基本微創(chuàng)介入術(shù)治療軟組織損傷300例的臨床研究

練宗沛，姚紅艷，胡成華，李孝先，劉曉柳*

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.協(xié)和武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院，湖北 武漢 430015；3.武漢市江漢區(qū)前進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 武漢 430022；4.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，湖北 武漢 430015)

0 引言

人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是由骨骼、關(guān)節(jié)和軟組織構(gòu)成的。軟組織是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)力結(jié)構(gòu)，其包括肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、軟骨、滑膜、滑膜囊、脂肪球、脂肪墊、纖維膜、纖維管以及血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)[1]。軟組織損傷屬于西醫(yī)疼痛專科、中醫(yī)筋傷科和中西醫(yī)結(jié)合頸肩腰腿痛?？频闹委熀脱芯糠秶鶾2]。軟組織損傷作為運(yùn)動(dòng)損傷的重要組成部分，是現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。目前針對(duì)軟組織損傷的治療方法較多，有中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸、火罐、推拿，也有西醫(yī)的理療、體療康復(fù)、高端微創(chuàng)介入術(shù)及骨外科的手術(shù)治療，研究的深度和廣度可謂與時(shí)俱進(jìn)、碩果累累[3]。本文旨在研究探討軟組織損傷快速、高效、安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)潔的治療方法，采用注射治療、針刀松解及聯(lián)合治療的方案，以期為臨床治療軟組織損傷疾病提供啟迪與幫助。

1 方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署了知情同意書。本文報(bào)告病例共計(jì)300例，將入選條件合格者隨機(jī)分成三組。Ⅰ組，單純注射治療組101例，男50例，女51例，年齡18-70歲。Ⅱ組，單純針刀松解組97例，男49例，女48例，年齡15-72歲，；Ⅲ組，針刀注射聯(lián)合治療組102例，男51例，女51例，年齡16-75歲。病程長(zhǎng)短：Ⅰ組5日-5.0年，平均(2.3±1.3)年。Ⅱ組4日-5.5年，平均(2.4±1.5)年。Ⅲ組6日-6.0年，平均(3.1±1.4)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1常有相應(yīng)部位軟組織的急性損傷與慢性勞損史；2伴有相應(yīng)部位的疼痛與活動(dòng)困難；3病灶區(qū)有局部壓痛點(diǎn)及功能受限；4VAS評(píng)分≥2且≤8的病例；5X線平片一般為正常影像，無(wú)特殊異常征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已排除骨?。航Y(jié)核、腫瘤、強(qiáng)脊、風(fēng)濕、類風(fēng)濕?。?2)已排除血液、內(nèi)分泌疾病、重癥代謝性疾病；(3)已排除傳染性疾病、全身與局部感染；(4)已排除精神與心理疾病。

1.2 治療方案

注射組：治療體位以良好顯露治療部位，使患者感覺(jué)舒適為基本要求。頭頸肩背疾病選取坐位，腰背臀腿疾病選取俯臥位，腹下墊低枕。按各部位疾病要求選定治療點(diǎn)，用黑筆標(biāo)記各疾病相應(yīng)治療點(diǎn)。治療區(qū)的消毒按照微創(chuàng)介入術(shù)常規(guī)無(wú)菌要求實(shí)施，常用沾有0.5%絡(luò)合碘棉球，每點(diǎn)按10公分直徑范圍由內(nèi)向外環(huán)形涂拭兩遍。操作者雙手洗凈、消毒并佩戴無(wú)菌手套，并采用一次性無(wú)菌針具。藥液配置：曲氨奈德組，選用2%利多卡因5mL+曲氨奈德40mg+甲鈷胺1.0mg+生理鹽水10mL，依次吸入20mL注射器內(nèi)。如行痛點(diǎn)注射、穴位注射和簡(jiǎn)易骶管注射，選用6.5或7號(hào)的4-5cm短針頭；如行改良腰大肌肌腱溝注射，則選用6.5或7號(hào)的9-10cm長(zhǎng)針頭注射。也可選用復(fù)方倍他米松2mL或地塞米松棕櫚酸酯2mL來(lái)替代曲氨奈德。用量要求：一般每個(gè)壓痛點(diǎn)、穴位點(diǎn)注入0.5-1.8mL，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入5mL，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注入10-15mL，骶管腔或腰大肌肌間溝內(nèi)注入15-20mL，再加注生理鹽水10mL，以增強(qiáng)容量擴(kuò)張的作用，發(fā)揮藥液滲透的效果。如果遇有激素禁忌的患者，可改用賴氨匹林針900mg或透明質(zhì)酸鈉針4mg，替代曲氨奈德。增強(qiáng)治療配方：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配制液后，可加注玻璃酸鈉2mL增強(qiáng)療效，也可加注臭氧(O3)5-10mL。在骶管注射或腰大肌肌間溝注射完成后，可加注臭氧(O3)10-30mL，增強(qiáng)抗炎、抗氧化、抗?jié)B出，增強(qiáng)損傷組織的修復(fù)作用[4]。注射療程：每周治療一次，三次為一療程，三療程為全療程。

針刀組：體位與消毒操作同注射組一樣，操作要領(lǐng)：遵循操作規(guī)范，精準(zhǔn)選定治療點(diǎn)。理論必須與具體病征相結(jié)合，熟透解剖知識(shí)，深悟操作要領(lǐng)，防止損傷重要血管神經(jīng)及臟器。注意事項(xiàng)：術(shù)畢，壓迫止血1-3min，再次消毒，創(chuàng)口貼粘貼保護(hù)針口。觀察5-10min，注意病人發(fā)生不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理。囑咐患者治療后48h內(nèi)禁止洗浴患區(qū)，防止感染，療程與注射組相同。

注射與針刀并用組：首先進(jìn)行注射治療，依照病情選定注射治療點(diǎn)、神經(jīng)阻滯點(diǎn)、腔隙腔內(nèi)皮膚投射點(diǎn)。完成注射藥液后，繼而施行針刀松解術(shù)，方法同上。每周治療一次，三次為一療程，三療程為全療程。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：癥狀消除，功能復(fù)常，體征轉(zhuǎn)陰；②顯效：癥狀大減，功能基本正常，體征顯著改善；③有效：癥狀減輕，功能部分恢復(fù)，體征有改善；④無(wú)效：癥狀無(wú)減輕，甚至加重，體征無(wú)變化。

(2)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者治療前、第一療次后、第二療次后、第三療次后和治療結(jié)束三個(gè)月后隨訪的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)變化，來(lái)評(píng)估比較三組的臨床療效。VAS滿分為10分，分值越低表示恢復(fù)效果越好；ODI滿分率為100%，越低說(shuō)明恢復(fù)效果越好；JOA滿分為29分，分值越高指示恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0版本進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。針刀組、注射組、并用組各指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)注射組、針刀組、并用組三組不同軟組織損傷疾病病例數(shù)比較，三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 注射組、針刀組、并用組三組不同軟組織損傷疾病病例數(shù)比較

(2)注射組、針刀組、并用組三組治療前后痊愈率與總有效率比較，針刀組顯著優(yōu)于注射組，并用組顯著優(yōu)于針刀組 (P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 注射組、針刀組、并用組三組總有效率比較

(3)注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較，三組治療前各評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第一療程后、第二療程后、第三療程后和治療結(jié)束三個(gè)月后的各評(píng)分針刀組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于注射組，JOA評(píng)分均高于注射組；并用組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于針刀組，JOA評(píng)分均高于針刀組(P<0.05，見(jiàn)表3、表4、表5)。

表3 注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

表3 注射組、針刀組、并用組三組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數(shù) 治療前 第一療程后 第二療程后 第三療程后 治療結(jié)束三個(gè)月后注射組 101 5.2±0.4 4.5±0.5 3.0±0.5 1.8±0.5 2.3±0.5針刀組 97 5.1±0.6 4.1±0.5* 2.6±0.4* 1.6±0.3* 2.0±0.4*并用組 102 5.3±0.5 3.8±0.6*# 2.3±0.3*# 1.3±0.3*# 1.8±0.2*#

表4 注射組、針刀組、并用組三組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比(±s)

表4 注射組、針刀組、并用組三組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數(shù) 治療前 第一療程后 第二療程后 第三療程后 治療結(jié)束三個(gè)月后注射組 101 13.8±1.5 18.9±1.7 22.9±1.8 24.8±2.9 23.4±3.1針刀組 97 13.6±1.7 20.1±2.4* 24.1±2.0* 26.7±2.5* 25.2±3.8*并用組 102 13.5±1.6 21.6±2.5*# 25.3±2.1*# 28.9±2.6*# 27.0±4.0*#

表5 注射組、針刀組、并用組三組治療前后ODI評(píng)分對(duì)比(±s)

表5 注射組、針刀組、并用組三組治療前后ODI評(píng)分對(duì)比(±s)

注：* P<0.05，與注射組相比;# P<0.05，與針刀組相比。

分組 例數(shù) 治療前(%) 第一療程后(%) 第二療程后(%) 第三療程后(%) 治療結(jié)束三個(gè)月后(%)注射組 101 72.9±4.4 41.6±4.2 24.0±3.2 15.1±3.3 17.5±3.6針刀組 97 73.2±3.6 39.5±3.7* 21.8±3.1* 13.4±2.2* 16.0±2.5*并用組 102 72.8±4.3 37.3±3.5*# 19.5±2.7*# 11.8±1.4*# 14.3±2.3*#

3 討論

隨著社會(huì)變革和人們生活模式的轉(zhuǎn)變，諸如不良生活習(xí)慣和職業(yè)因素的影響，軟組織損傷疾病的相關(guān)病種越來(lái)越多，發(fā)病率越來(lái)越高。軟組織損傷性疾病包含頸肩腰腿痛和脊柱相關(guān)性疾病，常伴有急性外傷、慢性勞損病史，發(fā)病方式有突發(fā)與漸發(fā)之別[5]。常以發(fā)病部位的疼痛、酸脹、麻木、活動(dòng)受限、功能障礙為主要的臨床癥狀，并且具有病程長(zhǎng)短不一，反復(fù)牽延難愈，病理機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)，一直作為疼痛醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)和難題[6]。

目前治療軟組織損傷性疾病的方法有很多，可大致分為四類：一是傳統(tǒng)治療，包括針灸、推拿、理療、體療及康復(fù)等[7]；二是西醫(yī)外科手術(shù)，如開(kāi)放式病變頸腰椎間盤切除加脊柱內(nèi)固定術(shù)，小開(kāi)窗式腰椎間盤病灶摘除術(shù)、膝關(guān)節(jié)半月板摘除術(shù)等[8]；三是高端微創(chuàng)介入術(shù)，包括靶點(diǎn)消融術(shù)、椎間孔鏡病灶摘除術(shù)等[9]；四是基本微創(chuàng)介入術(shù)，其代表技術(shù)是注射治療、針刀松解等[10]。以上方法各具有優(yōu)勢(shì)與不足，準(zhǔn)確應(yīng)用于各自的適應(yīng)癥是治療成功與否的關(guān)鍵，本文重點(diǎn)放在基本微創(chuàng)介入術(shù)的研討。

治療性注射療法是基本微創(chuàng)的重要醫(yī)療技術(shù)之一，因其療效顯著，適應(yīng)癥廣，創(chuàng)傷微小，簡(jiǎn)便易行，在醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中越來(lái)越受到重視，在國(guó)內(nèi)外該項(xiàng)技術(shù)已形成體系逐漸成熟，也是疾病治療模式轉(zhuǎn)變進(jìn)化的重要標(biāo)志。注射療法的機(jī)理在于，針?biāo)幉⒂媚軐⑺幬镏苯幼⑷氲讲≡钪行奶?，在消除損傷性無(wú)菌性炎癥中起到非常強(qiáng)大的驅(qū)散炎癥的效力，促進(jìn)組織血液循環(huán)，恢復(fù)代謝功能，消除致痛因子[11]。

而微創(chuàng)針刀松解更是克制骨關(guān)節(jié)軟組織損傷性疼痛的核心利器，兼有針刺的通經(jīng)和絡(luò)與刀切分離的雙重作用。針刀松解的關(guān)鍵是以松制痛，于是小針刀-微創(chuàng)針刀-針刀醫(yī)學(xué)的創(chuàng)舉得以耀世，樹(shù)立起一座疾病治療史上的里程碑。針刀醫(yī)學(xué)理論闡明，人體運(yùn)動(dòng)弓弦力學(xué)系統(tǒng)平衡失調(diào)，并導(dǎo)致病理網(wǎng)眼構(gòu)架形成是軟組織損傷根本病理機(jī)理所在[12]。產(chǎn)生損傷的關(guān)鍵點(diǎn)就在肌肉筋膜之起止點(diǎn)、力學(xué)最大承接點(diǎn)、高張點(diǎn)，從而造成微細(xì)血管通透性改變、滲出、水腫、瘀滯、痙攣、硬結(jié)、瘢痕、攣縮、機(jī)化、鈣化、骨化等病理過(guò)程[13]。影像學(xué)表現(xiàn)的骨質(zhì)增生、骨骼變形、結(jié)構(gòu)移位是機(jī)體對(duì)損傷進(jìn)行自我修復(fù)的代償結(jié)果。在臨床診療中，找準(zhǔn)了壓痛點(diǎn)、高應(yīng)點(diǎn)，也就找到了治療點(diǎn)。因此針刀相比于注射療法而言，更能從疾病機(jī)理的要害和根本上解除病因，我們的臨床實(shí)踐和研究也充分證實(shí)了這一道理。

綜上所述，注射治療與針刀松解并用在治療軟組織損傷疾病上具有效力互補(bǔ)、協(xié)同互益的作用。首先采用注射治療，驅(qū)散炎癥因子和致痛物質(zhì)，隨后在此基礎(chǔ)上采用針刀松解消除張力和高壓，并從根本上糾正紊亂的解剖結(jié)構(gòu)[14]。兩者目的相同，都為通經(jīng)活絡(luò)，恢復(fù)局部血液循環(huán)、消散疏通水液，保持組織正常代謝，恢復(fù)器官功能，注射和針刀都是在傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上創(chuàng)新的新成果，而二法并用更有新奇之處，例如改良腰大肌肌間溝注射，治療腰椎間盤突出癥即保證了療效又杜絕了病發(fā)癥，提高了安全性就是一個(gè)證明。再如兩法并用，操作技術(shù)中，比單一采用注射或針刀更要精準(zhǔn)、適宜、科學(xué)合理，效果更佳，這又是一個(gè)實(shí)據(jù)。

本文探討了注射針刀聯(lián)合應(yīng)用治療多種軟組織損傷疾病，結(jié)果表明其具有安全系數(shù)高、適應(yīng)癥廣、操作簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)。既適合社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診、診所等基層單位開(kāi)展，也適合二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院解決術(shù)后遺留病癥或復(fù)發(fā)病人的補(bǔ)救治療，值得大力弘揚(yáng)、普及和推廣。