直腸上段、乙狀結(jié)腸癌減孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的對比研究

黃 波，廖皓宇，王麗娜，韓 飛

(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院普通外科，重慶，400030；2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院)

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，直腸及直腸、乙狀結(jié)腸交界處是其高發(fā)部位[1]。近年，其發(fā)病率逐漸提升，嚴重威脅了患者的生命安全[2]。腹腔鏡技術(shù)被認為是安全、有效、美觀性好、創(chuàng)傷小的有效治療方式，在臨床得到廣泛應(yīng)用。常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需要5個穿刺孔，由主刀、助手及扶鏡手三人共同完成。為進一步減小手術(shù)切口與創(chuàng)傷，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸興起，但對技術(shù)有更高要求，臨床難以廣泛開展[3]。為了更好地減少切口、達到美容效果，在單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上增加一個右下腹操作孔的減孔腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[4]，目前多個中心正在探索減孔腹腔鏡手術(shù)[5-7]，其中以兩孔法腹腔鏡手術(shù)在操作難度與美容效果方面最為平衡，對術(shù)者技術(shù)水平要求適中，因此開展較多[8-10]。然而，減孔腹腔鏡技術(shù)相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的安全性、有效性尚待進一步評估。本研究回顧分析2017年2月至2018年2月我院收治的80例直腸上段、乙狀結(jié)腸癌患者的臨床資料，旨在探討減孔腹腔鏡手術(shù)治療直腸上段、乙狀結(jié)腸癌的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年2月至2018年2月我院為80例直腸上段、乙狀結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，分為減孔組與常規(guī)組，每組40例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標準 (1)年齡<80歲；(2)結(jié)腸鏡檢查提示腫瘤位于乙狀結(jié)腸、直腸上段(定義為腫瘤下緣距肛緣的距離為10～30 cm)，病理學(xué)診斷為大腸癌；(3)腫瘤直徑≤5 cm；(4)術(shù)前臨床分期為T1～4aN0～2M0；(5)美國東部腫瘤協(xié)作組織體力狀態(tài)評分為0～1級；(6)由我院同一組手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，術(shù)者對兩種手術(shù)均已達到熟練掌握程度。

1.3 排除標準 (1)BMI>30 kg/m2；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)嚴重精神疾??；(4)有下腹部手術(shù)史；(5)伴合并癥(出血、穿孔、梗阻)需行急診手術(shù)；(6)合并其他疾病需同期手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均嚴格遵循全直腸系膜切除、保留盆腔自主神經(jīng)的原則。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡胃腸外科醫(yī)生完成。減孔組：患者取改良截石位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，繞臍做約4 cm切口，置入多通道單孔穿刺器，氣腹壓力控制在12 mmHg，右下腹麥氏點穿刺10 mm Trocar作為主操作孔(圖1)，于多通道單孔穿刺器置入腹腔鏡及輔助腔鏡腸鉗，探查腹腔。因無助手輔助，通過調(diào)整患者體位(頭低腳高、左高右低位)協(xié)助暴露，主刀左手將乙狀結(jié)腸向上提拉，于右輸尿管內(nèi)側(cè)骶嵴處切口，向上延伸至直腸遠端預(yù)切處，向下至腸系膜下動脈根部十二指腸水平部，進入Toldt間隙鈍銳性分離，于腸系膜下動脈根部距分叉1 cm處雙重結(jié)扎切斷(圖2)，清掃No.253淋巴結(jié)，同時結(jié)扎腸系膜下靜脈(圖3)。分離乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)腹膜，延伸向盆底(圖4)，于腫瘤下方5 cm充分裸化直腸，切割閉合器切斷直腸。裁剪系膜至腫瘤上方10 cm乙狀結(jié)腸預(yù)切處(圖5)。移開通道單孔穿刺器，將標本經(jīng)該切口取出，切除該段腸管，荷包縫合，置入29號吻合器釘砧頭，放回腹腔。重新置入單孔穿刺器，建立氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器，鏡下直視吻合，保證吻合口血供，無張力，沖洗腹腔，根據(jù)術(shù)中情況留置引流管(圖6)。常規(guī)組：患者取改良截石位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，臍部穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左、右下腹各做兩個操作孔，主刀立于患者右側(cè)，其余手術(shù)步驟同減孔組。

圖1 多通道單孔穿刺器及主操作孔位置 圖2 顯露腸系膜下動脈 圖3 顯露腸系膜下靜脈

圖4 骶前間隙分離 圖5 系膜裁剪 圖6 切口及引流管

1.5 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流管留置數(shù)量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；系膜完整性(根據(jù)Nagtegaal分級評為完整、近完整、不完整[11])、術(shù)后疼痛、術(shù)后炎癥指標變化、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、進食流質(zhì)飲食時間、住院時間；疼痛評估采用視覺模擬評分法。(2)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口出血、吻合口漏、腹腔感染、切口感染、腸梗阻；(3)遠期療效指標：1年、3年總生存率，復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、系膜完整性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。減孔組術(shù)后第1天、第2天、第3天C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平、疼痛程度均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。減孔組術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、進食流質(zhì)飲食時間、住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。兩組術(shù)后吻合口出血、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。兩組術(shù)后1年、3年總生存率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

表3 兩組患者術(shù)后CRP水平、疼痛評分的比較

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及生存率的比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)仍是結(jié)直腸癌治療的常用方法，同時輔助放化療，以獲得最佳的治愈目的[12]。近年，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在患者預(yù)后、住院時間方面均不亞于傳統(tǒng)手術(shù)[13]。常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通常需要五個操作孔，一方面美觀性較差，另一方面增加了戳孔疝、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。為了兼顧美容同時發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的治療效果，可通過減少穿刺孔的數(shù)量達到以上效果，四孔、三孔、兩孔甚至單孔等減孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生。與常規(guī)五孔法相比，四孔法的改善效果并不明顯；由于單孔技術(shù)引流不充分、器械相互干擾、手術(shù)視野受限等原因，三孔法腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用最為廣泛[14]。對于兩孔腹腔鏡技術(shù)的研究尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但根據(jù)國內(nèi)外報道來看，單一切口配合穿刺器施行的兩孔式減孔腹腔鏡手術(shù)將單孔操作中的“小三角”重新變回“大三角”，一定程度上改善了器械干擾問題，大大降低了操作難度，具有一定的可行性[15-17]。本研究結(jié)果顯示，減孔組術(shù)中出血量、手術(shù)時間與常規(guī)組相當(P>0.05)，兩組術(shù)后吻合口出血、切口感染、腹腔感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與Zhang等[18]的研究結(jié)果相似,表明減孔腹腔鏡技術(shù)具有可行性，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，且減少了參與手術(shù)的醫(yī)生數(shù)量，節(jié)約了人力成本，是常規(guī)腹腔鏡技術(shù)的有益補充。

根據(jù)《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》，結(jié)腸吻合術(shù)后使用腹腔引流管并不能降低吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及減輕其嚴重程度[19]。同時腹腔引流管影響患者早期下床活動，加重了疼痛。因此本研究中留置腹腔引流管結(jié)合加速外科康復(fù)理論并根據(jù)術(shù)中出血量、吻合口血供及張力情況決定。減孔組術(shù)后CRP水平、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、進食流質(zhì)飲食時間、引流管留置數(shù)量及住院時間均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。減孔組減少了戳孔的腹壁損傷及術(shù)后切口疼痛，減輕了機體應(yīng)激，達到快速康復(fù)、有效縮短住院時間的目的。在腫瘤根治方面，兩組患者術(shù)后標本系膜完整性、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年、3年總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組在腫瘤根治性方面結(jié)局相似，且淋巴結(jié)清除效果相當，反映了減孔腹腔鏡手術(shù)在安全性、可行性方面均有保障。這與Liu等[20]、方俊等[21]等的研究結(jié)果相似。

減孔腹腔鏡手術(shù)取消了助手輔助，僅由主刀與扶鏡手完成手術(shù)，無需可彎曲的特殊腔鏡器械，減少了醫(yī)院用人量，利于人員配備不足的醫(yī)院開展結(jié)直腸癌手術(shù)[22]。有研究表明，減孔腹腔鏡術(shù)中合理應(yīng)用手術(shù)技巧可降低操作難度[3,15,23]。我們的經(jīng)驗是：(1)術(shù)中通過體位調(diào)整及子宮、結(jié)腸系膜等懸吊協(xié)助顯露，可取得較佳的暴露效果。(2)扶鏡手需充分利用30°斜面鏡，顯露隱藏術(shù)野，術(shù)中盡量將鏡頭置于操作器械上方，更符合操作者視野。(3)層面的顯露分離主刀需找到合適提拉點，保持足夠張力，達到單手器械充分暴露視野的效果。(4)血管顯露應(yīng)使用組織鉗完全整體夾住腸系膜下動脈形成對抗牽引，充分顯露血管并保護周圍神經(jīng)，可利用腔鏡紗布，阻擋腸管暴露操作區(qū)域。(5)腸管裸化應(yīng)在視野最佳處進行，完全顯露腸壁后再擴大裸化范圍。

綜上所述，在直腸上段、乙狀結(jié)腸癌的治療中，減孔腹腔鏡技術(shù)在治療效果及中期指標方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有一致性，但在減輕患者痛苦、縮短住院時間、美容效果、人力成本方面存在優(yōu)勢。因其腫瘤根治性、遠期療效尚待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究證實，且存在較高的技術(shù)門檻,需要特殊多通道單孔穿刺器等，因此仍需臨床進一步探索。