張華運用參苓白術(shù)散加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期經(jīng)驗介紹

夏慧敏 陳志祥 張華

[摘要]慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸科常見病之一，以不完全可逆、進行性發(fā)展的氣流受限性為特征，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 COPD 主要癥狀為咳痰喘，稱為“肺脹、喘證”等，其基本病機為本虛標(biāo)實，本虛多為肺脾腎虛，標(biāo)實多為痰瘀，病位在肺，虛和痰貫穿疾病始終。COPD 穩(wěn)定期的患者多表現(xiàn)為咳嗽咳痰，呼吸無力，動則氣喘，伴見納差消瘦等，歸屬于肺脾氣虛之證。脾主運化，在體合肉，為“氣血生化之源”“后天之本”，脾運化功能直接影響 COPD 穩(wěn)定期患者的運動耐力及生活質(zhì)量。張華主任臨證時提倡肺脾同治，善用參苓白術(shù)散加減治療穩(wěn)定期 COPD，體現(xiàn)了“培土生金法”，療效顯著。該文介紹張華主任運用參苓白術(shù)散加減治療 COPD 穩(wěn)定期經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期;肺脾同治;培土生金;參苓白術(shù)散

[中圖分類號] R259? [文獻標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0108-04

An introduction to Zhang Hua's experience of treating chronic obstructive pulmonary disease at stable stage with modifiedShenlingBaizhu Powder

XIA? Huimin??? CHEN? Zhixiang??? ZHANG? Hua

1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Professional Postgraduate Training Base of Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， Wuhu 241002， China;2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui Province，Anhui， Wuhu 241002， China

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （ COPD ） is one of the common diseases in respiratory department，which is characterized by incompletely reversible and progressive development of airflow limitation. Traditional Chinese medicine believes that the main symptoms of COPD are expectoration and asthma，which are called "lung distention and dyspnea" etc. The basic pathogenesis is deficiency in root and excess in manifestation. The deficiency in root is mostly the deficiency of lung，spleen，and kidney. The excess in manifestation is mostly phlegm stasis. The disease location is in the lung，and deficiency and phlegm run through the disease all the time. The patients with COPD at stable stage usually have the symptoms of cough and expectoration，lassitude in respiration，dyspnea on exercise，accompanied by anorexia and emaciation，which belong to the syndrome of Qi deficiency of lung and spleen. The spleen dominates the movement and transforms， and combines the flesh in the body，which is "the source of qi and blood biochemistry" and "the foundation of nurture". The transformation and transmission function of spleen directly affects the exercise endurance and quality of life of the patients with COPD at stable stage. In clinical practice，Director Zhang Hua advocates combined treatment of lung and spleen in treating COPD at stable stage with modified ShenlingBaizhu Powder， which show "the method of supplementing spleen to nourish lung" and produce remarkable curative effect. In this paper，Director Zhang Hua's experience of treating COPD at stable stage with modified ShenlingBaizhu Powder was introduced.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease at stable stage;Combined treatment of lung and spleen; Supplementing spleen to nourish lung;ShenlingBaizhu Powder

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種不完全可逆、進行性發(fā)展的氣流受限性呼吸科疾病，近年來發(fā)病率不斷增長，已成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的重要疾病之一[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計我國有近1億 COPD 患者[3]。全球各個地區(qū)及年齡段 COPD 的患病率稍有不同，統(tǒng)計全世界30歲以上的人群，1990—2010年 COPD 患病率從10.7%增長到11.7%[4-5]。據(jù)調(diào)查，在我國不同地區(qū) COPD 患病率波動值為3.9%～13.7%，嚴(yán)重危害著人民健康[6]。COPD 患病率高且為慢性病程，患者頻繁就診、頻繁因急性發(fā)作住院，并需要長期治療（如輔助供氧、藥物），使用了大量的醫(yī)療資源[5]。目前各種常規(guī)的非中西藥聯(lián)合治療藥物方案雖可短期取得良好的臨床療效，但長期使用發(fā)生不良反應(yīng)的概率也較大，并且長期反復(fù)大量用藥使機體產(chǎn)生耐藥性時也會直接嚴(yán)重影響此類藥物的治療效果[7-8]。在祖國醫(yī)學(xué)中，COPD 沒有確切對應(yīng)的病名，根據(jù)查閱文獻及對其臨床癥狀的總結(jié)，可歸屬于“肺脹、喘證”等范疇[9]，對于本病，多由于久病肺氣虛弱，宣降功能失司，痰濁內(nèi)阻，體虛復(fù)感外邪所致。病機特點為“本虛標(biāo)實，虛實夾雜”。張華主任在臨床上從事中醫(yī)內(nèi)科工作數(shù)十年，扎實的中醫(yī)理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗使其在中醫(yī)藥治療 COPD 方面，有著獨到的見解。張華主任根據(jù) COPD 穩(wěn)定期病因病機特點，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，常運用參苓白術(shù)散加減治療 COPD 穩(wěn)定期，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1病因病機的認(rèn)識

張華主任認(rèn)為 COPD 在急性加重期的病理表現(xiàn)以痰飲、血瘀等實證為主，而穩(wěn)定期則多為肺脾腎虛，尤其以脾肺氣虛為主，兼夾有痰飲、血瘀等實證病理產(chǎn)物，虛中夾實，以虛為本，表實為標(biāo)。在中醫(yī)臟象理論中，肺主氣、司呼吸，具通調(diào)水道、宣發(fā)肅降的功能，肺主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)血液的正常運行及津液的分布代謝，肺氣充足則得以正常發(fā)揮治節(jié)功能，津液正常分布，咳喘得消，痰飲得化，血瘀得順。脾主運化、主四肢肌肉，為后天之本，脾氣充足時，則機體的消化功能正常運行，水谷精微可源源不斷地化生，氣血生化有源，脾氣上充于肺，宗氣充沛，與《素問·經(jīng)脈別論》中記載的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”相符合，因此補益脾氣可以充養(yǎng)肺氣，起到“培土生金”的作用。若脾虛氣弱，則出現(xiàn)衛(wèi)氣不足，肺衛(wèi)外失司，而易感外邪而發(fā)病[10]。已經(jīng)有動物實驗表明，健脾益肺法能顯著改善 COPD 大鼠的一般情況，如咳嗽、體重及精神狀態(tài)等，可以增強其免疫功能，抑制小氣道的重塑，減輕氣道炎癥反應(yīng)[11]。

2提倡肺脾同治

張華主任指出患者肺虛受邪則出現(xiàn)咳嗽癥狀，在對 COPD 穩(wěn)定期治療時，不可忽視脾的功能，若患者脾氣充足功能正常，疾病恢復(fù)會較脾胃虛弱者快。正如《薛生白醫(yī)案》曰“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺乃氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”。肺虛日久，子盜母氣，肺脾兩虛，故有“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”之說[12]。且脾“在體合骨，其華在肉”，COPD 患者久病缺乏運動，肌肉會出現(xiàn)失用性萎縮，不利于后續(xù)的肺康復(fù)運動。呼吸肌疲勞是 COPD 病情進展的重要因素，出現(xiàn)呼吸肌疲勞時易導(dǎo)致二氧化碳潴留，產(chǎn)生全身性癥狀如精神倦怠、食欲減退等，長期可造成營養(yǎng)不良。相應(yīng)的營養(yǎng)不良又會影響呼吸肌功能的進一步下降，肺功能降低，使得病情惡化[13]。脾為“氣血生化之源”，脾氣將日常飲食中的成分轉(zhuǎn)化成為水谷精微，為難以化生精、氣、血、津液的老年人身體提供著極大的營養(yǎng)支持。由于脾主升清，能將水谷精微充分消化吸收，并上輸于肺，由肺的宣發(fā)肅降功能輸送全身，對患者后期的肺康復(fù)運動有著很大的幫助。因此脾胃虛弱不僅是 COPD 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，也是患者本身疾病轉(zhuǎn)歸重要的一個轉(zhuǎn)折點，肺脾氣虛是貫穿 COPD 疾病整個主要病程，所以無論在疾病發(fā)作期或是疾病緩解期，均可從脾防治 COPD 疾病[14]。張主任認(rèn)為在辨治穩(wěn)定期 COPD 時，往往多數(shù)重視對于肺腎的調(diào)護，而易忽視中焦脾土的重要作用，脾胃為氣血生化之源，留一份胃氣則存一份生機，重視脾在 COPD 中的重要性和地位，往往會有事半功倍的治療效果。張華主任在運用降氣化痰之法的同時，予以健脾益肺，時時顧及中州，使得津液輸布正常的同時增強機體的抗病能力，有助于延緩病情進展，穩(wěn)定病情。

3選方用藥

臨床上張華主任靈活運用參苓白術(shù)散加減治療穩(wěn)定期 COPD，參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，本方雖是治療脾虛泄瀉常用方，后世亦有稱本方為脾肺雙補之劑，用于肺脾氣虛之久咳之證。處方：白扁豆12 g，蓮子肉9 g，薏苡仁9 g，砂仁6 g，白茯苓15 g，人參15 g，白術(shù)15 g，桔梗6 g，山藥15 g，甘草10 g。功效：健脾益氣，滲濕止瀉。主治：飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩，亦可用治肺脾氣虛，痰濕咳嗽。方中人參、白術(shù)、茯苓共為君藥，起健脾滲濕之功效。山藥、蓮子肉既能健脾，又有澀腸止瀉之功，且肺與大腸相表里，助人參、白術(shù)健脾益氣。白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，二藥助術(shù)、苓健脾助運，滲濕止瀉，共為臣藥。佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，既助除濕之力，又暢達氣機。桔梗宣開肺氣，通利水道，并能載藥上行，以益肺氣而生培土生金之功。炒甘草健脾和中，調(diào)和藥性，用為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參中主要成分為人參皂苷、人參多糖、揮發(fā)油和氨基酸等，能有效增強 COPD 大鼠的免疫功能，抑制大鼠氣道炎癥，改善氣道重塑[15];人參中精氨酸雙糖苷在免疫抑制模型中能夠提高治療組小鼠的淋巴細(xì)胞亞群，從而顯著加強免疫力弱小鼠的免疫功能[16]。茯苓中所含多糖類及三萜類化合物等有效成分，對抑制炎癥介質(zhì)的分泌具有顯著效果[17-18]。上方諸藥合用，共奏健脾益氣，滲濕利水之功?，F(xiàn)代研究證明，參苓白術(shù)散可以改善呼吸肌功能，增加 COPD 穩(wěn)定期肺脾兩虛患者運動耐力，保護肺功能，減輕氧化應(yīng)激水平，從而延緩病程進展，具有良好的臨床應(yīng)用價值[19]。實驗研究證明參苓白術(shù)散在一定程度上可以改善 COPD 小鼠骨骼肌能量代謝重構(gòu)，從而起到保護 COPD 小鼠骨骼肌功能的作用[20]。

張華主任指出在臨證加減時應(yīng)根據(jù)患者的癥狀辨證施治，不單拘泥于一方，如氣虛者，平素易感冒，出汗多，可輔以玉屏風(fēng)散加減益氣固表。陽虛肢體寒冷者可加用蛤蚧、補骨脂溫腎壯陽，《本草經(jīng)疏》載：“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”。對于出現(xiàn)鼻塞、流涕因外感咳嗽者，可止嗽散加減;咽癢咽痛明顯，可加用蟬蛻、射干;鼻塞明顯可加用防風(fēng)、荊芥。

4臨床醫(yī)案

樊某，男，75歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶氣喘15年”于2021年5月15日就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院?；颊咴V近15年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白量多，較易咳出，伴有胸悶氣喘，活動后加重，無晝夜區(qū)分，納差乏力，小便正常，大便稀溏，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑。2018年曾于我院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，多次于我院住院，予以抗感染、解痙平喘、止咳化痰等對癥治療，現(xiàn)病情較為平穩(wěn)?；颊邽閷ぶ嗅t(yī)理療，就診于我院門診。現(xiàn)癥見：患者咳嗽痰多，質(zhì)稀量多，活動后喘悶明顯，易疲倦，易出汗，大便稀溏，納差，睡眠尚可，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑。既往否認(rèn)其他慢性疾病史，查體：桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率85次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音;雙下肢輕度浮腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期;中醫(yī)診斷：肺脹，辨證：肺脾氣虛證，治當(dāng)健脾益肺，燥濕化痰，方選用參苓白術(shù)散加減：薏苡仁、山藥各15 g，茯苓、法半夏各10 g，白術(shù)、砂仁、前胡、葶藶子、黃芪、款冬花各9 g，桔梗、甘草各6 g，五味子、陳皮、人參各5 g，共14劑，每日1劑，水煎服至250 ml，早晚飯后溫服。患者訴活動后悶喘較前好轉(zhuǎn)，咳少，痰量較前減少，易咳出，鼻塞，噴嚏，乏力好轉(zhuǎn)，仍有汗出、雙下肢輕度水腫，納寐尚可，大小便正常。處方：原方去法半夏、前胡、款冬花，加用荊芥、防風(fēng)。繼服7劑，囑患者避風(fēng)寒，注意保暖，避免接觸刺激性煙塵。隨訪3個月，患者現(xiàn)咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，痰量減少，有活動后悶喘，但程度較前明顯減輕，汗出、疲乏、納差均明顯改善，雙下肢無水腫。

按語：結(jié)合本案患者的自身病史、現(xiàn)癥以及舌脈，辨病為肺脹，辨證肺脾氣虛之證?；颊哂锌忍荡∈?5年，張華主任認(rèn)為在 COPD 穩(wěn)定期予中藥治療，不僅能減少機體耐藥性的發(fā)生，還能提高患者氣道與機體的免疫力，降低呼吸道感染的頻率，減少急性發(fā)作的次數(shù)?；颊呔貌》螝馓撊?，宣降失司，脾虛而失健運，痰濕內(nèi)生發(fā)為咳痰喘。肺脾虛弱，痰液內(nèi)生壅阻，以燥濕化痰為主治其表，健脾益肺固其本。張華主任靈活運用參苓白術(shù)散加減治療本案患者，方中人參、白術(shù)、黃芪均有補益肺脾之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪所含多糖、甲苷、異黃酮及氨基酸等化學(xué)成分能夠提高患者的免疫力，具有良好的抑菌、抗病毒作用[21-22];脾虛濕盛，出現(xiàn)咳嗽痰多質(zhì)稀，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，陳皮、法半夏性辛溫，入肺脾經(jīng)，法半夏燥濕化痰，陳皮行氣健脾燥濕;前胡、款冬花均入肺經(jīng)，降氣化痰而緩咳喘;患者咳喘、胸悶病程日久，下肢水腫，張華主任運用葶藶子利水消腫，葶藶子入肺、膀胱經(jīng)，具有瀉肺平喘、利尿消腫之功，現(xiàn)代藥理研究表明，前胡、款冬花具有良好的祛痰平喘效果[23-24]，葶藶子所含山柰酚、β-谷甾醇等有效化合物可通過 PI3K/Akt 信號通路作用于 PTGS2、APK1等靶標(biāo)蛋白，以發(fā)揮利水消腫、瀉肺平喘的功效[25];患者久病食欲欠佳，砂仁行氣健脾開胃，山藥補脾養(yǎng)胃益肺;患者 COPD 病史多年，久咳傷肺，五味子斂肺止咳，防肺氣耗傷太過;桔梗有宣肺祛痰之效，且載藥上行至肺;甘草有益氣健脾、祛痰止咳之效外，還調(diào)和諸藥，與桔梗共為使藥。上方共奏健脾益肺，燥濕化痰之效。

5結(jié)語

綜上所述，張華主任治療 COPD 穩(wěn)定期時提倡從脾論治，肺脾同治，體現(xiàn)中醫(yī)“培土生金”思想，中藥治療時辨證施治，運用參苓白術(shù)散靈活加減，增強患者的呼吸肌功能，標(biāo)本兼治。同時囑托患者注意保暖，注意生活防護，避免因為環(huán)境因素而引起病情加重，從根本上減少 COPD 急性發(fā)作的頻率，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-08-12）