前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移單純型乳腺黏液癌1例并文獻復習

岳瑞雪 胡崇珠 冀雅銘 吳向東

[摘要]本文介紹了一例64歲女性乳腺黏液癌患者的基本情況，包括主訴、查體、輔助檢查、診斷及治療的過程、隨訪情況等。通過回顧乳腺黏液癌的相關(guān)文獻，對乳腺黏液癌的定義、分型、臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行復習，同時對乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的相關(guān)文獻進行復習，進而對第一部分所寫病例的診治過程進行分析和思考。通過復習相關(guān)文獻，對此例前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移單純型乳腺黏液癌的治療情況進行分析總結(jié)，提高廣大醫(yī)師對此疾病的認識。

[關(guān)鍵詞]前哨淋巴結(jié);微轉(zhuǎn)移;乳腺黏液癌;文獻復習

[中圖分類號] R737.9? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0233-04

Sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast： A case report and literature review

YUE? Ruixue1????? HU? Chongzhu1????? JI? Yaming2????? WU? Xiangdong1

1.Department Ⅰ of Breast Surgery， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China;2.Department of Pathology， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China

[Abstract] This paper introduced the basic situation of a 64-year-old female patient with mucinous carcinoma of breast， covering chief complaint， physical examination， auxiliary examination， diagnosis and treatment process， follow-up， etc. The definition， classification， clinical manifestations， pathological features， diagnosis and differential diagnosis， treatment， etc. of mucinous carcinoma of breast were reviewed through a review of the relevant literature on mucinous carcinoma of breast， and the relevant literature on sentinel lymph node micrometastasis in breast cancer was reviewed， and then the diagnosis and treatment process of the case written in the first part was analyzed and considered. Through the review of the relevant literature and the analysis and summary of the treatment of this case of sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast， the understanding of this disease among doctors could be improved.

[Key words] Sentinel lymph node;Micrometastasis;Mucinous carcinoma of breast;Literature review

乳腺黏液癌是浸潤性特殊類型乳腺癌的一種，分為單純型和混合型，單純型黏液癌又分為少細胞型和富于細胞型。少細胞型黏液癌較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而富于細胞型及混合型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對多見，混合型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為黏液癌之外的其他類型的癌轉(zhuǎn)移[1-2]。單純型乳腺黏液癌伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移報道較少，而目前對于前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node， SLN）微轉(zhuǎn)移的治療尚存在爭論。主要爭論圍繞在不進行腋窩淋巴結(jié)清掃的情況下是否會影響預后，以及是否所有的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者都需要進行全身輔助治療這兩個方面。目前的循證醫(yī)學證據(jù)證實 SLN 微轉(zhuǎn)移是獨立的預后指標，有效的全身治療顯著改善了 SLN 微轉(zhuǎn)移患者的無病生存率，針對全乳切除的 SLN 微轉(zhuǎn)移患者能否避免腋窩淋巴結(jié)清掃應結(jié)合患者年齡、合并疾病、患者意愿、腫瘤生物學行為等綜合考慮[3-5]。

1臨床資料

患者女性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年”入院。既往體健。患者1年前發(fā)現(xiàn)右乳頭內(nèi)側(cè)乳暈區(qū)約“杏核”大小腫物，1年以來腫物逐漸增大，就診我院。查體見右乳頭內(nèi)側(cè)緊鄰乳頭處可觸及一大小約3.0 cm×2.5 cm 腫物，質(zhì)硬，邊界尚清，活動度良好，無明顯壓痛，與皮膚及胸壁無粘連。左乳未觸及腫物，雙側(cè)腋下、雙側(cè)鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)。查乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲示：右乳頭內(nèi)側(cè)不均質(zhì)中低回聲，約2.3 cm×2.1 cm，形態(tài)欠規(guī)整，呈分葉狀，邊界尚清晰，BI-RADS 分級4C。右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，較大者約1.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，皮髓質(zhì)分界清晰。乳腺鉬靶示右乳內(nèi)下象限可見團塊狀高密度影，邊緣不規(guī)整、可見淺分葉，大小約2.8 cm×1.9 cm，周圍可見低密度水腫帶（圖1）。胸部 CT 示右乳頭內(nèi)下方腫物，形態(tài)尚規(guī)整（圖2）。右乳腫物穿刺活檢病理回報：右乳黏液癌。行右乳房切除及 SLN 活檢術(shù)。術(shù)中冰凍病理回報 SLN 未見癌轉(zhuǎn)移（0/3），術(shù)中探查腋窩Ⅰ水平處可觸及數(shù)枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，遂行Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后常規(guī)病理回報：（右乳）黏液癌（圖3）。大體所見：腫物最大徑3.0 cm，切面實性、膠凍樣、界清。鏡下見大量黏液彌散在間質(zhì)中，形成黏液湖，癌細胞呈團巢狀漂浮于黏液湖中，細胞中等大小，核呈圓形、卵圓形，深染，未見典型核分裂象。乳頭、皮膚及基底未見癌。SLN 可見癌轉(zhuǎn)移（1/3）（圖4），另送檢腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13）。腫瘤免疫組化： ER（95%，強陽性），PR（95%，中強陽性）， CerbB-2（-），Ki-67（熱點區(qū)域20%）。淋巴結(jié)免疫組化： GATA-3（+），CK（+）（圖5～6）。根據(jù)病理結(jié)果，診斷為：右乳黏液癌，pT2N1M0，Ⅱ B 期。術(shù)后給予化療，后續(xù)口服來曲唑內(nèi)分泌治療，未行放療。目前內(nèi)分泌治療中，隨訪未見局部復發(fā)及臟器轉(zhuǎn)移病灶。

2討論

乳腺黏液癌是指以產(chǎn)生豐富的細胞外黏液為特征的特殊類型乳腺癌，也稱為膠樣癌、膠質(zhì)癌和黏液癌[6]，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，占乳腺癌總數(shù)的1%～6%[7-8]。Capella 等將其分為單純型及混合型。單純型黏液癌鏡下多表現(xiàn)為大量的黏液組織中漂浮著癌細胞團，混合型黏液癌表現(xiàn)為除有大量黏液細胞的同時還可見到少量其他浸潤性癌的成分，多數(shù)為浸潤性導管癌。Bussolati等將單純型乳腺黏液癌分為少細胞型和富于細胞型。乳腺黏液癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12%～14%[9]。乳腺黏液癌因其特殊的生物學行為，預后較好，遠期生存率明顯高于非特殊類型的乳腺浸潤性癌，單純型預后更好[10]。

乳腺黏液癌無特異性的臨床表現(xiàn)，患者多以乳腺腫塊就診。不同病理亞型乳腺黏液癌影像表現(xiàn)特征不同，尤其乳腺增強核磁的影像表現(xiàn)具有一定的特征性，通過影像學表現(xiàn)并結(jié)合臨床可以提高該疾病的診斷率[11-13]。病理診斷是其診斷及鑒別分型的金標準。其病理特征表現(xiàn)為癌組織內(nèi)可見大量細胞外黏液，產(chǎn)生黏液的癌細胞小、大小均勻、排列成簇狀漂浮在黏液中。乳腺黏液癌主要與黏液囊腫樣病變和其他罕見的產(chǎn)生黏液蛋白的癌相鑒別[14]。

手術(shù)治療仍是乳腺黏液癌的主要治療手段。黏液癌分子分型多為 Luminal 型，術(shù)后治療依據(jù) NCCN 指南推薦，對于淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者，如腫瘤≥3 cm 需給予內(nèi)分泌治療，腫瘤<3 cm 可考慮給予內(nèi)分泌治療以降低復發(fā)風險;對于淋巴結(jié)陽性者（≥1枚或宏轉(zhuǎn)移），結(jié)合患者年齡、既往身體狀況等具體情況可考慮給予化療及放療[15]。

SLN 微轉(zhuǎn)移的定義[16]：腫瘤病灶>0.2 mm，但≤2.0 mm，或單張組織切片不連續(xù)，或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞，通常標記為 pN1mi 或 pN1mi（sn）。目前對于 SLN 微轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療，無論是手術(shù)還是后續(xù)治療，還未達成一致共識。有研究認為 SLN 微轉(zhuǎn)移具有獨立的臨床意義，是判斷預后的獨立指標，其預后比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者差;而另外一些研究認為 SLN 微轉(zhuǎn)移缺乏臨床指導意義，對局部復發(fā)率和預后無明顯影響[3-5]。

本例報告術(shù)中清掃Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后給予化療、后續(xù)內(nèi)分泌治療、未行放療，治療過程中有值得思考之處：①術(shù)中及術(shù)后腋窩淋巴結(jié)處理是否合理？中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范[17]中在 SLN 的術(shù)中確認與檢出一章中提到應用染料法檢出 SLN 后，應對腋窩區(qū)進行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)亦應送檢。指南中還提到對于 SLN 微轉(zhuǎn)移且僅行全乳切除時，腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者，即清掃淋巴結(jié)獲得的預后資料不改變治療決策、且患者不同意行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩放療可以替代腋窩淋巴結(jié)清掃。此病例術(shù)中病理示 SLN 未見癌轉(zhuǎn)移，但術(shù)前超聲提示多發(fā)淋巴結(jié)，術(shù)中探查腋窩Ⅰ水平處可觸及多枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，出于對淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的擔憂，故給予清掃第Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)。此病例術(shù)后常規(guī)病理回報 SLN 可見癌轉(zhuǎn)移（1/3），送檢腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13），考慮到黏液癌的腫瘤生物學行為、術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者和家屬意愿，充分溝通后未進一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。雖然有研究證實輔助治療可顯著降低局部復發(fā)的風險[18-19]，但是輔助治療替代腋窩淋巴結(jié)清掃是否可行，還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。而對于分化類型較好的黏液癌、全乳切除后 SLN 微轉(zhuǎn)移的老年患者是否與 SLN 宏轉(zhuǎn)移處理方式相同，目前未見到相關(guān)的報道，仍有待進一步研究。②病理報告是否規(guī)范？AJCC 第8版預后分期規(guī)定對于 T2的腫瘤，N1mi 相當于 N1，但考慮到乳腺黏液癌特殊的生物學行為，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移應當給予標注。此病例術(shù)后病理結(jié)果未明確報告 SLN 為微轉(zhuǎn)移，系作者在整理相關(guān)病理資料時并與病理科醫(yī)生溝通確認后才發(fā)現(xiàn) SLN 為微轉(zhuǎn)移。③特殊類型乳腺癌是否引起足夠重視？對于特殊類型乳腺癌，臨床相對少見，一定程度上造成對其認識不足。面對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，首先考慮到的是預后較差。但是對于特殊類型乳腺癌，如黏液癌出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還應當考慮黏液癌的具體分型以及轉(zhuǎn)移灶的病理類型。此病例為富于細胞型單純型乳腺黏液癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見少量癌細胞漂浮于黏液湖中，符合黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。這也提示雖有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但是其預后相對較好。對于特殊類型乳腺癌，更加精準詳細的術(shù)后病理信息，能對患者治療方案的制訂帶來更多的幫助。

雖然乳腺黏液癌預后較好，其治療也相對規(guī)范，但對于不同亞型黏液癌的治療尚缺乏更多研究。希望在大數(shù)據(jù)時代的背景下，對于不同亞型乳腺黏液癌的研究能更多更細更規(guī)范。

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（收稿日期：2021-07-30）