。術后病理結果示：送檢腸管一段，長14.5 cm，周徑5.5 cm，距一側切緣5 cm、另一側切緣8.5 cm見一腸套疊區(qū)域，大小7.2 cm×2.5 cm×2 cm，套疊區(qū)見隆起息肉樣物，大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm。腸管周圍帶少許脂肪組織，未捫及較多腫大淋巴結。顯微鏡下病理診斷顯示：(小腸)黏膜慢性炎伴息肉樣增生及潰瘍形成，黏膜固有層纖維肉芽及小血管增生顯著，部分上皮樣增生，局灶伴腺瘤樣增生，黏膜下疏松水腫伴血管擴張充血，漿膜面伴纖維血管增生，考慮腸套疊改變。患者術后接受腸外營養(yǎng)治療，術后第3天排氣后試飲水，后逐步經流質飲食過度到正常飲食，于術后第5天出院。1個月后隨訪，無明顯不適，排氣排便正常。

圖1 鏡下見明顯擴張的套疊腸管 圖2 鏡下見部分小腸向遠處套疊 圖3 體外見部分小腸向遠處套疊

討 論 麥克爾憩室是末端回腸壁上的指狀突出物，位于距回盲瓣90 cm內的回腸對系膜緣側，是最常見的先天性消化道異常，成人較少見[1]。通常情況下麥克爾憩室不引起任何癥狀，患者常因合并腸梗阻、腸扭轉、出血、憩室炎、腫瘤而就診[2]。若麥克爾憩室向回腸腔內翻轉，可導致消化道出血、腸套疊[3]。翻轉型麥克爾憩室所致腸套疊早期腹痛呈周期性、間歇性，因缺乏特異性，常延誤診斷。Pantongrag-Brown等[4]報道了18例翻轉型麥克爾憩室，其中13例伴有小腸套疊，其中位年齡為32歲。有研究認為[5]，憩室根部潰瘍或異位組織所誘發(fā)的異常蠕動是憩室向回腸腔內翻轉的原因。翻轉型麥克爾憩室容易被誤診為脂肪瘤[6]。CT檢查有助于鑒別：因麥克爾憩室為包含小腸壁全層的真性憩室，CT可見厚壁包裹的脂肪密度影；而脂肪瘤多位于黏膜下層，CT下脂肪密度影常常由薄壁包裹[7]。成人腸套疊較少見，約占成人腸梗阻的1%[8]，多繼發(fā)于腸道腫瘤、憩室等占位性病變；約10%可由腸功能紊亂、急慢性炎癥引起，部分病例具有自限性，內科保守治療可緩解。

麥克爾憩室所致的腸套疊是憩室切除的絕對適應證，通常需將憩室連同套疊的腸管一并切除。有學者報道腹腔鏡手術治療小兒腸套疊明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術[9]。腹腔鏡技術越來越多地應用于小腸梗阻的手術治療，與開腹探查相比，腹腔鏡手術可縮短住院時間，同時不增加手術并發(fā)癥[10]。國內外學者報道了多例麥克爾憩室所致的成人腸套疊行手術的案例分析，但多為傳統(tǒng)開腹手術，手術損傷較大，術后恢復時間長。本例腸套疊患者行腹腔鏡手術，在不增加術后并發(fā)癥的前提下明顯縮短了住院時間。