從德國(guó)、韓國(guó)、古巴、新加坡4國(guó)看基層醫(yī)療

花放 張悅 劉旭霞 劉慧

世界衛(wèi)生組織指出，世界各國(guó)都在為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)采取積極行動(dòng)，但仍面臨一些共同挑戰(zhàn)，如城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、老齡化加速、慢性病高發(fā)等，這些趨勢(shì)的疊加效應(yīng)使得公民健康需求出現(xiàn)新的變化，需要更加有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系提供優(yōu)質(zhì)、安全、綜合一體化以及可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。下面以德國(guó)、韓國(guó)、古巴、新加坡4國(guó)為例，帶您了解當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療建設(shè)是什么樣。

德國(guó)：成為鄉(xiāng)村醫(yī)生，至少歷經(jīng)10年學(xué)習(xí)

在德國(guó)，高校的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)通常只接受高中畢業(yè)考試滿(mǎn)分學(xué)生的申請(qǐng)。不過(guò)，伴隨全科醫(yī)生人數(shù)減少、人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇等，德國(guó)正面臨“醫(yī)生荒”的困境，在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的鄉(xiāng)村，這一問(wèn)題更明顯。

數(shù)據(jù)顯示，取得行醫(yī)資格的德國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中只有約10%愿意去鄉(xiāng)村工作。為此，德國(guó)有9個(gè)聯(lián)邦州已經(jīng)或正計(jì)劃開(kāi)啟定向培養(yǎng)項(xiàng)目，在醫(yī)學(xué)院招生時(shí)預(yù)留固定比例給未來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)，且不再要求畢業(yè)考試滿(mǎn)分。2018年底，德國(guó)人口最多的北威州最先立法規(guī)定，從2019年冬季學(xué)期開(kāi)始，該州將預(yù)留7.6%的錄取名額給鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)。“我們沒(méi)有強(qiáng)迫畢業(yè)生去鄉(xiāng)村，只是給了更多希望去鄉(xiāng)村工作的學(xué)生學(xué)醫(yī)的機(jī)會(huì)?！痹撝菪l(wèi)生部長(zhǎng)勞曼說(shuō)，定向培養(yǎng)的學(xué)生要簽訂合同，承諾在職業(yè)生涯的前10年擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，若中途毀約，需繳納高達(dá)25萬(wàn)歐元（約合191萬(wàn)元人民幣）的罰金。

放寬錄取條件并不意味著降低專(zhuān)業(yè)要求，德國(guó)想從醫(yī)者必須通過(guò)3次國(guó)家考試才能獲得行醫(yī)資格。3次考試貫穿于長(zhǎng)約6年的高校學(xué)醫(yī)生涯：前2年為臨床預(yù)備課程學(xué)習(xí)期，期滿(mǎn)后可參加第1次國(guó)家考試；然后是約3年的臨床課程學(xué)習(xí)期，需通過(guò)第2次考試后方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)；最后是1年的臨床實(shí)習(xí)期，要在醫(yī)院的3個(gè)科室輪崗，內(nèi)科和外科為必選科室，剩下1科自行選擇，實(shí)習(xí)結(jié)束后參加第3次考試，通過(guò)后才能拿到行醫(yī)資格并順利畢業(yè)。

通過(guò)3次考試后，畢業(yè)生也只能擔(dān)任助理醫(yī)生，不能獨(dú)立行醫(yī)，他們必須在醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下完成專(zhuān)科進(jìn)修，期間可履行醫(yī)生職責(zé)并領(lǐng)取工資。進(jìn)修滿(mǎn)5～6年后，通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生資格考試，才能成為正式合約醫(yī)生或自己開(kāi)設(shè)診所。此外，為吸引更多醫(yī)生服務(wù)鄉(xiāng)村，德國(guó)政府還提供額外財(cái)政補(bǔ)貼。

韓國(guó)：私人診所遍布城市，村醫(yī)都是公務(wù)員

根據(jù)規(guī)模由小到大，韓國(guó)將醫(yī)院分為醫(yī)院級(jí)、病院級(jí)、綜合病院級(jí)和上級(jí)綜合病院級(jí)。其中，醫(yī)院級(jí)就是基層醫(yī)院，包括私人診所，以及政府運(yùn)營(yíng)的保健所、保健診療所等，病床數(shù)量在30張以下，一般只提供門(mén)診，不提供住院治療。

韓國(guó)保健福祉部資料顯示，截至2019年7月，韓國(guó)醫(yī)院總數(shù)為68508所，其中基層醫(yī)院為64531所，占比高達(dá)94%。在越大的醫(yī)院就醫(yī)，患者負(fù)擔(dān)的門(mén)診費(fèi)比例越高，醫(yī)院級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為70%，病院級(jí)為60%，綜合病院級(jí)為50%，上級(jí)綜合病院級(jí)為40%。所以，韓國(guó)每4名門(mén)診患者中就有3名在基層醫(yī)院就醫(yī)，實(shí)在無(wú)法診療時(shí)，才會(huì)轉(zhuǎn)至大醫(yī)院。

韓國(guó)基層醫(yī)院中絕大多數(shù)為私人診所。開(kāi)診所的醫(yī)生必須已經(jīng)取得醫(yī)生資格證，且多數(shù)醫(yī)生在完成1年實(shí)習(xí)醫(yī)生和4年住院醫(yī)生階段后，考取了專(zhuān)門(mén)醫(yī)資格證。因此，私人診所基本只提供專(zhuān)科門(mén)診，比如兒科診所、耳鼻喉科診所、內(nèi)科診所、婦科診所、牙科診所等，人們可根據(jù)病癥選擇對(duì)應(yīng)診所，實(shí)現(xiàn)患者分流、精準(zhǔn)就醫(yī)。

在農(nóng)村地區(qū)，私人診所難以成規(guī)模發(fā)展，韓國(guó)政府就出資設(shè)立保健分所和保健診療所，在那里工作的醫(yī)生和護(hù)士都是公務(wù)員。由于韓國(guó)實(shí)施義務(wù)兵役制，很多有醫(yī)生或護(hù)士資格證的服役人員會(huì)去各地保健分所工作。

韓國(guó)健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院組長(zhǎng)呂昊鐘介紹，基層醫(yī)院的監(jiān)管十分嚴(yán)格。從業(yè)人員、設(shè)備和病床等信息都要向健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院申報(bào)，納入電子信息管理系統(tǒng)，并定期核驗(yàn)；醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目收費(fèi)情況必須接受審核，即便是小醫(yī)院也很少出現(xiàn)亂收費(fèi)的現(xiàn)象。此外，韓國(guó)政府正在推進(jìn)基層醫(yī)院向政府申報(bào)非醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，以便患者參考。

古巴：初級(jí)醫(yī)療占比八成，人人享有家庭醫(yī)生

從1984年開(kāi)始，古巴就實(shí)施家庭醫(yī)生計(jì)劃并不斷完善，提前實(shí)現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)。即使遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)等，古巴在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域仍躋身先進(jìn)國(guó)家行列。世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)稱(chēng)，古巴公共衛(wèi)生系統(tǒng)是世界學(xué)習(xí)的典范。

古巴醫(yī)療服務(wù)采用“初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)”分診制度，即市級(jí)以下的家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所、省級(jí)醫(yī)院和國(guó)家級(jí)醫(yī)院。其中，初級(jí)醫(yī)療占整個(gè)醫(yī)療體系的八成以上，主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)病和多發(fā)病診療。病情嚴(yán)重者可由家庭醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)移至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)上百個(gè)家庭，診所就設(shè)在社區(qū)里，家庭醫(yī)生的住所由政府提供。在每10～40個(gè)家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內(nèi)，設(shè)置一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所。古巴公共衛(wèi)生部2020年的數(shù)據(jù)顯示，每122名古巴居民擁有1名醫(yī)生，每128名居民有1名護(hù)士；全國(guó)分布著1.1萬(wàn)多個(gè)家庭診所和449個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所。家庭醫(yī)生會(huì)充分掌握每個(gè)居民的健康情況，并提供心理疏導(dǎo)和定期體檢，做到有效的疾病預(yù)防，同時(shí)通過(guò)實(shí)施母嬰計(jì)劃、宮頸癌預(yù)防計(jì)劃和結(jié)核病預(yù)防計(jì)劃等，進(jìn)行人口健康狀況分析與監(jiān)測(cè)，改善民眾健康。

新加坡：搭建基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)，居民就近看病

新加坡是一個(gè)城市國(guó)家，基層醫(yī)療主要由政府補(bǔ)貼的綜合診所和私人診所提供。綜合診所是一站式醫(yī)療中心，可為患者提供全面醫(yī)療服務(wù)，包括門(mén)診醫(yī)療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等。私人診所由個(gè)人或企業(yè)開(kāi)辦，目前全國(guó)約有20家綜合診所和1700家私人診所。

隨著人口老齡化，糖尿病、高血壓等慢性病的發(fā)病率持續(xù)上升，綜合醫(yī)院無(wú)法完全覆蓋日益增加的治療和護(hù)理需求。所以，新加坡衛(wèi)生部近年來(lái)與私人診所進(jìn)行緊密合作，堅(jiān)持將醫(yī)療護(hù)理從醫(yī)院延伸到社區(qū)的戰(zhàn)略，以便居民在家門(mén)口就能獲得醫(yī)療服務(wù)。

自2010年以來(lái)，新加坡衛(wèi)生部開(kāi)始發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生中心，為私人診所提供輔助醫(yī)療服務(wù)，幫助診所更好地診治常見(jiàn)慢性病。衛(wèi)生部還推出“基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃”，向私人診所提供資金和行政支持，包括為聘用護(hù)士和護(hù)理協(xié)調(diào)員提供資金等。該計(jì)劃還提供了一個(gè)分享治療實(shí)踐的平臺(tái)，參與的私人診所可共用護(hù)士與護(hù)理協(xié)調(diào)員并共享資源，為社區(qū)內(nèi)的慢性病患者提供更全面的醫(yī)療護(hù)理。目前，新加坡已經(jīng)建立起10個(gè)基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，數(shù)百家私人診所參與其中。

（摘自《生命時(shí)報(bào)》）