鈦制富血小板纖維蛋白治療糖尿病足潰瘍的應(yīng)用研究

陳道才，曹東升

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，安徽 合肥 230601)

0 引言

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，我國(guó)糖尿病的患病率在不斷地增加[1]。由于長(zhǎng)期受到高血糖的影響，會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，其中糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是造成糖尿病病人致殘、致死的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。DFU的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括神經(jīng)、血管病變等多個(gè)方面[3]。傳統(tǒng)換藥清創(chuàng)治療方法往往療效不佳，近年來(lái)自體血液濃縮制品在組織再生與創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，取得了較為不錯(cuò)的療效[4]。鈦制富血小板纖維蛋白(titanium platelet-rich fibrin，T-PRF)作為新一代的自體血液濃縮生物材料，T-PRF的產(chǎn)生基于金屬鈦離心管，相比于二氧化硅更有利于血小板的激化，其所富含的血小板、生長(zhǎng)因子、纖維蛋白及白細(xì)胞等生物活性成分，具有促進(jìn)組織再生和一定的抗感染能力，在口腔科、創(chuàng)傷骨科、整形外科應(yīng)用廣泛[5-6]。T-PRF在慢性創(chuàng)面治療中罕見(jiàn)報(bào)道，研究旨在探討T-PRF治療糖尿病足潰瘍的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2019年2月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科收治的60名糖尿病足潰瘍患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為T(mén)-PRF聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)(NPWT)治療組和NPWT治療組，每組各30例；兩組患者入院一般臨床資料進(jìn)行比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。研究經(jīng)過(guò)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=30，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n=30，±s)

一般臨床資料 NPWT組 T-PRF聯(lián)合NPWT組 t值 P值年齡(歲) 49.33±9.55 50.17±9.36 -0.341 0.734創(chuàng)面大小(cm2) 19.25±7.63 21.28±6.22 -0.248 0.805白細(xì)胞 (WBC,×109/L) 12.64±3.63 12.53±4.21 0.111 0.912 C反應(yīng)蛋白(CRP,mg /L) 16.76±8.80 17.20±9.85 -0.182 0.856紅細(xì)胞沉降率(ESR,mm/h) 46.57±23.85 47.23±22.67 -0.109 0.914

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡20-65歲；(2)符合糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)患者血糖控制穩(wěn)定，病情平穩(wěn)無(wú)明顯手術(shù)禁忌者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)認(rèn)知功能障礙患者；(2)正在接受透析；(3)高滲性高血糖狀態(tài)；(4)血小板計(jì)數(shù) <100×109/L，血紅蛋白 <110 g/L；(4)近期服用抗凝藥物或者免疫抑制劑；(5)創(chuàng)面面積大于40cm2、有截肢指征的患者；(6)妊娠期、哺乳期的婦女。

1.3 方法

1.3.1 T-PRF的制備

根據(jù)創(chuàng)面大小，用50mL無(wú)菌注射器自患者肘靜脈抽取20-50mL靜脈血，立即注入Ⅳ級(jí)無(wú)菌鈦管中，并在室溫下以2800 rpm離心12min[7]，形成了三層。吸出頂層血漿，底層是紅細(xì)胞層，中間層由T-PRF凝塊組成。使用無(wú)菌鑷子從鈦管取出T-PRF凝塊，并在紗布下壓縮形成T-PRF膜。

1.3.2 治療方法

(1)T-PRF聯(lián)合NPWT治療組：行創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)，將制備好的T-PRF膜敷于創(chuàng)面，修剪適當(dāng)大小負(fù)壓泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，半透膜貼合包裹。

(2)NPWT治療組：行創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)后修剪適當(dāng)大小負(fù)壓泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，半透膜貼合包裹。

(3)術(shù)后處理：兩組患者回病房后，創(chuàng)面接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，以一周為一治療周期，分別重復(fù)上述治療，直至創(chuàng)面新鮮肉芽組織飽滿后修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)炎癥指標(biāo)：術(shù)后第7、第14天復(fù)查炎癥指標(biāo)WBC、CRP、ESR。

(2)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：術(shù)后第7、14天分別取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。

(3)肉芽組織生長(zhǎng)情況：術(shù)后第7、14天查看創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，采用無(wú)菌薄膜勾邊法計(jì)算創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率=新鮮紅色肉芽組織面積/創(chuàng)面原面積*100%；并切取少量創(chuàng)緣肉芽組織免疫組織化學(xué)標(biāo)記血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)情況。

(4)記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間：即初次清創(chuàng)至創(chuàng)面愈合的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后第7天、14天WBC、CRP、ESR水平均下降，T-PRF聯(lián)合NPWT組下降趨勢(shì)更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較(n=30，±s)

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較(n=30，±s)

注:采用兩因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，分組與時(shí)間存在交互作用，檢驗(yàn)分組單獨(dú)效應(yīng)。

NPWT組 T-PRF聯(lián)合NPWT組 F值 P值WBC(×109/L) 治療前 12.64±3.63 12.53±4.21 0.601 0.444治療后7d 9.70±3.07 8.39±2.88 158.9 <0.001治療后14d 8.57±2.44 6.91±1.77 170.3 <0.001 CRP(mg /L) 治療前 16.76±8.80 17.20±9.85 2.751 0.108治療后7d 9.12±3.91 7.17±2.51 52.7 <0.001治療后14d 5.02±2.74 2.86±1.63 109.3 <0.001 ESR(mm/h) 治療前 46.57±23.85 47.23±22.67 3.847 0.06治療后7d 33.47±18.61 25.43±12.09 43.7 <0.001治療后14d 21.97±11.14 15.13±6.37 31.8 <0.001

2.2 兩組患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

T-PRF聯(lián)合NPWT組患者治療后第7天、14天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)較NPWT治療組少，治療后14天兩者培養(yǎng)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

2.3 肉芽組織生長(zhǎng)情況及免疫組織化學(xué)標(biāo)記檢查

T-PRF聯(lián)合NPWT組患者創(chuàng)面新鮮紅色肉芽組織覆蓋率較NPWT組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后創(chuàng)面新鮮紅肉芽組肉芽組織覆蓋率比較(n=30，±s，%)

表4 兩組患者治療后創(chuàng)面新鮮紅肉芽組肉芽組織覆蓋率比較(n=30，±s，%)

組別 治療后7d 治療后14d NPWT 組 34.05±13.81 62.64±16.89 T-PRF聯(lián)合NPWT組 55.17±16.20 94.53±4.54 t值 -5.435 -9.990 P值 <0.001 <0.001

圖1 創(chuàng)面肉芽組織免疫組化標(biāo)記結(jié)果 ×400

2.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

T-PRF聯(lián)合NPWT組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間較NPWT組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 創(chuàng)面達(dá)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備時(shí)間及愈合時(shí)間比較(n=40，天)

3 討論

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，形成糖尿病足。DFU是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重者下肢壞疽甚至截肢，致殘致死率高。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結(jié)果[8]。長(zhǎng)期的高血糖會(huì)使得組織細(xì)胞代謝異常，晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的積聚，使AGEs-RAGE系統(tǒng)活性增加，導(dǎo)致了細(xì)胞的形態(tài)與功能失常，使得周?chē)窠?jīng)和周?chē)艹霈F(xiàn)病變，進(jìn)而出現(xiàn)壞死潰瘍感染。血管生成抑制素結(jié)合蛋白缺乏、生長(zhǎng)因子表達(dá)降低、AGEs蓄積影響細(xì)胞內(nèi)因子表達(dá)、炎癥反應(yīng)失調(diào)等原因使得DFU難以愈合[9-10]。

在本研究中，T-PRF聯(lián)合NPWT組患者治療后炎癥指標(biāo)降低程度、創(chuàng)面感染控制情況、鮮紅肉芽組織生長(zhǎng)情況等方面均較NPWT組效果顯著，表明T-PRF聯(lián)合NPWT治療糖尿病足創(chuàng)面療效更好，分析其機(jī)制可能如下：(1) T-PRF富含血小板、纖維蛋白、白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子等生物活性成分，血小板是啟動(dòng)傷口愈合并通過(guò)主動(dòng)分泌各種生長(zhǎng)因子來(lái)支持傷口愈合的細(xì)胞，T-PRF中的血小板可以在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、血小板源生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、和表皮生長(zhǎng)因子等活性分子，這些分子能夠誘導(dǎo)多種細(xì)胞遷移增值和分化，在DFU創(chuàng)面愈合各個(gè)階段發(fā)揮極為重要的協(xié)同作用[11]。(2) T-PRF是一種新型的血小板濃縮物，在鈦管中形成，與玻璃管相比能更有效地活化血小板，鈦具有更好的生物相容性，可促使更多聚合的纖維蛋白的形成，T-PRF具有組織網(wǎng)絡(luò)，其纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)覆蓋更大的區(qū)域，并且纖維蛋白似乎更厚，T-PRF在組織中的壽命可能會(huì)更長(zhǎng)一些。其中的纖維蛋白三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)能促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移和微血管形成，對(duì)多種生長(zhǎng)因子具有高親和力，另一方面，纖維蛋白可充當(dāng)間充質(zhì)干細(xì)胞的支持基質(zhì)，促進(jìn)組織再生[12]。(3)白細(xì)胞在T-PRF中的關(guān)鍵作用與抗感和免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)。其分泌的白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-4、IL-6及腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，維持抗炎和促炎平衡，利于創(chuàng)面愈合[13]。

綜上所述，鈦制富血小板纖維蛋白治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面療效顯著，能更加有效地控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，縮短糖尿病足創(chuàng)面愈合時(shí)間，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。