苯海拉明注射液外涂治療1例PICC穿刺點(diǎn)周圍重度過(guò)敏性皮疹的護(hù)理

【摘要】經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤患者及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持者得到廣泛應(yīng)用。PICC帶管期間因留置期間長(zhǎng)，頻繁換藥，伴隨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)性皮膚過(guò)敏就是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本文用苯海拉明注射液外涂治療 PICC穿刺點(diǎn)周圍重度過(guò)敏性皮疹取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】苯海拉明注射液；PICC；皮疹；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）11-0196-02

夏冬兩季較容易出現(xiàn)經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關(guān)性皮膚過(guò)敏，發(fā)病率約為19%[1-2]。發(fā)病時(shí)瘙癢難忍，若處理不當(dāng)，不僅給患者帶來(lái)痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛[3]。苯海拉明屬抗組胺藥，適用皮膚黏膜的過(guò)敏性疾病，在臨床中廣泛應(yīng)用各種皮膚黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，如各種皮炎、濕疹、蕁麻疹等。臨床中一般有口服和注射兩種給藥方法。本案例患者用苯海拉明注射液外涂治療 PICC穿刺點(diǎn)周圍重度過(guò)敏性皮疹取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者男，62歲，診斷：直腸腺癌術(shù)后。2020年4月2日入院，予第一周期化療（FOLFOX方案）當(dāng)日在B超引導(dǎo)下行右貴要靜脈PICC置管術(shù)，采用美國(guó)巴德公司4Fr靜脈導(dǎo)管，內(nèi)置入41 cm，外露6 cm（包括接頭連接處導(dǎo)管），臂圍28 cm，置管后予9546透明敷貼固定導(dǎo)管。24 h后更換水膠體敷料，過(guò)程順利，皮膚未見(jiàn)異常。2020年9月25日在家發(fā)現(xiàn)PICC穿刺口散在紅色皮疹，瘙癢感，癥狀無(wú)緩解，口服氯雷他定片。2020年10月2日門(mén)診PICC導(dǎo)管維護(hù)，穿刺口散在紅色皮疹，艾洛松藥膏外涂，紗布包扎，2 d更換一次敷料。期間也有用地塞米松濕敷紗布包扎。2020年10月12日入院，化療周期11次。PICC穿刺口皮疹仍存在，癥狀加重，瘙癢難忍，大片紅斑滲液、丘疹，大面積皮膚紅腫，范圍10 cm×15 cm ，散在小水泡。

1.2病情進(jìn)展及方法 2020年9月25日患者PICC穿刺口散在紅色皮疹，瘙癢感，在家口服氯雷他定片。2020年10月2日門(mén)診導(dǎo)管維護(hù)，穿刺口見(jiàn)紅色皮疹伴瘙癢難忍，紅斑范圍5 cm×8 cm，無(wú)滲液，改用生理鹽水清潔皮膚+0.3%碘伏消毒皮膚，再用生理鹽水進(jìn)行擦拭待干，艾洛松藥膏外涂，無(wú)菌紗布包扎，2 d更換一次敷料，總共維護(hù)3次。效果無(wú)緩解，改用地塞米松注射液20 mg濕敷導(dǎo)管周圍皮膚，無(wú)菌紗布包扎，維護(hù)1次。仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2020年10月12日入院，當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估、咨詢?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，有無(wú)對(duì)膠布、貼膜、消毒劑、動(dòng)物、花粉、海鮮等之類過(guò)敏史，評(píng)估患者導(dǎo)管周圍皮膚情況，皮疹癥狀加重，大片紅斑滲液、丘疹，大面積皮膚紅腫，范圍10 cm×15 cm ，散在小水泡。根據(jù)臨床分級(jí)[4]：輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約為 5 cm×5 cm 以內(nèi)）。中度：皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積約為5 cm×5 cm 以上），部分散在粟粒狀皮疹。重度：瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出（面積在 10 cm×10 cm 以上），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活質(zhì)量甚至治療效果?；颊邔儆谥囟冗^(guò)敏性皮疹。處理具體方法：生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面后，0.3%碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外消毒皮膚三遍，順序?yàn)轫槙r(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針，生理鹽水擦拭待干，戴無(wú)菌手套，局部外涂苯海拉明注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H41021264；規(guī)格1 mL： 20 mg）20 mg，充分待干，無(wú)菌紗布包扎，每2 d換藥一次，在第3 d換藥患者自覺(jué)癥狀明顯減輕，皮膚紅腫消退，瘙癢癥狀減輕，見(jiàn)水泡滲液基本被吸收。消毒方式仍同上。苯海拉明注射液劑量改為10 mg，無(wú)菌紗布包扎。在第5 d換藥時(shí)皮疹基本治療痊愈，無(wú)任何不良反應(yīng)，改更換薄型泡沫敷料（愛(ài)立敷），不用苯海拉明注射液外涂。第10 d更換薄型泡沫敷料（愛(ài)立敷），局部皮膚色素樣沉著，導(dǎo)管固定良好，未有導(dǎo)管脫出，無(wú)再次新發(fā)皮疹。愛(ài)立敷作為一種新型的泡沫敷料，皮膚接觸層有孔，黏稠滲液易被吸收，高度吸水的中間層可通過(guò)其微結(jié)構(gòu)吸收并保留液體，敷料的透氣外層可使過(guò)多的液體蒸發(fā)，具有低敏感性、柔軟舒適、不易刺激皮膚的優(yōu)點(diǎn)[5]。治療過(guò)程可見(jiàn)圖1。

2 原因分析

2.1自身因素 家庭狀況調(diào)查，務(wù)農(nóng)，小學(xué)水平，經(jīng)濟(jì)條件有限，在家依靠種菜種瓜做為經(jīng)濟(jì)來(lái)源收入，帶管期間流汗或活動(dòng)幅度過(guò)大等原因?qū)е聦?dǎo)管貼膜出現(xiàn)潮濕、松脫、瘙癢等癥狀都未及時(shí)返院處理，無(wú)重視，PICC維護(hù)依從性差，查看維護(hù)本，經(jīng)常未定時(shí)維護(hù)，一般都是8 d、10 d甚至15 d，自身清潔能力差，常下田地干活后沒(méi)及時(shí)清洗或更換干凈衣服，出汗、汗液積聚在敷料下不易揮發(fā)，污垢和泥土都粘附在貼膜周圍，維護(hù)不及時(shí)，會(huì)增加貼膜下皮膚過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)率。

2.2知識(shí)缺乏 患者缺乏PICC置管后的健康宣教，護(hù)士沒(méi)有用通俗易懂的詞語(yǔ)跟患者溝通，因多個(gè)患者健康宣教，沒(méi)有一對(duì)一進(jìn)行宣教，復(fù)雜難懂，步伐緊跟不上，思維崩潰，不能正確履行治療計(jì)劃，表達(dá)對(duì)自己健康狀態(tài)不正確的認(rèn)識(shí)。

2.3藥物因素 直腸癌治療中，奧沙利鉑過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約為12%，研究表明[6]，過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在用奧沙利鉑用藥的第7～10個(gè)療程，累積劑量為600～840 mg/ m2。過(guò)敏反應(yīng)以皮膚癥狀多見(jiàn)，表現(xiàn)為皮膚潮紅和皮疹[7]，在治療期間，化療藥物毒性反應(yīng)作用下導(dǎo)致皮膚的抵抗力下降及敏感性增強(qiáng)，更容易發(fā)生過(guò)敏樣改變。

2.4季節(jié)因素 臨床觀察PICC皮膚過(guò)敏反應(yīng)易發(fā)生在夏冬兩季，患者夏天未發(fā)生皮疹，冬天氣溫下降，皮膚變干燥，皮屑增多，老年人的皮膚比年輕人干燥，干燥皮膚易發(fā)生過(guò)敏，又因?yàn)槔夏耆说钠ぶ俜置跍p弱、表皮屏障再生速度慢[8]，所以皮膚過(guò)敏發(fā)生率高、治愈時(shí)間長(zhǎng)。

2.5護(hù)理人員因素 日常維護(hù)中缺乏對(duì)患者的早期評(píng)估，早期未能加強(qiáng)對(duì)皮膚的觀察，傾聽(tīng)患者的主訴，缺乏溝通，個(gè)別護(hù)士操作技術(shù)不規(guī)范，油脂、污垢和敷貼中粘膠清除未徹底，消毒劑沒(méi)有充分待干。

3護(hù)理措施

3.1加強(qiáng)健康宣教將 相識(shí)病例的個(gè)案制作成PPT，采用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)詞、加上大量圖片為患者進(jìn)行授課，告知患者攜管注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等知識(shí)宣教。如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士。最后讓患者口述一遍，看通過(guò)授課的知識(shí)掌握多少。指導(dǎo)適當(dāng)?shù)男菹p少活動(dòng)有助機(jī)體康復(fù)等。

3.2密切關(guān)注，及時(shí)處理 外用激素類軟膏可以緩解癥狀，但久用會(huì)產(chǎn)生依賴性。密切觀察化療藥物過(guò)敏反應(yīng)的臨床癥狀，注重評(píng)估，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)給予恰當(dāng)處理，皮膚過(guò)敏易于控制，易于治療，靈活選擇換藥時(shí)間。

3.3強(qiáng)化技能培訓(xùn) 護(hù)士規(guī)范性培訓(xùn)，醫(yī)院每年都由護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專委會(huì)舉辦《PICC維護(hù)規(guī)范化管理培訓(xùn)班》采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，從專家共識(shí)解讀、PICC維護(hù)、健康宣教、置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防處理及應(yīng)急預(yù)案等主題，環(huán)環(huán)相扣。開(kāi)展的意義及必要性，是為鞏固培訓(xùn)效果，提高操作技能，希望護(hù)士們能取長(zhǎng)補(bǔ)短、學(xué)以致用。同時(shí)制定PICC?？瓶己酥贫?，做到認(rèn)真評(píng)估，規(guī)范操作，密切觀察，加強(qiáng)宣教。

3.4心理護(hù)理 患者因出現(xiàn)重度過(guò)敏反應(yīng)，易出現(xiàn)心理性的病癥情況，如抑郁、焦躁等心理不安的狀態(tài)[9]。所以護(hù)士要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、耐心傾聽(tīng)患者的主訴，安撫情緒，做好家屬思想工作，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融洽，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

臨床中留置PICC導(dǎo)管引起過(guò)敏性皮疹，不僅給患者帶來(lái)了很大痛苦，頻繁換藥、成本較高，導(dǎo)致管道非計(jì)劃性拔除而引起的患者不滿，增加護(hù)患矛盾，因此在今后工作中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者的宣教，重在預(yù)防，必要時(shí)給予個(gè)體化指導(dǎo)，提高患者PICC維護(hù)依從性，希望通過(guò)PICC維護(hù)規(guī)范化管理培訓(xùn)班，借此來(lái)提高護(hù)理人員的操作技能，能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)、正確地解決問(wèn)題，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。

苯海拉明為乙醇胺的衍生物，具有抗組織胺H1受體的作用，對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的抑制作用，臨床中的肌肉注射或口服應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如嗜睡、注意力不集中、疲乏、頭暈、惡心、嘔吐[10]等。

苯海拉明注射液通常應(yīng)用不宜口服者，給藥途徑為深部肌肉注射，并且在注射時(shí)可見(jiàn)局部肌肉疼痛感較強(qiáng)。本案例通過(guò)對(duì)患者應(yīng)用苯海拉明注射液外涂治療PICC穿刺點(diǎn)周圍重度過(guò)敏性皮疹的療效尤其顯著，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這種方法要明顯優(yōu)于艾洛松乳膏，效果確切安全，其作用原理為利用苯海拉明注射液殺菌和濕敷中向內(nèi)滲透的作用原理，可對(duì)患處起到直接的殺傷作用，可預(yù)防患處的部感染，起到抗炎、殺菌的作用[11]。迅速改善患者的臨床癥狀，具有起效快、治療時(shí)間短的特點(diǎn)。同時(shí)此藥價(jià)廉，方法簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，局部應(yīng)用無(wú)不良反應(yīng)，本研究結(jié)果提示了一種臨床護(hù)理工作中的新方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：陳旭娜（1991-）， 女，大學(xué)本科，護(hù)師，主要從事腫瘤?？谱o(hù)理及靜脈治療工作。E-mail：930416433@qq.com