1例以肺結(jié)節(jié)首發(fā)的感染患者診治體會(huì)

陳穎，嚴(yán)春花

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 延吉 133000)

1 臨床資料

患者，男性，63歲，于入院2周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)，病程中有乏力，無發(fā)熱，無呼吸困難，偶有咳嗽及咳痰，痰呈黃色黏痰，近期體重未見明顯變化?；颊邿o進(jìn)食生魚史，無進(jìn)食生豬肉、牛肉史，無疫水接觸史。家族成員無哮喘及鼻炎等病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。入院查體：神清語明，查體合作，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。入院前2周的體檢胸部CT：發(fā)現(xiàn)肺窗下葉見結(jié)節(jié)灶，直徑20.3mm，周圍見磨玻璃影，余兩肺野紋理清晰，未見異常密度影。因考慮肺內(nèi)病灶不排除惡性占位入院，見圖1。

圖1 體檢時(shí)胸部CT

入院后輔助檢查：復(fù)查胸部強(qiáng)化CT檢查示：胸廓對(duì)稱，縱膈居中。雙肺紋理清晰，走行自然，雙肺可見多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)狀及片狀致密影，周圍見不規(guī)則模糊影，邊緣欠規(guī)整，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，氣管、支氣管通暢，肺門不大，見圖2。化驗(yàn)：血常規(guī)示：白細(xì)胞7.87×109/L，紅細(xì)胞4.00×1012/L，血紅蛋白133g/L，血小板219×109/L，紅細(xì)胞比容39.8%，中性粒細(xì)胞38%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.13×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比35.3%。末梢血象：中性分葉38%，嗜酸細(xì)胞37%。各項(xiàng)免疫指標(biāo)及腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。考慮不排除感染性病灶，給與抗生素治療。后復(fù)查的胸部CT示：原雙肺原有的多發(fā)混合磨玻璃結(jié)節(jié)較前吸收縮小，雙肺另新見多發(fā)混合磨玻璃影，氣管、支氣管通暢，肺門不大。心臟不大，主動(dòng)脈和冠脈壁鈣化，縱膈內(nèi)未見占位及淋巴結(jié)腫大，見圖3。全身骨顯像示：左側(cè)第3前肋、第4腰椎，左側(cè)髖臼見局限性異?；钴S，性質(zhì)待查。全腹部CT示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)稍低密度影，境界不清。全腹部核磁共振增強(qiáng)掃描示：肝內(nèi)見多個(gè)異常信號(hào)灶，最大位于肝S5段，直徑約1.3cm，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，DWI高信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕度延遲強(qiáng)化-考慮良性，炎性假瘤可能，肝S6段可見一異常信號(hào)灶，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，DWI高信號(hào)，增強(qiáng)后造影劑逐漸向病灶中心填充-血管瘤，脾大、雙腎囊腫。頭顱 MRI未見異常。復(fù)查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞28.02%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.54×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 46.0%。建議患者行支氣管鏡檢查、肝穿刺活檢及骨髓穿刺活檢明確病因。骨髓細(xì)胞檢查示：三系增生，嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高骨髓象。該患者拒絕行氣管鏡檢查、肝穿刺活檢，行血細(xì)胞 FIP1L1-PDGFR 融合基因基因檢測(cè)陰性，排除白血病可能?；颊邲]有明顯的流行性病史，但囊蟲IgG抗體(+)，遂行驅(qū)蟲治療(吡喹酮片 1.2 g tid 口服3天)。出院42天門診復(fù)查胸部CT，病灶明顯吸收，見圖4。復(fù)查血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.25×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 12.0%，最終診斷為寄生蟲感染。

圖3 抗生素治療后的胸部CT

2 討論

寄生蟲感染導(dǎo)致的多種肺部疾病，一般具有以下的幾個(gè)特征：來自寄生蟲流行區(qū)域有可能感染的環(huán)境。免疫功能降低的慢性患者或者老年人。胸片有炎性浸潤或者病變有遷移征象。痰呈果醬、巧克力樣或者血痰、異物樣痰。末梢血嗜酸性粒細(xì)胞增多。寄生蟲感染常為全身性，故尚可有其他部位相應(yīng)表現(xiàn)，抗菌藥物無效[1]。

根據(jù)胸膜肺部表現(xiàn)的類型，肺部寄生蟲感染可分為局灶性或彌漫性肺部病變。病灶進(jìn)一步發(fā)展。一種分為局灶性囊性病變(例如肺水腫)或合并胸膜積液(例如阿米巴病)。彌漫性病變又可分為短暫性肺浸潤(例如弓形蟲病)和肺泡間質(zhì)改變(例如強(qiáng)線蟲病)。

肺阿米巴病一般是溶血性變形桿菌感染，少許患者并發(fā)阿米巴性結(jié)腸炎或阿米巴痢疾。臨床表現(xiàn)可有腹痛和血性黏液性腹瀉。累積胸膜時(shí)可表現(xiàn)為右側(cè)的胸膜疼痛，咳嗽以及呼吸困難。診斷可包括微生物糞便檢查，血清學(xué)和影像學(xué)檢查。嗜酸性粒細(xì)胞增多通常在阿米巴感染中找不到。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，有合并癥的患者用甲硝唑治療(每天3次，每次10mg/kg)，如果是肺部受累，則必要時(shí)可手術(shù)或介入治療[2]。

肺圓線蟲病臨床表現(xiàn)為間歇性腹痛，腹瀉，吸收不良，體重減輕，嗜酸性粒細(xì)胞增多和IgE(免疫球蛋白)增加.肺部受累可導(dǎo)致出血性肺炎和呼吸衰竭。沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？勺鲋苯语@微鏡，瓊脂平板培養(yǎng)，血清學(xué)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。胸部X線顯示雙側(cè)浸潤和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)標(biāo)記，CT形態(tài)上的微結(jié)節(jié)或彌散的磨砂玻璃樣密度。伊維菌素(200μg/kg po)是首選治療方法。

肺幼蟲病大多數(shù)感染是無癥狀的。有癥狀的感染表現(xiàn)偏頭痛、干咳，呼吸困難和典型的哮喘癥狀，并伴有聽診肺痙攣。這些變化表現(xiàn)為胸膜下結(jié)節(jié)，周圍乳玻璃不透明，沒有明確的界限。血細(xì)胞計(jì)數(shù)通常顯示白細(xì)胞增多與嗜酸性粒細(xì)胞增多。血清學(xué)檢查陽性可確診。大多數(shù)患者無需抗蟲治療，明顯的肺部幼蟲移行，可以使用阿苯達(dá)唑(400mg，每天兩次，共5天)進(jìn)行治療。如果呼吸道癥狀明顯，應(yīng)開始潑尼松龍治療。

該病例報(bào)告的患者，無臨床癥狀，無明確的進(jìn)食魚生、生豬肉、牛肉史，無疫水接觸史等流行病學(xué)史。僅有影像學(xué)表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，呈游走性，外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞增加。多臟器出現(xiàn)病灶，對(duì)于非疫區(qū)發(fā)生的寄生蟲感染，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致肺部占位性改變，酸性粒細(xì)胞增加容易漏診寄生蟲感染。在臨床工作中，需特別注意。

圖2 入院時(shí)復(fù)查胸部CT

圖4 出院后門診復(fù)查CT