國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南 退變性腰椎管狹窄癥(2019-10-10)

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì) 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)

中圖分類(lèi)號(hào)：R274文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.002

International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine Degenerative Lumbar Spinal Stenosis（2019-10-10）

World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine

國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南 退變性腰椎管狹窄癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本指南”）是在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療指南·退變性腰椎管狹窄癥》（T/CACM 1297-2019）基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)的海內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進(jìn)行證據(jù)分級(jí)和意見(jiàn)推薦，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論而形成的退變性腰椎管狹窄癥國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。

本指南的起草程序遵守了世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)國(guó)際組織標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》和SCM 0001-2009《標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布工作規(guī)范》。本指南由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布，版權(quán)歸世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)所有。請(qǐng)注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本指南的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。

為了規(guī)范整脊科醫(yī)師治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床醫(yī)療行為，給臨床醫(yī)師推薦可以實(shí)際應(yīng)用的退變性腰椎管狹窄癥診斷、鑒別診斷、中醫(yī)辨證和治療的方法，特制定本指南，使臨床醫(yī)師全面了解相關(guān)知識(shí)、易于實(shí)際操作，能廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)診治退變性腰椎管狹窄癥的醫(yī)療工作中。

1 范圍

本指南規(guī)定了退變性腰椎管狹窄癥的診斷、治療與療效評(píng)定等內(nèi)容。本指南適用于中醫(yī)整脊科、中醫(yī)骨傷科和中醫(yī)推拿科等相關(guān)臨床醫(yī)師。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本指南。SCM 0021-2017中醫(yī)整脊科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。

退變性腰椎管狹窄癥是指因外傷、勞損致腰椎退行性變，繼發(fā)椎曲異常，椎間盤(pán)突入椎管，后縱韌帶鈣化、黃韌帶皺折、增厚，或椎體位移等，導(dǎo)致相應(yīng)椎管節(jié)段容積變小，脊神經(jīng)和馬尾神經(jīng)受壓，而引起一系列癥狀體征。退變性腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)“痹證”“痿證”“腰腿痛”等范疇[1]。

4 診斷

4.1 診斷要點(diǎn)

4.1.1 病史 有反復(fù)下腰痛的病史，可發(fā)生于各年齡段，但多見(jiàn)于中老年人。

4.1.2 臨床表現(xiàn)

4.1.2.1 癥狀 可見(jiàn)持續(xù)性的腰痛或骶部疼痛，癥狀的輕重常與體位有關(guān)，前屈位、下蹲、坐位或屈膝屈髖側(cè)臥時(shí)疼痛減輕，腰后伸位、站立、行走時(shí)疼痛加重。有時(shí)伴有單側(cè)或雙側(cè)腿痛，多沿大腿后面、外側(cè)面，小腿后面，足背及足趾放射。腰后伸時(shí)出現(xiàn)腰腿痛及麻木，前屈位時(shí)疼痛、麻木緩解。間歇性跛行是本病特有的臨床特征[2-3]，診斷標(biāo)準(zhǔn)：安靜時(shí)無(wú)癥狀，行走數(shù)十米或數(shù)百米后即出現(xiàn)腿痛無(wú)力等癥狀，安靜后（站立或蹲坐）癥狀又緩解或消失。其癥狀的產(chǎn)生可分為姿勢(shì)型和缺血型2類(lèi)[4]。姿勢(shì)型走路、站立和伸腰都可使癥狀加重;缺血型在行走時(shí)出現(xiàn)癥狀。重癥患者可出現(xiàn)不全性遲緩性癱瘓，小便頻，或失禁，大便無(wú)力。

4.1.2.2 體征 退變性腰椎管狹窄癥的癥狀與體征常常不一致，一般是癥狀較重體征較輕。主要體征有：脊柱側(cè)彎，病變處壓痛，椎旁肌肉出現(xiàn)痙攣，腰后伸受限，腰部過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性是本病的重要體征。患側(cè)足足母趾背伸或跖屈肌力減弱，膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。有時(shí)出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、無(wú)力。受壓神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺(jué)減弱或消失。若馬尾神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，肛門(mén)括約肌松弛。直腿抬高試驗(yàn)多為陰性或弱陽(yáng)性。

4.1.2.3 影像學(xué)檢查 1）X線檢查：正位X線攝片可顯示左右關(guān)節(jié)突不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)突肥大，椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎。側(cè)位片顯示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎體間有前后滑移，椎曲異常，或變直，或反弓，或加大，呈Ⅲ-Ⅴ級(jí)改變。斜位片可見(jiàn)椎弓根切跡小、椎間孔狹窄及峽部不連等。X線攝片還可除外各種骨質(zhì)破壞性疾病。2）CT檢查：CT檢查可觀察骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)，也可顯示椎間盤(pán)、黃韌帶、神經(jīng)根的輪廓以及它們之間的相互關(guān)系，可測(cè)量椎管橫徑和矢徑、硬膜囊受壓程度，也可測(cè)量側(cè)隱窩大小及受壓程度。3）MRI檢查：可以清晰顯示椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊情況。也可排除腫瘤、血腫、椎骨的感染或者其他破壞性病變，有利于鑒別診斷。

4.1.3 診斷分型

4.1.3.1 椎管型 指多個(gè)椎間盤(pán)退變，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，引起椎管狹窄。其特點(diǎn)為X線攝片顯示椎曲變直或反弓，CT檢查示多個(gè)椎間盤(pán)膨出，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，壓迫硬膜囊[5]。

4.1.3.2 滑脫型 由于腰椎退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常，周?chē)g帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎體滑移，導(dǎo)致椎管狹窄[5]。

4.1.3.3 骨質(zhì)疏松型 因多個(gè)椎體骨質(zhì)疏松，椎體壓縮、塌陷，椎曲異常，導(dǎo)致椎管狹窄[5]。

4.1.3.4 混合型 腰椎管狹窄同時(shí)存在頸椎管狹窄[5]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 腰椎間盤(pán)突出癥 腰椎間盤(pán)突出癥患者腰痛，伴有下肢放射性疼痛，腰椎活動(dòng)受限，站立及行走時(shí)疼痛加重。查體直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性。CT或MRI可以顯示椎間盤(pán)突出程度。

4.2.2 馬尾神經(jīng)腫瘤 有馬尾神經(jīng)受壓的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙和腱反射的改變，無(wú)間歇性跛行。脊髓造影、CT、MRI檢查可明確診斷。

4.2.3 血栓閉塞性脈管炎 有下肢的麻木、疼痛和間歇性跛行，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，晚期可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端壞死，超聲有助于鑒別。

4.2.4 血管源性腰背痛 動(dòng)脈病或周?chē)芗膊】梢鹧惩?，極似坐骨神經(jīng)痛，但其不會(huì)因活動(dòng)而疼痛加重。臀上動(dòng)脈血流供應(yīng)不足引起臀的間歇痛，行走時(shí)疼痛加重，站立時(shí)減輕，但不會(huì)因彎腰或下蹲等動(dòng)作而加重。

4.2.5 神經(jīng)源性腰背痛 腰背部的蛛網(wǎng)膜腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤和神經(jīng)根腫瘤與囊腫都可引起腰背痛，但它們都往往有夜間起來(lái)行走以緩解疼痛的病史，脊髓造影檢查可資鑒別。

5 辨證

5.1 風(fēng)寒痹阻證 腰腿酸脹重著，遇冷加重，時(shí)輕時(shí)重，拘急不舒，得熱痛緩。舌淡，舌苔白膩，脈沉緊[6]。

5.2 氣虛血瘀證 面色少華，神疲無(wú)力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木。舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈澀[6]。

5.3 肝腎虧虛證 腰腿酸痛，腰膝無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)[6]。

6 治療

6.1 治療原則 以理筋、調(diào)曲、練功為原則。

6.2 治療方法

6.2.1 理筋療法

6.2.1.1 藥?kù)俜?將活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包裹，在腰部熱熨至皮膚潮紅。1次/d，30 min/次。藥?kù)贂r(shí)溫度以患者適應(yīng)為宜，避免燙傷;所用藥物盡量選擇對(duì)皮膚刺激小的，藥?kù)俸笕缇植科つw有紅點(diǎn)、出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)者，需停用本法[7]（推薦級(jí)別：D）。

6.2.1.2 針刺法 選用華佗夾脊、八髎、秩邊、委中、承山、光明穴，1次/d，30 min/次[7]（推薦級(jí)別：D）。

6.2.1.3 拔罐法 一些腰背肌粘連嚴(yán)重的患者，可用刺絡(luò)放血拔罐或走罐療法[7]（推薦級(jí)別：D）。

6.2.2 正脊調(diào)曲療法

6.2.2.1 正脊骨法 應(yīng)用“胸腰旋轉(zhuǎn)法”“腰椎旋轉(zhuǎn)法”調(diào)整椎體旋轉(zhuǎn)，改善椎曲，1次/d[8]（推薦級(jí)別：D）。

6.2.2.2 牽引調(diào)曲法 1）椎管型椎曲變直者辨證施行二維調(diào)曲法和四維調(diào)曲法?；撔桶囱祷摫孀C施法，牽引調(diào)曲復(fù)位。骨質(zhì)疏松型辨證選用一維調(diào)曲法和三維調(diào)曲法?；旌闲褪紫日{(diào)理腰椎，根據(jù)腰椎管狹窄的分型施法，2周后再調(diào)理頸椎，按頸椎管狹窄癥處理（推薦級(jí)別：D）。2）退變性腰椎管狹窄癥患者多為老年患者，可能同時(shí)伴有其他內(nèi)科疾病，因此實(shí)施牽引治療時(shí)要嚴(yán)格掌握牽引的適應(yīng)證和禁忌證，并注意適當(dāng)控制牽引重量。3）理筋、調(diào)曲治療10 d為1個(gè)療程，一般治療4～8個(gè)療程，X線片復(fù)查椎曲改善后，通過(guò)自主練功才能逐步恢復(fù)肌肉神經(jīng)功能。經(jīng)正脊治療后，如無(wú)效或進(jìn)行性加重，改用其他療法[8]。

6.2.3 藥物療法

6.2.3.1 辨證論治 1）風(fēng)寒痹阻證。治法：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。主方：三痹湯《張氏醫(yī)通》加減（推薦級(jí)別：D）。2）氣虛血瘀證。治法：補(bǔ)氣活血，化瘀止痛。主方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》加減（推薦級(jí)別：D）。3）肝腎虧虛證。治法：滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)脈。主方：健步虎潛丸《傷科補(bǔ)要》加減（推薦級(jí)別：D）。

6.2.3.2 中成藥 可選用具有強(qiáng)筋壯骨作用的中成藥，如骨質(zhì)疏松型選用仙靈骨葆膠囊[9]（推薦級(jí)別：B）?；蚓植糠筚N活血舒筋止痛類(lèi)膏藥，如奇正消痛貼膏[10]（推薦級(jí)別：B）。

6.2.4 練功療法 根據(jù)分型，如為椎管型，選用“健脊強(qiáng)身十八式”中第十四式、第十六式;如為滑脫型和骨質(zhì)疏松型，選用第十六式或第十七式（推薦級(jí)別：D）。

7 預(yù)防與調(diào)攝

睡床要軟硬適中，不能過(guò)軟及過(guò)硬，同時(shí)避免腰部受到風(fēng)寒侵襲，避免腰部長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)。

在涉及腰部的活動(dòng)時(shí)，需正確用腰，如搬抬重物時(shí)應(yīng)先蹲下，用腰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)改變腰的姿勢(shì)，多做腰部活動(dòng)，防止逐漸發(fā)生勞損。

堅(jiān)持腰部功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行腰椎各方向的活動(dòng)。

8 療效評(píng)定

根據(jù)腰椎管狹窄癥百分評(píng)定法，分別記錄治療前后百分表數(shù)值，以分?jǐn)?shù)計(jì)算為指標(biāo)，分為以下3個(gè)等級(jí)[11]。

治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常，分?jǐn)?shù)增加31分以上者，部分病例基數(shù)偏高，則以總分達(dá)80分以上者為治愈。

好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛，分?jǐn)?shù)增加5～31分者。

未愈：治療前后癥狀、體征無(wú)改善，分?jǐn)?shù)增加不足5分者。

9 藥物、手法、牽引方法及練功方式使用說(shuō)明

9.1 藥物使用說(shuō)明

治療中所有涉及藥物劑量參照ISO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、《中華人民共和國(guó)藥典（2015版）》《現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典》《實(shí)用中藥辭典》規(guī)定的用量。

9.2 手法、牽引方法及練功方式說(shuō)明

治療中所有涉及手法、牽引方法及練功方式參照世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)已發(fā)布國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)SCM 0021-2017《中醫(yī)整脊科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)說(shuō)明。

主要起草單位：中國(guó)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

參與起草單位：泰國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、奧克蘭中醫(yī)院、澳大利亞國(guó)家頭針醫(yī)學(xué)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、廣東省佛山市中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院、江蘇省常州市中醫(yī)院、北京昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院、廣東省潮州市中心醫(yī)院、張國(guó)儀中醫(yī)診所。

主要起草人：祝乾清、曾曼杰。

參與起草人及審閱專(zhuān)家（按姓氏拼音排序）：

中國(guó)：安平、陳劍俊、鄧強(qiáng)、黃俊卿、李紅日、李慧、林廷章、韋以宗、張國(guó)儀（香港）、張盛強(qiáng)、周杰、鄒培。

泰國(guó)：林丹乾。

新西蘭：李薔薇。

澳大利亞：黃潤(rùn)凱。

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（2021-05-18收稿 責(zé)任編輯：吳珊，徐穎）