血清PCT定量檢測對術后血流感染早期診斷及抗菌藥物應用中的指導價值

周仲雪，黃福達，陳 康△

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南新鄉(xiāng)453003；2.廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，廣東中山 528400

感染是外科患者圍手術期的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者機體功能的恢復，尤其是術后血流感染嚴重威脅患者的生命，也是導致患者住院時間延長和費用增加的主要原因[1]。有效的抗感染治療能大幅降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，當前臨床普遍采用抗菌藥物經(jīng)驗性用藥治療，缺乏科學依據(jù)，造成了不必要的濫用及多種藥物不良反應，引起患者腸道菌群失調及耐藥菌產(chǎn)生，反而加重病情[2]。因此，早期快速診斷術后血流感染，并科學合理指導抗菌藥物的使用是當前急需解決的課題。本研究回顧性分析了133例術后感染患者的血清降鈣素原(PCT)水平與臨床資料的關系，探討血清PCT定量檢測對術后血流感染早期診斷及抗菌藥物使用的指導價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣東省中山市人民醫(yī)院2017年3月至2020年6月收治的133例術后感染患者為研究對象，納入標準：(1)臨床診斷懷疑發(fā)生術后感染，且進行血清PCT定量檢測者；(2)年齡18～65歲。排除標準：(1)不愿意參與此研究者；(2)合并甲狀腺、甲狀旁腺疾病者，以及有甲狀腺手術史者；(3)檢測前已進行抗菌藥物治療者；(4)患有惡性腫瘤正在接受放化療者；(5)近3個月使用過免疫抑制劑者。根據(jù)血液培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)結果，分為血流感染組與局部感染組。血流感染組為血液培養(yǎng)陽性者72例，其中男31例，女41例；平均年齡(53.75±1.18)歲；體溫(38.56±0.16)℃。局部感染組為傷口分泌物培養(yǎng)陽性且血培養(yǎng)陰性患者61例，其中男34例，女27例；平均年齡(52.00±1.20)歲；體溫(38.48±0.68)℃。兩組性別、年齡、體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1PCT及其他炎性反應指標的檢測方法 血清PCT、白細胞介素-6(IL-6)定量檢測采用羅氏cobas E601電化學發(fā)光儀及其配套試劑盒，血清PCT檢測范圍為0.02～100.00 ng/mL，低于檢測下限值則報告為<0.02 ng/mL，高于檢測上限值則報告為>100 ng/mL；血清IL-6檢測范圍為7～5 000 pg/mL，低于檢測下限值則報告為<7 pg/mL，高于檢測上限值則報告為>5 000 pg/mL；血常規(guī)參數(shù)采用Sysmex XN-2100血液分析儀檢測；所有操作均嚴格遵守標SOP文件。

1.2.2微生物培養(yǎng)及鑒定 采用全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(法國生物梅里埃公司 )采集患者10～15 mL血液標本分別注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶，陽性血培養(yǎng)瓶及其他培養(yǎng)標本接種于血平板、麥康凱平板、巧克力和沙堡氏培養(yǎng)基中，添加質控菌株ATCC25922、25923、27853，菌株鑒定采用GN、GP及真菌鑒定卡，藥敏板和全自動微生物系統(tǒng) VITEK-2 Compact儀(法國生物梅里埃公司)，所有操作均嚴格遵守標準操作規(guī)程(SOP)文件。

血培養(yǎng)標本采集嚴格遵守廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心指定的采集規(guī)范，即懷疑患者存在血流感染的可能，且抗菌藥物使用之前立即進行血培養(yǎng)標本采集，若患者已進行抗菌藥物治療，則采用含抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應用之前進行采集；嚴格按照雙瓶雙側的原則，兩次采集間隔時間為30～60 min；標本采集后立刻運送至臨床檢驗中心進行培養(yǎng)。

1.2.3體溫監(jiān)測 采用水銀體溫計測量腋窩法記錄患者發(fā)生術后血流感染時的體溫，即將水銀柱甩至35 ℃以下，擦干腋窩下的汗液，將水銀體溫計水銀柱端放在患者腋窩深處并貼近皮膚，防止脫落，測量5～10 min后取出，記錄水銀體溫計上的數(shù)字。

2 結 果

2.1兩組研究對象各項炎性反應指標比較 血流感染組的白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEU#)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、PCT及IL-6水平均明顯高于局部感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象各項炎性反應指標比較

組別nLY%(x±s,%)NLR(x±s)PCT[M(P25,P75),ng/mL]IL-6[M(P25,P75),pg/mL]血流感染組7212.25±0.7710.76±1.241.99(0.59,3.51)113.30(29.2,407.9)局部感染組6113.87±0.957.84±0.640.56(0.29,0.94)34.90(9.9,91.0)P0.18290.0494<0.0001<0.0001

2.2各項炎性反應指標在術后血流感染及局部感染中的鑒別診斷價值 ROC曲線分析顯示，各項炎性反應指標對術后血流感染早期診斷的AUC從高到低依次為 PCT、IL-6、NEU#、WBC、NLR；各項炎性反應指標診斷術后血流感染的診斷性能及ROC曲線見表2及圖1。

圖1 各項炎性反應指標在鑒別術后血流感染及局部感染中的ROC曲線分析

表2 各項炎性反應指標在術后血流感染及局部感染中的鑒別診斷價值

2.3各項炎性反應指標聯(lián)合檢測對術后血流感染及局部感染的鑒別價值 同時分析PCT、IL-6、WBC、NEU#及NLR聯(lián)合檢測在鑒別術后血流感染組和局部感染組中的價值，發(fā)現(xiàn)PCT與IL-6聯(lián)合檢測是最優(yōu)組合，靈敏度達83.64%，特異度達68.66%，見表3。

表3 各項炎性反應指標聯(lián)合檢測在術后血流感染及局部感染中的鑒別價值

2.4各項炎性反應指標在術后血流感染不同類型細菌中的鑒別價值 革蘭陰性菌感染患者血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌感染患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。血清PCT水平在鑒別術后血流感染不同類型細菌中的AUC為0.761 3，95%可信區(qū)間為0.653 0～0.869 6，截斷值為1.865 ng/mL，靈敏度為74.07%，特異度為66.67%，約登指數(shù)為0.407 4，陽性似然比2.22，ROC曲線分析見圖2。

表4 各項炎性反應指標在術后血流感染不同類型細菌中的鑒別價值或n/n或M(P25，P75)]

細菌類型nLY#(×109/L)LY%(%)NLRPCT(ng/mL)IL-6(pg/mL)革蘭陰性菌451.501±0.14812.39±1.03211.24±1.7372.65(1.03,6.51)132.6(35.6,407.9)革蘭陽性菌271.454±0.14212.02±1.1349.922±1.6200.84(0.32,1.85)85.95(26.3,392.9)P0.83080.81720.62440.00020.9011

圖2 PCT在鑒別術后血流感染革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中的ROC曲線

2.5血清PCT在不同類型細菌導致的術后血流感染中的表達水平 72例血流感染患者中，革蘭陰性菌感染45例，占62.50%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌感染27例，占37.50%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；不同類型細菌導致的術后血流感染患者血清PCT水平見表5。

表5 血清PCT水平在不同類型細菌導致的術后血流感染者中的差異

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，以及廣譜抗菌藥物、放化療技術和免疫抑制劑的廣泛使用，新的病原體和耐藥菌不斷出現(xiàn)，術后感染患者的并發(fā)癥和死亡風險明顯升高。術后感染主要包括外科切口部位感染、導管相關血流感染、肺炎、泌尿道感染等，而血流感染是指細菌、真菌等病原體入侵血流所致的一種全身感染性疾病，誘導機體產(chǎn)生全身炎癥反應綜合征，嚴重者可引起膿毒癥或膿毒性休克，甚至死亡。病原學檢測是診斷感染性疾病的金標準，但細菌培養(yǎng)時間長，且不同實驗室診斷陽性率差異較大。此外，培養(yǎng)出的細菌是代表感染還是定植菌尚有爭議。良好的生物標志物如PCT的檢測可以為抗感染治療提供可靠的信息，從而有效輔助臨床做好術后的預防控制，指導抗菌藥物的合理使用[3-4]。

由于術后創(chuàng)傷及切口周圍脂肪組織液化也可造成體溫升高及炎性反應，導致術后感染難以做到早期識別[5]。本研究定量檢測了術后血流感染患者血清PCT水平，同時分析 WBC、NEU#、NEU%、LY#、LY%、NLR等血細胞指標及IL-6水平，結果顯示血流感染組WBC、NEU#、NLR、PCT及IL-6明顯高于局部感染組。ROC曲線分析顯示，PCT對術后血流感染的早期預測價值優(yōu)于其他炎性反應指標，其AUC為 0.748 3，診斷靈敏度和特異度分別為85.25%、61.11%，與之前的研究結論一致，但PCT的診斷效能卻低于之前的研究[6]。原因在于本研究納入的研究對象均為術后感染患者，以局部感染患者為對照，PCT的診斷效能在于鑒別術后血流感染與局部感染，而之前的研究采用非感染患者作為對照，在外科大手術后PCT可短暫升高，因此，建議手術后連續(xù)監(jiān)測PCT的動態(tài)變化，更有利于早期發(fā)現(xiàn)術后細菌感染。本研究結果同樣顯示，單一的感染指標鑒別診斷術后血流感染與局部感染特異度較低，而PCT與IL-6聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度(83.64%)及特異度(68.66%)，與劉其飛等[7]的研究結論一致。

正常生理條件下，PCT是一種由甲狀腺C細胞合成的降鈣素前體蛋白，其血清中水平極低，且無激素活性。在炎性反應刺激，特別是細菌感染和膿毒血癥狀態(tài)下，機體多個組織、多種細胞類型均可產(chǎn)生PCT，并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)，2～4 h開始升高，6～8 h即可達到高峰，半衰期為22～26 h[8-9]。有研究表明，PCT的表達受機體細胞因子及內(nèi)毒素等因素影響，PCT在不同類型病原體感染情況下血清水平有所不同[10]。本研究分析了PCT、IL-6及其他血細胞炎性反應指標在革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染患者中的水平，結果顯示術后革蘭陰性菌導致的血流感染患者血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌導致的血流感染患者，與之前的研究結論一致[11-12]，且ROC曲線顯示，血清PCT鑒別術后血流感染患者是感染革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌感染的AUC為 0.761 3，診斷靈敏度和特異度分別為74.07%、66.67%。目前，當懷疑患者發(fā)生感染時，首先留取相應標本進行細菌培養(yǎng)，然后進行經(jīng)驗性用藥，通常選用廣譜抗菌藥物，導致抗菌藥物的濫用，且易誘導耐藥菌的突變。本研究發(fā)現(xiàn)，PCT可鑒別術后血流感染患者感染的病原菌類型，表明血清PCT水平在指導抗菌藥物使用方面具有重要價值。此外，本研究進一步分析了術后血流感染患者感染菌群分布及相對應的血清PCT水平，其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，PCT水平分別為2.64(0.81,5.91)和6.31(1.17,10.79)；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌為主，血清PCT水平分別為0.67(0.32,0.94)和2.18(0.90,3.05)，因此，血清PCT水平變化可作為細菌感染情況的重要指標。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者血清PCT水平，同時結合近期血流感染流行病學特征及臨床表現(xiàn)來決定使用何種類型抗菌藥物，更加精確地指導抗菌藥物的使用。

綜上所述，定量檢測血清PCT水平可對術后血流感染發(fā)生進行早期預測，且能夠對術后血流感染的病原菌類型進行推測，對術后血流感染患者進行早期鑒別診斷，并為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，減少抗菌藥物的使用強度，避免并發(fā)癥發(fā)生及降低血流感染相關病死率，幫助患者早日康復。