星狀神經(jīng)阻滯療法聯(lián)合傳統(tǒng)針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效

唐鳴鍶　　龍安國

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;眼瞼閉合不全;針刺;星狀神經(jīng)阻滯

[中圖分類號] R745.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0137-04

Clinical effect of stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture in the treatment of oculomotor nerve palsy

TANG Mingsi? ?LONG Anguo

Department of Acupuncture and Tuina Rehabilitation， Changde Affiliated of Hospital Hunan University of Chinese Medicine， Changde? ?415000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture and stellate nerve block therapy in the treatment of oculomotor nerve palsy. Methods A total of 60 patients with oculomotor nerve palsy from January to November， 2020 in the acupuncture department and inpatient department， ophthalmology clinic and inpatient department of our hospital were randomLy divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. The control group received stellate nerve block therapy， and the observation group used traditional acupuncture on the basis of the control group. The size of the eye cleft， eye movement， diplopia score， strabismus angle， pupil size， light reflection index， and total efficiency were compared. Results The total effective rate of the observation group was 93.3%（28/30）， which was higher than 66.7%（20/30） of the control group（P<0.05）. After treatment， the size of eye cleft， eye movement， diplopia score， strabismus angle， pupil size and light reflection in the two groups were better than those before treatment（P<0.01）. And after treatment，there was no statistically significant difference between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture can promote the recovery of oculomotor nerve palsy， and its curative effect is better than single stellate nerve block therapy.

[Key words] Oculomotor nerve palsy; Incomplete eyelid closure; Acupuncture; Stellate nerve block

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（Oculomotor nerve palsy，ONP）為臨床常見疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于“瞼廢”“痿病”“上胞下垂”“風(fēng)牽偏視”等范疇，按其臨床表現(xiàn)可分為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。前者表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)收，上下視運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔散大;后者瞳孔不受累。西醫(yī)認(rèn)為其病因主要是微循環(huán)障礙、非特異性炎癥、后交通動(dòng)脈瘤及中腦梗死、腦干脫髓鞘病變和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等[1]。從中醫(yī)角度看，《靈樞·大惑論》“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣，邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”。簡言之本病病機(jī)為脾胃氣虛，絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪趁虛而入[2]。筆者采用眼周穴位常規(guī)針刺聯(lián)合星狀神經(jīng)阻滯治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，并與單一星狀神經(jīng)阻滯治療進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者均來自2020年1—11月本院針灸科門診、針灸科住院部及眼科門診、眼科住院部。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照就診時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組男17例，女13例;年齡28～65歲，平均（43±18）歲;病程14 d～5個(gè)月，平均（37.0±13.2）d。對照組男16例，女14例;年齡30～64歲，平均（45±16）歲;病程14 d～5個(gè)月，平均（44.1±19.1）d。發(fā)病原因：觀察組中，腦血管病8例，炎癥因素5例，外傷所致10例，糖尿病5例，原因不明2例。對照組中，腦血管病12例，炎癥因素7例，外傷所致6例，糖尿病4例，原因不明1例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 中醫(yī)診斷參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[3]中眼瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷參照《眼科學(xué)》[4]中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②對本研究內(nèi)容知情同意且自愿參與;③精神狀態(tài)正常，可遵醫(yī)囑治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①病程>6個(gè)月者[5];②顱內(nèi)腫瘤或顱底動(dòng)脈瘤且需接受手術(shù)治療的患者;③多發(fā)性硬化、重癥肌無力，需接受激素沖擊治療的患者;④有精神障礙，或理解能力異常，或肝腎功能有嚴(yán)重異常[6]。

1.1.4 倫理學(xué)分析? 本臨床研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，同時(shí)取得醫(yī)院管理者和相關(guān)科室的支持配合。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。方法如下，患者頸項(xiàng)部后仰位，仰頭抬頜，充分暴露頸項(xiàng)部，絡(luò)合碘常規(guī)消毒，用10 mL注射器抽取2 mL利多卡因+2 mL甲鈷胺注射液+4 mL氯化鈉注射液，左手拇食指指腹觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，然后將胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣及頸動(dòng)脈推向外側(cè)后，10 mL注射器從左手拇食指間進(jìn)針，直至針尖觸及C6橫突骨質(zhì)，回抽仔細(xì)判斷無血、無氣體后，緩慢注射8 mL。注射結(jié)束，觀察20 min，若患者出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)出現(xiàn)瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、眼球內(nèi)陷、眼裂變小、面部微紅、無汗等癥狀為阻滯成功[7]。6 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程，不同療程間隔1 d。

1.2.2 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上采用眼周穴位常規(guī)針刺治療。取穴患側(cè)印堂、神庭、睛明、太陽、迎香、顴髎、上明、正光2、絲竹空、攢竹、魚腰。操作如下，患者取仰臥位，穴位皮膚及醫(yī)者雙手常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm針灸針，印堂：提捏進(jìn)針，從上向下平刺0.5寸。神庭：平刺0.8寸。睛明：左手向外固定眼球，右手持針，于眶緣和眼球之間緩慢直刺0.5寸。太陽：直刺 0.5 寸。迎香：向內(nèi)上平刺0.5寸。顴髎：直刺0.5寸。攢竹：向上平刺0.5寸。魚腰：向上平刺0.5寸。絲竹空：向上平刺0.5寸。以上留針30 min，起針時(shí)左手持干棉簽固定皮膚，右手拔出針體，同時(shí)左手按壓穴位30 s以上防止出血。上明（（額部，眉弓中點(diǎn)，眶上緣下）：向上進(jìn)針1.2 寸左右，至有明顯得氣感。正光2（眶上緣外1/4與內(nèi)3/4交界處）：向上進(jìn)針0.5寸。操作中不行捻轉(zhuǎn)手法，針體平臥于眼瞼，留針30 min。針刺時(shí)務(wù)必注意避開血管，禁止針尖向眼球方向或深刺以防刺破眼瞼，甚至傷及眼球。起針時(shí)左手固定皮膚，右手拔出針體，注意及時(shí)輕按針孔1 min以上，防止局部皮下血腫。每日上午針刺后行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，6 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程，不同療程間隔1 d。

所有患者中藥治療上以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，方藥組成：黃芪45 g，白術(shù)30 g，陳皮15 g，升麻6 g，醋柴胡10 g，黨參20 g，當(dāng)歸15 g，葛根30 g，制何首烏20 g，熟地15 g，砂仁6 g，炙甘草10 g;若患者舌淡，有齒痕，加附子10 g，桂枝10 g;若患者舌質(zhì)暗紫，加雞血藤、丹參各10 g;若患者舌苔膩，加茯苓、法半夏各15 g。諸藥每日1劑用水煎制，分早晚2次溫服。中藥治療隨針灸治療開始，6 d為1個(gè)療程，兩療程間間隔1 d，共用藥4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)? 治療4周后，療效標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)疾病針灸療法》[8]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評定。痊愈：上眼瞼下垂完全恢復(fù)正常，雙側(cè)眼裂等寬對稱，雙側(cè)瞳孔大小對稱，眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)自如，復(fù)視、斜視消失，光反射正常;顯效：上眼瞼下垂明顯改善，但睜眼乏力，雙側(cè)眼裂輕度不對稱，雙側(cè)瞳孔大小輕度不對稱，眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)基本正常，復(fù)視、斜視、光反射明顯好轉(zhuǎn);有效：上眼瞼下垂改善，但上眼瞼不能完全提起，雙側(cè)眼裂不等寬，雙側(cè)瞳孔大小不對稱，眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)不靈活，復(fù)視、斜視、光反射減輕。無效：治療后眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)/瞳孔大小、光反射等癥狀無變化[9]。

1.3.2 觀察指標(biāo)? 瞼裂高度：令患者平視正前方，檢查者使用瞳距尺測量并記錄患者上下瞼緣間最大距離，單位：毫米（mm）。Beard[10]根據(jù)下垂瞼緣低于正常位置的距離對眼瞼下垂進(jìn)行分類：一級：輕度：下垂距離<2 mm;二級：中度：下垂距離在2～4 mm;三級：重度：下垂距離>4 mm或完全閉合，但檢查者用雙手拇指緊壓患者眉弓部（額?。r(shí)，囑患者向上注視，上瞼仍能輕度上提;四級：完全性：檢查者用雙手拇指緊壓患者眉弓部時(shí)，囑患者向上注視，上瞼完全不能上提。

斜視角度：檢查者使用三棱鏡中和法。令患者注視前方6 m處的點(diǎn)狀光源，將三棱鏡置于患者偏斜眼前，外斜視將鏡塊底向內(nèi)，下斜視將鏡塊底向上，行遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)，循序漸進(jìn)加大棱鏡度數(shù)，直至完全遮蓋注視眼時(shí)，偏斜眼不再移動(dòng)為止，此時(shí)三棱鏡的度數(shù)即為患者斜視角的大小。10°～15°輕度斜視;16°～40°中度斜視;>40°重度斜視[11]。

眼球運(yùn)動(dòng)：固定患者頭部，觀察試驗(yàn)前后眼球運(yùn)動(dòng)，讓患者雙眼隨檢查者食指尖移動(dòng)，視正前方瞳孔中央位置為原點(diǎn)，觀察患眼向麻痹肌作用方向，分級評分，0分：眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)正常;1分：眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)輕度受限;2分：眼球上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)明顯受限;3分：眼球無運(yùn)動(dòng)。復(fù)視分級評分，0分：無復(fù)視;2分：輕度復(fù)視，4分：中度復(fù)視，6分：嚴(yán)重復(fù)視[12]。

瞳孔大?。涸诿咳丈衔?時(shí)，在一般光亮度下，檢查條件相同，囑患者平視正前方，用瞳孔尺測量患眼瞳孔大小。正常瞳孔大小一般在2～4 mm[13]。

光反射：在亮處和暗處兩種情況下，囑患者平視正前方，用瞳孔尺測量患眼瞳孔大小變化情況。分為直接對光反射及間接對光反射。直接對光反射檢查方法：醫(yī)者用手電筒自外向內(nèi)移動(dòng)時(shí)檢查被照射一側(cè)瞳孔大小變化情況，快速移開光源后再次觀察該側(cè)瞳孔變化情況。間接對光反射檢查方法：醫(yī)者于患者鼻梁處放置擋光板，再用手電筒自外向內(nèi)移動(dòng)時(shí)檢查對側(cè)瞳孔大小變化情況，快速移開光源后再次觀察對側(cè)瞳孔變化情況[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者臨床療效比較

觀察組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的66.7%（χ2=5.463，P<0.05）。

2.2 兩組動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組眼裂大小、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視評分、斜視角度、瞳孔大小、光反射比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組眼裂大小、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視評分、斜視角度、瞳孔大小、光反射均優(yōu)于治療前（P<0.01），且治療后觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病因主要是微循環(huán)障礙、非特異性炎癥、后交通動(dòng)脈瘤以及中腦梗死、腦干脫髓鞘病變和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。針對不同病因，分別采取改善循環(huán)（微循環(huán)障礙和中腦梗死）、抗炎及抑制炎癥反應(yīng)（非特異性炎癥、腦干脫髓鞘病變及嗜酸性粒細(xì)胞增多癥）或介入治療（后交通動(dòng)脈瘤）。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于非對稱性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，據(jù)報(bào)道，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中顱底動(dòng)脈瘤為首要病因，顱內(nèi)炎癥為其次，糖尿病位列第三[13]。中腦動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出動(dòng)眼神經(jīng)，在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間走行，后在蛛網(wǎng)膜下腔平行于后交通動(dòng)脈并在其下走行，穿過硬腦膜，進(jìn)入海綿竇，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁、顱中窩的眶上裂出顱后，分為上、下兩支，上支支配上直肌、提上瞼肌;下支支配內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，上述任一部位發(fā)生病變均可導(dǎo)致此病。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹以老年人群居多，患者視物重影，常伴有頭暈眼花，不能行走，迫使患者單眼視物，給生活帶來極大不便[16]。

根據(jù)中醫(yī)“五輪學(xué)說”，胞瞼屬于五輪中之肉輪，屬于五臟中之脾，由此可知眼瞼和脾胃關(guān)系密切，脾胃氣虛是該病的主要病機(jī)。眼周循行經(jīng)脈眾多，《靈樞集論》云“太陽為開為目之上綱，陽明為闔為目之下綱”，陽明經(jīng)多氣多血，可溫補(bǔ)氣血，足太陽經(jīng)主筋所生病者，可舒筋通絡(luò)，故經(jīng)絡(luò)辨證取穴以足陽明經(jīng)和足太陽經(jīng)穴為主。取其“經(jīng)脈所過，主治所及”之義，睛明、攢竹、迎香、顴髎、太陽、魚腰有疏通眼周局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)眼周血液循環(huán)的作用，眼周經(jīng)絡(luò)通利，血液循環(huán)加快，肌肉得以濡養(yǎng)，脾胃之氣得以補(bǔ)益，諸穴合用，故建奇效。而且動(dòng)眼神經(jīng)所支配肌肉中，據(jù)文獻(xiàn)記載，針對上瞼提肌、上直肌，多選用睛明、絲竹空、攢竹，針對內(nèi)直肌，多用睛明、攢竹。上明和上直肌對應(yīng)[17]。正光2位于眶上緣外1/4與內(nèi)3/4交界處，對于眼瞼病變療效佳。斜視（復(fù)視）與《內(nèi)經(jīng)》中記載的“目黃”類似，此目黃并非指黃疽之目黃，應(yīng)當(dāng)理解為眼睛昏黃、視力不足，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹因復(fù)視中的視物昏花、球結(jié)膜充血可以依此論治。與之相關(guān)的經(jīng)脈：手陽明、手太陽、手少陰、手厥陰、足太陽經(jīng)脈病候。故取手陽明大腸經(jīng)之迎香，手太陽小腸經(jīng)之顴髎，足太陽膀胱經(jīng)之睛明、攢竹，眼瞼下垂與《內(nèi)經(jīng)》中記載的“目不開”類似，與“司目之開闔”功能有關(guān)，與之相關(guān)的經(jīng)脈：足陽明、足少陽經(jīng)筋病候，蹺脈病候[18]。

其中中藥是在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加減而成。脾臟對肌肉有主管之力，通過黃芪、白術(shù)、黨參來健脾益氣，氣行則血行，豐富血供，改善眼周局部血液供應(yīng)，使得血液順暢流通，本方通過升麻、柴胡發(fā)揮升陽舉陷之效;當(dāng)歸有養(yǎng)血活血補(bǔ)血之功;制何首烏、熟地共奏養(yǎng)血之功，葛根引藥上行，陳皮、砂仁理氣和胃，使全方補(bǔ)而不滯，將諸藥聯(lián)合應(yīng)用，可補(bǔ)益氣血，助藥上行。

甲鉆胺作為一種神經(jīng)病變修復(fù)藥物，推動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞從腦磷脂合成卵磷脂，使損傷的神經(jīng)纖維得以修復(fù)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且能加快髓鞘形成，加快損傷神經(jīng)組織的修復(fù)進(jìn)程。可以用于治療多種原因引起的神經(jīng)病變，包括動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SUB）是向頸部包括星狀神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的疏松結(jié)締組織內(nèi)注入局麻藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，使星狀神經(jīng)節(jié)所支配的顏面等部位的交感神經(jīng)可逆性阻滯的一種療法。此法可解除星狀神經(jīng)節(jié)的過度緊張、功能亢進(jìn)狀態(tài)，使患者頭面部血管擴(kuò)張，促進(jìn)了動(dòng)眼神經(jīng)的功能修復(fù)[19-201]，結(jié)合甲鈷胺注射劑更能加快動(dòng)眼神經(jīng)恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后眼裂大小、眼球運(yùn)動(dòng)、斜視角度、復(fù)視評分、瞳孔大小及光反射均較治療前明顯改善，且針刺結(jié)合星狀神經(jīng)阻滯療法臨床療效優(yōu)于單一星狀神經(jīng)阻滯療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），也證實(shí)了針刺、星狀神經(jīng)阻滯療法是治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的有效方法，且針刺結(jié)合星狀神經(jīng)阻滯療法療效尤佳。

綜上所述，針刺結(jié)合狀神經(jīng)阻滯療法治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹具有顯效、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2020-12-14）