經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的護(hù)理體會及并發(fā)癥防治

宋飛燕

摘要：目的：探討經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）的護(hù)理方法及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法：選擇我院247例行PICC 靜脈輸液治療的患者的護(hù)理資料進(jìn)行分析。結(jié)果：247例患者導(dǎo)管留置時間平均（56.64±5.22）d，共發(fā)生并發(fā)癥17例（6.88%），其中靜脈炎7例、穿刺點異常出血4例、導(dǎo)管阻塞4例、感染2例。經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：加強(qiáng)對PICC置管護(hù)理可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：PICC;護(hù)理;中靜脈炎;穿刺點出血

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）以其血管通路建立迅速、可靠、操作簡便、保留時間長、導(dǎo)管彈性好、輸液種類多等特點在長期輸液、輸血、營養(yǎng)支持、危重患者搶救、中心靜脈壓監(jiān)測等方面發(fā)揮了重要作用。但由于插管部位、置管時間及次數(shù)、導(dǎo)管的刺激、操作技術(shù)等因素的影響，置管容易發(fā)生諸多并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、感染、誤穿動脈、心律失常、靜脈炎等。研究發(fā)現(xiàn)，置管前后有效的護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本文對置管護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥的防治報道如下。

1資料

選擇我院從2019年3月～2021年2月收治的行PICC 靜脈輸液治療的患者247例，其中惡性腫瘤需要化療患者184例，其他疾病患者63例。其中男性132例，女性115例，年齡36～72歲，平均（53.38±4.46）歲，導(dǎo)管留置時間11～97d，平均（56.64±5.22）d，穿刺靜脈為貴要靜脈151例、肘正中靜脈84例、頭靜脈12例;所有患者均自愿接受 PICC，均無認(rèn)知功能障礙及精神異常。247例患者患者中，發(fā)生并發(fā)癥17例，總發(fā)生率為6.88%，其中靜脈炎7例、穿刺點出血4例、導(dǎo)管阻塞3例、導(dǎo)管相關(guān)性血栓2例、感染1例。

2方法

2.1護(hù)理方法 行PICC穿刺護(hù)理人員均經(jīng)過培訓(xùn)，熟練掌握穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率。在對患者血管條件進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上選擇適宜的穿刺部位。操作者嚴(yán)格無菌操作，送管時注意動作輕柔，成功置管后注意觀察穿刺部位。對患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其掌握導(dǎo)管維護(hù)管理方法，學(xué)會觀察穿刺部位的變化，了解相關(guān)并發(fā)癥及處理方法。輸液前后認(rèn)真沖洗輸液管，輸液后正壓封管，每周更換1次敷貼。

2.2并發(fā)癥防治

2.2.1靜脈炎 PICC靜脈炎發(fā)生率，國外報道為3%～17%，國內(nèi)報道為18.0% ～26.7%[1，2]，本資料中發(fā)生率為2.83%，低于資料報道。靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管的材質(zhì)、型號、穿刺部位、導(dǎo)管留置時間等有關(guān)。相較于聚氨酯材質(zhì)，硅膠材質(zhì)的靜脈炎發(fā)生率更低;導(dǎo)管直徑較粗、穿刺靜脈選擇頭、肘正中靜脈、患者靜脈內(nèi)膜發(fā)生損傷者更易發(fā)生靜脈炎。此外穿刺及送管次數(shù)>3次、患者肢體過度活動等也會增加靜脈炎發(fā)生率。

預(yù)防：操作者的穿刺技術(shù)對預(yù)防靜脈炎至關(guān)重要。應(yīng)加強(qiáng)對操作者的培訓(xùn)，提高穿刺成功率，減少穿刺及送管次數(shù)，嚴(yán)格無菌操作。選擇合適的導(dǎo)管，包括材質(zhì)、大小，穿刺前對血管情況進(jìn)行評估，選擇導(dǎo)管直徑應(yīng)較穿刺血管內(nèi)徑小，正確選擇置管部位，首選貴要靜脈，縮短導(dǎo)管留置時間等措施可降低靜脈炎發(fā)生率。此外要強(qiáng)化對患者的健康教育，減少肘部屈曲，保持情緒穩(wěn)定。

處理：患肢抬高，局部給予33%的硫酸鎂濕敷;1%的普魯卡因局部注射，5次/d;遠(yuǎn)紅外線照射;口服阿司匹林。3 d后癥狀無緩解，行拔管處理。

2.2.2穿刺點出血 多表現(xiàn)為穿刺點滲血，資料報道[2]，有71%的患者穿刺后24 h 內(nèi)會發(fā)生局部滲血。其發(fā)生與反復(fù)穿刺、使用肝素、患者凝血功能障礙等有關(guān)。此外患者情緒不良、體位、血小板計數(shù)、嚴(yán) 重貧血、長期營養(yǎng)不良、穿刺部位按壓不充分等因素也可能導(dǎo)致滲血。

預(yù)防：提高穿刺人員的熟練度;覆蓋敷料后，彈力繃帶加壓止血;24h常規(guī)換藥，敷料更換不能過于頻繁;穿刺后24h 內(nèi)盡量避免置管側(cè)肢體的活動及手臂彎曲。對凝血功能障礙者，先行補(bǔ)充血漿、凝血因子，待情況好轉(zhuǎn)后再行置管。

處理：局部壓迫或冰袋冷敷，囑患者休息，避免穿刺部位的劇烈運(yùn)動。較嚴(yán)重者給予魚精蛋白等止血藥物，必要時拔管止血。

2.2.3導(dǎo)管阻塞 本研究中，導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率為1.22%，遠(yuǎn)低于資料報道的21.3%的結(jié)果[3]。其發(fā)生原因與患者凝血功能異常、所用溶質(zhì)濃度較高、導(dǎo)管尖端被纖維蛋白鞘包裹、輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底、封管不當(dāng)、置管時間較長、患者體位不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。通過回抽血液可以判斷導(dǎo)管是否完全堵塞。

預(yù)防：輸注溶質(zhì)濃度較高的藥物如血液制品、脂肪乳劑等后立即用生理鹽水沖管，輸液后正壓封管。

處理：加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理，導(dǎo)管內(nèi)輕輕推入3萬U尿激酶，30min后回抽，直至將其中的血栓條抽出。

2.2.4感染 本研究中，置管相關(guān)感染的發(fā)生率為0.8%，與資料報道相似。其發(fā)生原因可能與置管時間、次數(shù)、部位、抗生素的使用、患者免疫功能等因素有關(guān)，是導(dǎo)致患者拔管及死亡的重要原因。

預(yù)防：合理選擇置管部位，避免反復(fù)穿刺，選擇抗感染導(dǎo)管，一周更換一次敷料，加強(qiáng)體溫監(jiān)測及置管出口部位皮膚的觀察。

處理：患處、肝素帽用碘伏消毒，清洗肝素帽輸液接口;細(xì)菌培養(yǎng)。

3體會

導(dǎo)致PICC并發(fā)癥的原因較多，但只要加強(qiáng)風(fēng)險管理，實施相關(guān)預(yù)防措施，就可以減少并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)做到：置管前做好評估，選擇合適的穿刺部位、置管途徑，熟練掌握穿刺部位靜脈的走行及與周圍組織的關(guān)系，嚴(yán)格無菌操作;注意患者體位;提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺;穿刺后加強(qiáng)穿刺點的觀察，每日消毒，保持局部干燥。對合并基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙患者盡早做好預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹哲，張翠萍，陳玲.腫瘤病人 PICC 風(fēng)險管理現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究， 2019，33（19）：3375-3377.

[2]杜延會.靜脈治療護(hù)理小組在持續(xù)改進(jìn) PICC 護(hù)理質(zhì)量中的 應(yīng)用價值評價[J]. 中國實用醫(yī)藥，2019，14（6）：188-189.

[3]李嘉敏，盧怡.乳腺癌化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管常見并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)效果[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（29）：180-181.