病原菌檢測(cè)在急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒中的應(yīng)用價(jià)值

蔡晶娟，余春麗，盧亞陵，羅 艷，孫照華，劉新顏，楊力夫

四川省成都兒童?？漆t(yī)院兒科，四川成都 610015

隨著抗菌藥物的廣泛使用，甚至濫用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重和復(fù)雜，對(duì)急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒，尤其是危重感染和院內(nèi)感染患兒構(gòu)成極大威脅。藥源性疾病增多、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，使醫(yī)學(xué)界面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病檢出的病原體主要包括細(xì)菌、病毒、真菌及非典型病原體等[1]，而細(xì)菌是住院患兒感染的最主要病原體[2]，在急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒中，肺炎患兒耐藥更為突出。面對(duì)日益嚴(yán)峻的耐藥趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是了解重要細(xì)菌耐藥變遷及促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的重要手段[3]，及時(shí)對(duì)分離的細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，總結(jié)臨床分離菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性、細(xì)菌耐藥譜的組成和變化，可有效指導(dǎo)臨床合理用藥，降低感染發(fā)生率和病死率[4]。四川省成都兒童?？漆t(yī)院根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》《四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)通告》和《成都兒童?？漆t(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》的要求，于2012年12月開(kāi)始抗菌藥物專項(xiàng)整治。因此，本研究對(duì)2015-2019年本院收治的發(fā)病率居前5位小兒急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒培養(yǎng)出的細(xì)菌種類分布、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理，分析其變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2019年本院臨床診斷為肺炎、急性支氣管炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性咽峽炎(發(fā)病率居本院前5位的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病)患兒為研究對(duì)象。在使用抗菌藥物前，根據(jù)患兒病情及體征，采集合適的標(biāo)本(痰液、咽拭子、血液、膿液)送細(xì)菌培養(yǎng)室培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。共送檢27 222例急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒的標(biāo)本，剔除同一患兒檢出的重復(fù)菌株，分離出病原菌7 233株。見(jiàn)表1。

表1 各年度送檢標(biāo)本數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性分布情況[%(n/n)]

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

1.2.1細(xì)菌鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第四版)》操作，采用全自動(dòng)VITEK2-Compact和半自動(dòng)ATB-express微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)等分離菌株。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 參照2012年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法[5]，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet 5.6軟件錄入藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并進(jìn)行病原菌分布及耐藥率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS19.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間中的兩兩比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒病原菌分布情況 7 233例分離出病原菌的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒中，男4 172例(57.68%)，女3 061例(42.32%)。年齡28 d至15歲，不同年齡階段患兒培養(yǎng)出的陽(yáng)性菌株數(shù)量不同，年齡越小，所送檢標(biāo)本培養(yǎng)出的陽(yáng)性菌株數(shù)量越多。各年齡階段患兒2015-2019年病原菌分布見(jiàn)表2。

表2 不同年齡階段急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒病原菌分布情況(n)

2.2病原菌分布及耐藥菌分布情況 共送檢痰液、咽拭子、血液、膿液標(biāo)本27 222份，培養(yǎng)出病原菌7 233株，病原菌18種，檢出病原菌居前4位的依次為流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，其中流感嗜血桿菌占34.66%(2 507株)，耐藥菌株占21.94%(550株)。耐藥率居前4位的菌株依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、金黃色葡萄球菌，其中肺炎鏈球菌耐藥菌株占72.93%(1 336株)，并呈逐年上升趨勢(shì)，從2015年的45.69%上升為2018年的90.28%，2019年(88.04%)較2018年略有下降。2015-2019年流感嗜血桿菌耐藥菌株分別占8.97%、19.22%、37.01%、35.56%及8.98%，2019年與2015年其耐藥情況基本接近，耐藥性較低。見(jiàn)表3、4。

表3 各年度急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒主要病原菌檢出情況[n(%)]

2.3急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病(前5位)與檢出病原菌種類分布情況 在檢出病原菌的急性呼吸道系統(tǒng)感染性疾病中居前5位的依次為肺炎(各種肺炎)、急性支氣管炎(包括有喘息)、急性扁桃體炎(包括有化膿)、急性喉炎(包括有梗阻)、急性咽峽炎(多有化膿、潰瘍)，伴有基礎(chǔ)疾病者為3.60%(260/7 233)，包括鼻-鼻竇炎、先天性心臟病、濕疹、膿皰瘡、營(yíng)養(yǎng)性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、先天性喉-氣管軟化癥、免疫功能低下、腦癱、腦發(fā)育不良、過(guò)敏性紫癜、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、腎發(fā)育不全等共260例。其中肺炎占64.50%(4 665例)，占首位，重癥肺炎為8.60%(401/4 665)。肺炎檢出的病原菌中流感嗜血桿菌占38.91%(1 815/4 665)，居第一位，肺炎鏈球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第二位，而在肺炎鏈球菌耐藥菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第一位。見(jiàn)表4、5。

表4 細(xì)菌培養(yǎng)前4位菌株耐藥變化趨勢(shì)比較[n(%)]

表5 急性呼吸系統(tǒng)疾病與檢出病原菌種類分布情況[n(%)]

續(xù)表5 急性呼吸系統(tǒng)疾病與檢出病原菌種類分布情況[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，27 222份標(biāo)本中，共培養(yǎng)出18種菌株，7 233株病原菌，居前4位的菌種分別為流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，所有培養(yǎng)的病原菌中，流感嗜血桿菌檢出率呈逐年升高趨勢(shì)[1]，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道不一致，可能與病原菌分布的地域性差異有關(guān)；但與文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致，可能與同一省內(nèi)不同區(qū)域病原菌分布不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，耐藥菌株為2 267株，居前4位的依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、金黃色葡萄球菌。分離菌株數(shù)與分離菌株耐藥率逐年上升，且年齡越小，培養(yǎng)出菌株陽(yáng)性率越高，其中檢出肺炎鏈球菌耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)，提示肺炎鏈球菌耐藥較嚴(yán)重。自1976年報(bào)道第1株耐青霉素肺炎鏈球菌以來(lái)[7]，耐藥肺炎鏈球菌逐漸流行，現(xiàn)已成為全球問(wèn)題。我國(guó)肺炎鏈球菌感染性疾病發(fā)病率僅次于印度，位列全球第2位[8]。感染性疾病成為5歲以下兒童死亡的最主要原因之一，其中以兒童急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病最常見(jiàn)，肺炎是全球兒童患病率和病死率較高的主要原因[9-10]。本研究結(jié)果顯示，肺炎占檢出病原菌患兒的64.50%(4 665例)，居首位，其中重癥肺炎占8.60%(401/4 665)，肺炎檢出的病原菌中流感嗜血桿菌占38.91%(1 815/4 665)，居第1位，肺炎鏈球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第2位，而在肺炎鏈球菌耐藥菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第1位。有研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌感染仍是兒童重癥肺炎最常見(jiàn)病原體[11]，因此，國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究提出需對(duì)肺炎鏈球菌感染耐藥問(wèn)題采取進(jìn)一步措施[12-14]。本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其金黃色葡萄球菌在肺炎患兒中檢出率最高，其臨床癥狀、肺部體征、胸部X線片與CT影像學(xué)表現(xiàn)均明顯偏重。部分研究結(jié)果顯示，在分離的革蘭陽(yáng)性菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐藥率為20.17%[15]，葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)檢出率為36.0%[16]，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率近100%.0[1]。近年來(lái)，本院臨床治療證實(shí)了青霉素或青霉素類藥物對(duì)金黃色葡萄球菌感染的患者治療效果較差，而2019年流感嗜血桿菌耐藥率與2015年基本接近，耐藥性較低。重癥肺炎是兒科危重病癥，如何盡早確定重癥肺炎病原體，尤其細(xì)菌種類，并給予敏感藥物治療，是重癥肺炎診治成功的關(guān)鍵因素之一[11]。從本院5年來(lái)對(duì)7 233例急性呼吸系統(tǒng)感染疾病(前5位)患兒的臨床診斷、治療與病原菌分布情況總體情況來(lái)看，肺炎、年齡小、有基礎(chǔ)疾病患兒檢出病原菌比例偏高，臨床感染癥狀比較重，耐藥菌檢出率也偏高，住院時(shí)間偏長(zhǎng)，臨床上治療效果比較差。

綜上所述，細(xì)菌耐藥性升高是近年來(lái)衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍性問(wèn)題，兒科尤為嚴(yán)重。面對(duì)日益嚴(yán)重的耐藥趨勢(shì)，要盡量做到對(duì)急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒進(jìn)行病原菌檢測(cè)，并及時(shí)對(duì)分離的細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析，總結(jié)臨床分離菌株對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性、細(xì)菌耐藥譜的組成和變化，降低呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生率和病死率，改善患兒臨床治療結(jié)局。因此，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)、醫(yī)院、科室感染防控措施和抗菌藥物在兒科的臨床應(yīng)用管理措施，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，及早遏制耐藥菌的產(chǎn)生及流行。