清醒氣管插管的局部麻醉方法應用進展

文笛 陳昌林 萬勇 余祺

[摘要]在全身麻醉氣管插管中，困難氣道大多能被提前發(fā)現(xiàn)。既往的氣道管理或術前的氣道檢查可以幫助麻醉醫(yī)生對潛在的困難進行風險評估。清醒插管是解決預期困難氣道常用的方法，對預期的困難氣道患者采用清醒插管可以保障患者氣道的安全，減少嚴重不良反應的發(fā)生。而成功的清醒插管離不開完善的氣道局部麻醉。在清醒插管中，成功的氣道局部麻醉是一個獨特的挑戰(zhàn)。目前臨床上關于氣道局部麻醉的方法有很多，本文為探討適用于清醒氣管插管的氣道局部麻醉方法，將簡要介紹當前常用的局部麻醉藥物如利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等，以及霧化、噴灑、神經(jīng)阻滯等常用局部麻醉方法在清醒氣管插管中的具體應用，結合既往研究將氣道局部麻醉的方法做出簡要對比，討論這幾種方法各自的優(yōu)勢和缺陷以及應用前景。[關鍵詞]清醒插管;困難氣道;表面麻醉;神經(jīng)阻滯;纖支鏡;霧化

[中圖分類號] R614.2;R-1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0062-05

Application progress of local anesthesia for awake endotracheal intubation

WEN? Di??? CHEN? Changlin??? WAN? Yong??? YU? Qi

Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan， Nanchong 637000，China

[Abstract] During endotracheal intubation under general anesthesia， most difficult airways can be found in advance. The previous airway management or preoperative airway examination can help anesthesiologists assess the risks of potential difficulties. Awake intubation is a common method to solve the expected difficult airway， and it can ensure the safety of patients' airway and reduce the occurrence of serious adverse reactions. Successful awake intubation cannot be separated from perfect local airway anesthesia. Successful local airway anesthesia is a unique challenge in awake intubation. At present， there are many methods of local airway anesthesia in clinic. In order to explore the methods of local airway anesthesia suitable for awake endotracheal intubation， this paper will briefly introduce the current commonly used local anesthetics such as lidocaine， tetracaine and ropivacaine， and the specific application of atomization， spraying and nerve block in awake endotracheal intubation. Combined with previous studies， the methods of local airway anesthesia are briefly compared. The advantages， disadvantages and application prospects of these methods are discussed.

[Key words] Awake intubation; Difficult airway; Surface anesthesia; Nerve block; Bronchofiberscope; Atomization

氣管插管是全身麻醉中常見的操作技術，困難氣道在一般人群中的發(fā)生率為1.9%～10%[1]。Mallampati分類、頭頸活動度、張口度、下顎前突功能、體重、甲頦距被納入簡化的氣道風險指數(shù)評估[2]。對預期的困難氣道患者采用清醒插管可以在氣管插管過程中維持患者自發(fā)性通氣和固有氣道張力，保障患者氣道的安全，減少嚴重不良反應如誤吸、窒息等的發(fā)生[3-4]。盡管清醒氣管插管有很高的成功率和良好的安全性，但實際應用率卻很低，這與操作者的技術水平有限、處理困難氣道理念落后、清醒插管流程不熟悉、清醒插管所需工具缺乏等均有明顯的關系。而完善的氣道局部麻醉是清醒氣管插管成功的關鍵[5]，本文將對臨床上常用的氣道局部麻醉方法做一綜述。

1局部麻醉藥物

利多卡因是氣道局部麻醉中最常用的藥物，其起效快、作用時間短，與其他藥物相比毒性小，被指南推薦廣泛應用，在清醒插管中常應用的利多卡因濃度為0.5%～10.0%，利多卡因作為局部麻醉劑的最大劑量不應超過9.0 mg/kg[6]。一般來說，1%～2%的溶液用于浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯，2%～4%的溶液用于表面麻醉[7]。值得注意的是，不管局麻藥使用的部位和用法如何，血藥濃度峰值均與劑量直接相關，低濃度的利多卡因與高濃度的利多卡因一樣有效，但較高的濃度可能會更快出現(xiàn)氣道麻醉[8]。

丁卡因常用于黏膜表面麻醉，最大劑量不應超過100 mg。丁卡因穿透力力強，起效快，但毒性大，麻醉指數(shù)小，中毒發(fā)生率較高，對中樞神經(jīng)有明顯抑制作用，在臨床上有引起過敏以及休克的報道，因此需要嚴格控制用量，警惕局部麻醉藥中毒反應的發(fā)生[9]。

可卡因具有獨特的收縮血管的特性，有助于控制伴隨鼻插管而發(fā)生的出血，但其較大的心血管毒性、濫用的可能性使之在臨床上的應用受到限制[10]。

苯佐卡因常應用于口腔黏膜，在15～30 s 內(nèi)即可產(chǎn)生麻醉效果，但其已被證實可誘發(fā)高鐵血紅蛋白血癥，導致發(fā)紺和危及生命的并發(fā)癥[11]，故臨床上應慎用。

羅哌卡因是一種新型的局部麻醉藥，其作用時間長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低。有學者將其用于清醒插管的氣道表面麻醉（環(huán)甲膜穿刺），結果表明羅哌卡因不僅可以滿足清醒氣管插管條件，且由于它的長效性，在中短時長手術中還可有效抑制拔管反應[12]。

另外還有達克羅寧，常以膠漿的形式作用于口咽部，也能提供有效的黏膜麻醉和插管條件[13]。丁哌卡因也可被用于喉上神經(jīng)阻滯[14]。

盡管理論上以上局部麻醉藥均可用于臨床，但最常用的仍然是2%利多卡因。羅哌卡因作為新型長效局麻藥，其應用效果不亞于利多卡因，且由于其時效長，羅哌卡因也被廣泛應用于減輕拔管反應。

2常用的局部麻醉方法

2.1表面麻醉

呼吸道黏膜的表面麻醉一般是通過將藥物擴散到黏膜以實現(xiàn)藥物的吸收，從而阻斷神經(jīng)傳導。

這是一種以黏膜中的游離神經(jīng)末梢為目標的傳導阻滯，從而達到暫時感覺喪失的目的[15]。

2.1.1霧化目前常用于臨床的霧化方法有噴射式霧化和超聲霧化[16]。噴射式霧化借助加壓氣體或氧氣流量，通過射流輸送，產(chǎn)生負壓區(qū)域，待霧化的溶液被夾帶到氣流中，并被剪切成薄膜，不穩(wěn)定的薄膜會破裂成液滴，呈氣霧狀噴出被患者吸入。超聲霧化器則是基于壓電原理產(chǎn)生超聲波，在高頻振動的作用下將液體分解為密度較高且均勻的氣霧。霧化的局部麻醉藥物以氣霧劑的形式在分布在整個呼吸道（鼻、口、咽、聲帶、氣管和支氣管）黏膜[17]。

霧化的優(yōu)點是舒適、局部麻醉效果均勻、并發(fā)癥少，這種技術對解剖學知識、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗的要求小，且可用于無法進行神經(jīng)阻滯的病例（如頸部腫脹、感染），但這種方法需要額外的霧化設備。當作為唯一的麻醉方法使用時，這些方法能很好地麻醉口腔、咽部和喉部黏膜，但通常不能充分覆蓋氣管[7]。由于霧化藥物沉積的不精確性和不可預測性，加之給藥過程中藥物的浪費[18]，大劑量的、高濃度的局部麻醉藥被分別用來彌補其麻醉效果較差、起效延遲的缺點[19]。

有學者將恒定氧氣流通過纖支鏡工作通道輸送，將霧化吸入技術與纖支鏡內(nèi)鏡噴灑局麻藥的技術相結合，被稱為“VAP”（vaporization）技術[20]。Enk光纖霧化器就是這樣一種使用高流量氧氣霧化局部麻醉藥的即時噴霧技術[21-22]。通過工作通道的氧氣流不僅可以改善患者的氧合，防止內(nèi)窺鏡起霧，并清除其尖端的分泌物和血液，避免了視野模糊，局部麻醉劑被霧化成更細的顆粒輸送到氣管，還可避免液體麻醉劑撞擊氣道黏膜和其他敏感結構如聲帶時可能發(fā)生的咳嗽和嘔吐反射，提高了患者的舒適度[23]。但該種方法潛在的并發(fā)癥包括鼻出血、喉氣管創(chuàng)傷、喉痙攣、上氣道阻塞、唾液、血液或胃內(nèi)容物的吸入，食管插管引起胃擴張甚至胃破裂[24]，纖維鏡通過狹窄的聲門而氣管導管延遲通過，也可能造成肺氣壓性創(chuàng)傷。

2.1.2噴灑噴灑局部麻醉藥多用于呼吸道黏膜的表面麻醉，局部麻醉藥的噴灑可以通過喉麻醉噴霧器、纖支鏡、環(huán)甲膜穿刺來完成。

喉麻醉噴霧器簡稱喉麻管[25]，其管壁附有一根鐵絲作為管芯，具有很好的可塑性，可以在可視喉鏡暴露下噴灑藥物到指定部位。由于需要喉鏡暴露氣道，應先使用麻醉噴霧劑或用局麻藥漱口使口腔黏膜麻木。喉麻管給藥時藥物呈噴灑式傘狀噴出，患者通過吸氣氣流將一部分藥物擴散到聲門區(qū)，從而使藥物均勻分布到聲門區(qū)和氣管壁，產(chǎn)生完善的表面麻醉效果。這種噴灑給藥傷害性及刺激小，無創(chuàng)傷。通常對聲門和氣管上部提供足夠的麻醉，必要時可通過纖維鏡注射更多的局麻藥作為補充，但對在可視喉鏡下無法暴露聲門的患者可能不適用。

纖支鏡內(nèi)鏡噴灑局麻藥表面麻醉技術是將局麻藥物通過纖支鏡的工作通道注射，以實現(xiàn)咽喉部、聲門區(qū)域和氣管軟組織的表面麻醉[26]。麻醉通過隨動噴霧實現(xiàn)，可在支氣管鏡抽吸通道直接通過注射器，將局麻藥物混合空氣快速推出[21]，也可通過穿過纖支鏡抽吸通道的硬膜外導管注藥，后者相比前者可使局麻藥物噴灑面積增寬，操作過程中無需嚴密對位噴灑即可達到理想的表面麻醉效果，且硬膜外導管管路大幅度降低注藥管路表面積，使單次噴灑藥量減少且流量小，可向氣道遠端擴散，患者耐受性更好。該技術的主要優(yōu)點就在于它的靈活性、高選擇性、易于操作性和可重復性。除纖支鏡外不需要額外的設備，幾乎可用于所有患者，而患者的合作、操作者的技術以及解剖標志的識別是執(zhí)行該技術的基本要求。有學者[27]主張在較長時間內(nèi)將部分劑量的利多卡因分次噴入氣道可呈現(xiàn)較低的血漿藥物水平，所以每次氣道噴灑后的合理等待時間是優(yōu)選的，這也使得該方法耗時長[28]。

喉返神經(jīng)支配聲帶以下及氣管的感覺和運動，通過環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥來阻斷部分喉返神經(jīng)進而麻醉聲帶下方的喉和氣管，阻斷聲門關閉反射。此方法效果可靠，應用廣泛，但須借助患者劇烈咳嗽將藥物擴散至聲門區(qū)，易激惹嗆咳和支氣管痙攣。作為一種侵入性技術，患者的恐懼程度較高、可接受性較低，且該手術還存在氣管出血、損傷，疼痛，意外血管內(nèi)注射和神經(jīng)損傷的風險，對有解剖異常、頸部感染、凝血功能異常、聲門上梗阻、顱內(nèi)壓增高等情況的患者來說屬于禁忌操作[20]。另外，在肥胖患者、頸部瘢痕或頭后仰受限的患者中，很難定位環(huán)甲膜，可借助超聲引導定位。此方法同樣依賴于操作者的技能和經(jīng)驗以及對局部解剖的全面了解。

2.1.3其他對經(jīng)鼻插管的患者，可用棉簽浸泡混合有血管收縮劑如麻黃素、去氧腎上腺素、羥甲唑啉等的局部麻醉溶液，再將棉簽置于鼻咽的上方和后方以阻滯篩神經(jīng)和三叉神經(jīng)的分支。還可以直接用利多卡因凝膠覆蓋鼻咽氣道。這種方法不僅可以用收縮血管的溶液，對鼻腔通道進行預潤滑，還可以確保這些通道通暢，以放置氣管導管。

對經(jīng)口插管的患者，可使用局麻藥溶液漱口，以提供對口腔和咽組織的麻醉，這種方法可以對口腔黏膜提供足夠的麻醉。還有學者將局部麻醉溶液緩慢而穩(wěn)定地滴在仰臥受試者的舌上，吞咽反射消退后，藥物會流過聲帶進入氣管。另一種相類似的方法是將局麻藥軟膏放置在壓舌板的末端，然后使藥物接觸舌后部，藥物最終使后咽麻木，并被吸入氣管。

2.2神經(jīng)阻滯

目前可用于神經(jīng)阻滯來阻斷氣管插管反射的神經(jīng)有舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。由于不能同時阻滯雙側(cè)喉返神經(jīng)（避免呼吸抑制），通常采用環(huán)甲膜穿刺給藥的方法對喉返神經(jīng)進行部分阻滯[29]。舌咽神經(jīng)運動纖維支配莖突咽肌，感覺纖維分布于舌根、咽、腭扁桃體。舌咽神經(jīng)阻滯可阻斷嘔吐反射和舌后三分之一以及口咽、下咽側(cè)壁和后壁的觸覺。喉上神經(jīng)向前傾斜到舌骨大角，然后分成內(nèi)外分支。內(nèi)分支通過甲狀舌骨膜的孔進入，為聲帶上方的喉黏膜提供感覺神經(jīng)支配，包括舌根和會厭;而外側(cè)支沿著甲狀舌骨膜的外側(cè)下降，為環(huán)甲肌提供運動供應。

神經(jīng)阻滯只需要小劑量的局部麻醉藥就能提供快速和深度的麻醉，甚至其更長的作用時間可能有助于拔管時的氣道麻醉。然而，作為侵入性技術，其并發(fā)癥并非無關緊要，有動脈注射、組織損傷、血腫形成、和氣管損傷等風險[30]。神經(jīng)阻滯要求操作者熟悉解剖位置、相鄰結構及進針入路[31]。超聲技術精確的特點使之在神經(jīng)阻滯中被越來越多地應用。有學者在清醒光纖插管中使用超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)在麻醉質(zhì)量、患者的舒適度、插管期間血流動力學的波動等方面均表現(xiàn)出令人滿意的效果[32]。

3總結

清醒插管的氣道麻醉方式多種多樣，不論是經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，纖支鏡或可視喉鏡插管，口、鼻咽黏膜的麻醉結合咽喉、氣管的麻醉是最有效和最常選擇的方案，且咽喉、氣管的麻醉也常聯(lián)合多種麻醉方式共同應用并取得滿意的麻醉效果，如喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合應用、霧化吸入與環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合應用、霧化與纖支鏡內(nèi)鏡噴灑聯(lián)合應用等。

神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺的方法被學者們廣泛應用，尤其是在超聲的幫助下，不僅減小了組織損傷和誤入血管的風險，還精準地阻滯了支配區(qū)域的神經(jīng)，其相比于霧化而言用時短、效果確切，成為近年來備受歡迎的氣道麻醉方法之一。但是其侵入性是不可避免的，對超聲儀器、技術人員的需要也不可忽視。由于霧化的方便性及患者的可接受性，使之在氣道麻醉領域也被廣泛接受，但其用時長、用藥量大等缺點也需不斷改進。纖支鏡引導的氣道表面麻醉不僅可以在明視下完成從口咽到氣管、支氣管甚至隆凸的表面麻醉，而且?guī)缀踹m用于所有患者，其操作過程全程無創(chuàng)。通過纖支鏡表面麻醉后引導插管，無需再使用額外的儀器，其或成為未來氣道麻醉的主流方法。

在實際中，應結合患者情況、操作者技術及相關設備的情況予以合適的氣道麻醉方法，使清醒插管更加舒適、有效、安全。

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（收稿日期：2021-07-20）