線狀皮脂腺痣綜合征伴雙眼多發(fā)異常1例

李靜，柳睿，張旭，李彬

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科，北京同仁眼科中心，眼科學與視覺科學北京市重點實驗室，北京 100730)

線狀皮脂腺痣綜合征(linear nevus sebaceous syndrome，LNSS)是一種罕見的先天性綜合征，以面部中線皮膚缺損、眼部癥狀、癲癇和智力缺陷為特征，多數(shù)患者因眼部首發(fā)癥狀就診于眼科，但大多數(shù)眼科臨床工作者對該病知之甚少。本文報道了1例患兒，以典型的顏面部特征合并雙側(cè)脈絡(luò)膜骨瘤為主要臨床表現(xiàn)，并且經(jīng)過多部位的病理組織學證實為LNSS。本報道展示該患者的臨床和病理表現(xiàn)，以期廣大眼科臨床工作者加深對該病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，7歲。因“發(fā)現(xiàn)左眼視力逐漸下降半年”，于2017年8月18日在北京同仁醫(yī)院眼科門診就診?；純鹤猿錾蠹议L即發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)顏面部多發(fā)不規(guī)則黃白色腫物，右側(cè)為著(圖1)。該患兒曾于2年余前在外院行雙側(cè)眼角及右顳部、下頜、頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：1)(眼角)皮膚組織及結(jié)膜組織顯重度慢性炎癥，部分區(qū)伴急性炎癥，乳頭狀瘤樣增生，過度角化及不全角化(圖2)；2)(右顳部、右下頜、右頸部)皮膚組織，表皮可見乳頭狀及疣狀增生，真皮可見皮脂腺增生，未見毛發(fā)，考慮較符合皮脂腺痣(nevus sebaceous，NS)(圖3)。全身體格檢查示右側(cè)頜面部、頸部、耳部皮膚角化異常，雙側(cè)顳上方可見黃白色扁平隆起腫物，表面欠光滑。眼部檢查：右眼視力0.7，矯正0.8；左眼視力0.3，矯正0.4；眼壓：右眼19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼23 mmHg；雙眼眼位正，眼球運動可，右眼上瞼中外1/3處成角畸形，上部球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜可見黃白色增生，位于上部角膜緣上方1 mm處。左眼上瞼中內(nèi)1/3處成角畸形，睫毛倒向角膜，上瞼中央部全層缺損，上部顳側(cè)球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜可見黃白色增生，位于顳上部角膜緣上方2 mm處(圖4)。雙眼眼前節(jié)檢查未見明顯異常。眼底像示雙眼視盤顳上方可見不規(guī)則形黃白色病灶，右眼大小約6個視盤直徑，左眼大小約3個視盤直徑(圖5)。眼眶CT示雙側(cè)眼球后壁鼻側(cè)致密影，脈絡(luò)膜骨瘤可能？右側(cè)眼上靜脈短條形致密影，雙側(cè)淚腺瞼部增大，右側(cè)篩竇、上頜竇炎，右側(cè)頜面部皮下多發(fā)條形軟組織密度影(圖6)。頭部MRI(外院)示雙側(cè)眼眶變淺，眼球略呈突出。鎖骨外形不對稱，雙側(cè)腦溝、腦回欠對稱，以后腦為著，兩側(cè)半卵圓中心大小不對稱，左側(cè)腦室較對側(cè)增大。第三腦室略大，小腦扁桃體及延髓延伸至枕骨大孔以下，未見頸髓空洞征象，必要時行頸部MRI除外脊髓空洞。眼部CDI示雙眼鼻上方球壁可見局限強回聲，聲影(+)，雙眼顳上方周邊球壁前可見不規(guī)則形隆起病變，內(nèi)回聲不均勻，邊界欠清晰，CDFI未見明顯血流信號。角膜地形圖示雙眼角膜中央屈光力大，下方角膜較上方角膜明顯變陡，中高度散光。經(jīng)皮膚科會診，初步診斷：線狀皮脂腺痣綜合征，雙眼上瞼成角畸形，左上瞼內(nèi)翻倒睫，左上瞼缺損，雙眼圓錐角膜，雙眼眶前部腫物，雙眼脈絡(luò)膜骨瘤，雙眼屈光不正，腦部先天發(fā)育異常。

圖1 雙側(cè)顏面部多發(fā)不規(guī)則黃白色腫物，以右側(cè)為著Figure 1 Multiple irregular yellowish white masses are on bilateral face,centered on the right side

圖2 (眼角)皮膚組織及結(jié)膜組織顯示重度慢性炎癥，部分區(qū)伴急性炎癥，乳頭狀瘤樣增生，過度角化及不全角化(HE，×200)Figure 2 the skin tissue and conjunctival tissue showed severe chronic inflammation,some areas with acute inflammation,papillomatous hyperplasia,hyperkeratosis and incomplete keratosis (HE,×200)

圖3 (A)右顳部、(B)右下頜、(C)右頸部的皮膚組織：表皮可見乳頭狀及疣狀增生，真皮可見皮脂腺增生，未見毛發(fā)，考慮較符合皮脂腺痣(HE，×200)Figure 3 Skin tissues of (A) right temporal,(B) right mandibular,(C) right neck:papillary and verrucous hyperplasia could be seen in epidermis,sebaceous gland hyperplasia could be seen in dermis,no hair,which was considered to be more consistent with sebaceous nevus(HE,×200)

圖4 患者大體像示右眼上瞼中外1/3處成角畸形，上部球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜可見黃白色增生，位于上部角膜緣上方1 mm處；左眼上瞼中內(nèi)1/3處成角畸形，睫毛倒向角膜，上瞼中央部全層缺損，上部顳側(cè)球結(jié)膜及穹窿結(jié)膜可見黃白色增生，位于顳上部角膜緣上方2 mm處Figure 4 General image of the patient showed angulation deformity in the outer 1/3 of the upper eyelid of the right eye;there was yellowish white hyperplasia in the upper bulbar conjunctiva and fornix conjunctiva,located 1 mm above the upper limbus of the cornea;an angle deformity in the outer 1/3 of the upper eyelid of the left eye,eyelash inverted to the cornea,full-thickness defect in the central part of the upper eyelid,yellow and white hyperplasia in the conjunctiva and fornix of the upper temporal side,located 2 mm above the upper temporal corneal limbus

圖5 眼底像示雙眼視盤顳上方可見不規(guī)則形黃白色病灶，右眼大小約6個視盤直徑，左眼大小約3個視盤直徑Figure 5 Fundus image showed irregular yellowish white lesions above the temporal of optic disc in both eyes;the right eye was about 6 optic disc diameters,and the left eye was about 3 optic disc diameters

圖6 患者眼眶CT檢查顯示：雙側(cè)眼球后壁鼻側(cè)致密影，右側(cè)眼上靜脈短條形致密影，雙側(cè)淚腺瞼部增大，右側(cè)篩竇、上頜竇炎，右側(cè)頜面部皮下多發(fā)條形軟組織密度影Figure 6 CT examination of the patient’s orbit showed dense shadows on the nasal side of the posterior wall of bilateral eyeballs,short strip dense shadows on the right superior ocular vein,enlarged eyelid of bilateral lacrimal glands,right sigmoid sinus and maxillary sinusitis,and multiple strip soft tissue density shadows under the skin of right maxillofacial area

入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)患兒家屬同意，于2018年2月24日在全身麻醉下行雙眼眶前部腫物切除術(shù)+左眼部分后結(jié)膜囊重建+左眼全眼瞼重建術(shù)。術(shù)后病理示：(右)纖維結(jié)締組織及脂肪組織，并見軟骨及淚腺組織，符合皮脂瘤病理改變；(左)纖維結(jié)締組織及脂肪組織，并見淚腺，符合皮脂瘤病理改變(圖7)。密切隨訪至今腫物未見復發(fā)，全身情況良好。

圖7 患者病變組織病理組織學表現(xiàn)(HE染色)Figure 7 Histopathological findings of the patient (HE staining)

2 討論

LNSS，也被稱為Schimmelpenning綜合征，是一種以NS為特征性改變，同時合并癲癇、智力遲鈍、神經(jīng)缺陷或骨骼畸形等病變的疾病。此病是一種先天性的罕見病例，國內(nèi)外研究多為病例報道，其發(fā)病率占新生兒的0.1%～0.3%[1-2]。LNSS發(fā)病原因和機制還不明確，可能與胚胎早期接觸放射線、藥物或病毒感染造成外胚葉發(fā)育異常有關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制可能與HRAS、KRAS、NRAS、PRKRIR和RRP7A基因突變相關(guān)[1,4-6]。

LNSS的特征表現(xiàn)是頭面部中線部位NS，表現(xiàn)為無毛、黃色-橙色斑塊，大小和形狀各不相同。NS是一種錯構(gòu)瘤，主要發(fā)生在表皮、毛囊、皮脂腺和頂泌腺。其一般病理改變：1期在嬰兒期和兒童期，皮脂腺較小，數(shù)目較少，可見小的毛囊或毛胚葉上皮索；2期發(fā)生在青春期，皮脂腺大量發(fā)育，表皮呈乳頭瘤樣；3期可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，形成各種錯構(gòu)瘤和腫瘤：基底細胞錯構(gòu)瘤，外毛根鞘瘤，乳頭狀汗腺瘤等[7-8]。因此，此病早期發(fā)現(xiàn)和治療十分必要，以降低惡性腫瘤發(fā)生的風險。

超過60%的LNSS患者表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)異常，癲癇和智力低下的發(fā)生率分別為67%和61%[9-10]。腦電圖和頭部MRI 檢查可協(xié)助診斷神經(jīng)系統(tǒng)異常。LNSS患者中眼部病變發(fā)生率為50%～59%，僅次于皮膚損害，其中眼部腫瘤性病變發(fā)生率占15%～20%，以基底細胞癌最多見，約占90%；其次是眼瞼缺損、結(jié)膜皮樣瘤、虹膜或脈絡(luò)膜缺損，斜視，眼球震顫，視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變或異常等[11-13]。而骨骼發(fā)育異常和骨畸形的發(fā)生率為15%～70%，相對少見[14]。本文報道的是1例典型LNSS，主要表現(xiàn)為頜面部NS，伴有眼瞼畸形、雙眼結(jié)膜皮樣瘤、眼瞼缺損、瞼內(nèi)翻、倒睫、雙眼圓錐角膜、雙眼脈絡(luò)膜骨瘤、雙眼屈光不正、腦部先天發(fā)育異常等癥狀。本例患者較既往病例報道患者并發(fā)癥發(fā)生較多，仍具有發(fā)生其他惡性腫瘤的風險，因此患兒預(yù)后還需要長期隨訪觀察。

NS的組織病理學表現(xiàn)為真皮內(nèi)有棘皮病和大量成熟/接近成熟的皮脂腺，表皮乳頭瘤樣增生，角化過度。眼部腫物的組織病理學基本相似，以淚腺、肌肉、神經(jīng)纖維為主[3]。眼底橘紅色病灶，彩色多普勒超聲成像示強回聲病變，CT檢查示眼環(huán)后緣條形高密度影可提示脈絡(luò)膜骨瘤[15]。LNSS的脈絡(luò)膜骨瘤不易繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管，這與典型原發(fā)性脈絡(luò)膜骨瘤不同[16]。因此LNSS的診斷除主要依靠典型的臨床表現(xiàn)外，其伴隨癥狀還要根據(jù)眼科學檢查如角膜地形圖、眼底檢查、彩色多普勒檢查、CT或MRI等，以及組織病理學檢查進行全面診斷和鑒別。

NS以早期激光、電切、冷凍或手術(shù)切除為主，眼瞼缺損可在患兒6個月至2歲時完成整復手術(shù)，綜合治療應(yīng)視疾病情況合理選擇個性化治療方式。研究發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜腫物若對患兒視力、外觀無影響，建議2歲以后行手術(shù)切除；術(shù)中不可過于牽拉，也不要勉強將病變?nèi)壳谐瑢⒖梢暦秶鷥?nèi)的前部腫物切除即可，盡可能保留健康結(jié)膜組織[12]。本例患者進行了眼眶前部腫物切除術(shù)、左眼部分后結(jié)膜囊重建以及左眼全眼瞼重建術(shù)，隨訪至今預(yù)后較好。