經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營養(yǎng)對極低出生體重兒喂養(yǎng)效果的臨床研究

周 晶，楊 葉，童彥瑞，李素英，楊 佳，徐力平

近年來，我國極低出生體重兒(VLBWI)的存活率不斷提高，在VLBWI各系統(tǒng)管理中，喂養(yǎng)至關重要。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受(FI)常導致宮外發(fā)育遲緩、延長住院時間，增加靜脈營養(yǎng)相關并發(fā)癥，部分發(fā)展至壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)甚至需要手術(shù)干預或?qū)е滤劳?，是新生兒科醫(yī)生關注的焦點。目前，國內(nèi)外新生兒界普遍認為在早產(chǎn)兒矯正胎齡34周前，吸吮能力未發(fā)育成熟，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，經(jīng)口喂養(yǎng)難以實現(xiàn)且不安全，推薦管飼喂養(yǎng)[1]。我院NICU針對VLBWI通過吸吮訓練最終實現(xiàn)經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)，臨床效果滿意，并發(fā)癥較少，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年7月我院NICU住院的VLBWI 100例為研究對象，按照就診順序分為對照組47例，試驗組53例。對照組男21例，女26例，胎齡27+4～36周，平均(30.40±1.73)周，平均出生體重(1272.7±137.4)g；試驗組男26例，女27例，胎齡27+6～35周，平均(30.78±1.38)周，平均出生體重(1296.91±131.9)g。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①VLBWI(出生體重1 000～1 499 g)；②家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①臨床情況不穩(wěn)定，不適宜經(jīng)口喂養(yǎng)者：②氣管插管機械通氣；③先天性腸道畸形與缺陷,先天性口腔畸形者；④重度窒息、重癥感染、重度顱內(nèi)疾病、膽紅素腦病等非胃腸因素影響患兒進食者；⑤先天性疾病及遺傳性代謝性疾病患兒;⑥未達治愈標準出院者。

1.2 診斷標準：早產(chǎn)兒FI的診斷標準依據(jù)《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020)》[2],以下2條符合1條者則可診斷：①胃殘余量超過前一次喂養(yǎng)量的50%，伴有嘔吐和(或)腹脹；②喂養(yǎng)計劃失敗，包括減少、延遲或中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法： 所有患兒均按照早產(chǎn)兒診療常規(guī)治療呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)環(huán)境、感染、黃疸等各系統(tǒng)并發(fā)癥。在營養(yǎng)策略上，對照組給予管飼喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營養(yǎng)，試驗組采用經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營養(yǎng)。

1.3.2 營養(yǎng)管理策略

1.3.2.1 給奶方式：對照組采用管飼奶液，當矯正胎齡滿32周開始先經(jīng)口喂養(yǎng)后鼻飼(部分經(jīng)口喂養(yǎng))，逐漸過渡至全經(jīng)口喂養(yǎng)。試驗組早期使用大頭棉簽蘸奶液置患兒口中訓練其吸吮及吞咽動作，在此過程中，通過調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度避免氧飽和度過度波動，使用觸覺刺激、調(diào)節(jié)體位方法避免呼吸暫停及胃食管反流，通過評估吸吮、吞咽能力及喂養(yǎng)耐受情況決定喂養(yǎng)量。

1.3.2.2 其他喂養(yǎng)原則：2組相同。①開奶時間，即無喂養(yǎng)禁忌證者盡早開始喂養(yǎng)。②喂養(yǎng)種類以母乳優(yōu)先，早產(chǎn)兒配方奶粉次之，母乳喂養(yǎng)量達100 mL/(kg·d)時開始添加母乳強化劑。③初始喂養(yǎng)量為10～15 mL/(kg·d),加奶速度10～20 mL/(kg·d)。④喂養(yǎng)頻率2～3 h哺喂1次。⑤喂養(yǎng)持續(xù)時間對照組15～30 min，試驗組根據(jù)患兒需求。

1.3.2.3 FI的干預方法： ①不伴腹脹者停奶1次；②腹脹明顯者則禁食并胃腸減壓；③排便不佳者可給予通便。

1.4 觀察指標：記錄2組患兒喂養(yǎng)進程(經(jīng)口吸吮奶瓶達5 min的日齡及矯正胎齡，達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)[奶量120 mL/(kg·d)日齡、完全經(jīng)口吸吮完成全腸內(nèi)營養(yǎng)矯正胎齡、開始排過度便的日齡]、喂養(yǎng)結(jié)局(恢復出生體重時間、住院天數(shù)、平均體重增長情況)、并發(fā)癥[FI、NEC、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、院內(nèi)感染及晚發(fā)性敗血癥(LOS)、癥狀性動脈導管未閉(sPDA)、靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積(PNAC)、靜脈營養(yǎng)相關性肝功能損傷(PNALD)、需要輸血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、代謝性骨病(MBD)]發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較:2組VLBWI一般資料[出生胎齡、出生體重、性別、是否多胎、產(chǎn)式、母親合并妊高癥、糖尿病、胎膜早破>18 h、胎盤早剝、早發(fā)感染、合并新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 喂養(yǎng)進程指標比較:2組患兒在達到全腸道內(nèi)營養(yǎng)[奶量120 mL/(kg·d)]的日齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在經(jīng)口吸吮奶瓶喂養(yǎng)達5 min的日齡及矯正胎齡、經(jīng)口吸吮完成全腸道內(nèi)營養(yǎng)的矯正胎齡、開始排過度便的日齡方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒喂養(yǎng)進程指標比較

2.3 2組喂養(yǎng)結(jié)局比較：2組患兒在恢復出生體重時間、住院天數(shù)、平均體重增長相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒喂養(yǎng)結(jié)局指標比較

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較：2組患兒在FI、BPD、院內(nèi)感染及LOS、hsPDA、ROP、BMD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患兒NEC、PNAC、PNALD發(fā)生率及需要輸血方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 VLBWI的喂養(yǎng)：目前，VLBWI因其吸吮無力、吞咽不協(xié)調(diào)，國內(nèi)外多采用管飼喂養(yǎng)法?！秾嵱眯律鷥簩W》第5版[1]建議，在糾正胎齡34周或體重達1 500 g可給予部分經(jīng)口喂養(yǎng)，并逐漸加量。文獻少有報道胎齡<32周早產(chǎn)兒給予經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)，主要因為其伴發(fā)呼吸暫停、心動過緩、血氧飽和度波動、胃食管反流、吸入性肺炎等情況[3]。但長期管飼喂養(yǎng)不但會造成營養(yǎng)素的丟失，還會影響早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能的協(xié)調(diào)發(fā)展[4-5]。臨床中不乏因經(jīng)濟條件無法住院，居家經(jīng)口喂養(yǎng)VLBWI存活的病例；很多住院VLBWI在矯正胎齡28～29周就已經(jīng)具有吸吮動作。按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》[6]中胎齡在32～34 周，吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒可以經(jīng)口喂養(yǎng)的建議，可能導致部分VLBWI被人為延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。有研究[7]證實，早期經(jīng)口喂養(yǎng)有助于改善早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能，促進其胃腸道功能成熟；與經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)能刺激口腔末梢神經(jīng)纖維，激活迷走神經(jīng)，提升胃腸道供氧、供血，刺激胃泌素和生長抑素等胃腸激素的分泌，促進胃腸活動及胃動力有關[8-9]。

3.2 VLBWI經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)：本研究為避免奶嘴過大導致VLBWI吸吮力不足及奶液吞咽不及時而影響呼吸，喂養(yǎng)方法采用大頭棉簽蘸奶液讓其經(jīng)口緩慢吸吮，通過調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度避免氧飽和度過度波動，通過調(diào)節(jié)體位、觸覺刺激避免呼吸暫停及胃食管反流，通過評估吸吮、吞咽能力及喂養(yǎng)耐受情況決定喂養(yǎng)量。VLBWI經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)需要醫(yī)療護理人員付出極大的耐心及時間。

3.3 喂養(yǎng)進程：本研究顯示2組患兒達到全腸道內(nèi)營養(yǎng)的日齡相仿，但經(jīng)口喂養(yǎng)患兒吸吮奶瓶喂養(yǎng)達5 min的日齡及矯正胎齡、經(jīng)口完成全腸道營養(yǎng)的矯正胎齡均明顯早于管飼喂養(yǎng)，提示通過大頭棉簽微量吸吮喂養(yǎng)訓練，可以促進VLBWI的吸吮吞咽能力發(fā)育成熟，VLBWI有潛力在預期胎齡前進行經(jīng)口哺乳。國外學者FOSTER等[10]研究也得出同樣結(jié)論，胎齡<30周早產(chǎn)兒在糾正胎齡31周時開始經(jīng)口喂養(yǎng)，可以使喂養(yǎng)過渡天數(shù)縮短，口腔運動功能顯著增強，更早達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。也有研究[11]表明，早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)超過3周，口腔感覺運動功能發(fā)育不良和喂養(yǎng)延遲的發(fā)生率明顯增加。早產(chǎn)兒胎便排出延遲是導致FI的重要原因之一，吳江紅[12]等研究顯示早期喂養(yǎng)及開塞露通便可幫助協(xié)調(diào)患兒胃腸生理功能，可以減少FI的發(fā)生率。本研究顯示，經(jīng)口喂養(yǎng)患兒開始排過度便的日齡明顯早于管飼喂養(yǎng)，亦提示經(jīng)口吸吮有助于促進腸蠕動及胎便排出，可促進胃腸內(nèi)營養(yǎng)建立。

3.4 喂養(yǎng)結(jié)局：管飼喂養(yǎng)組恢復出生體重時間早于經(jīng)口喂養(yǎng)組，可能因為經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)早期完成奶量較小，且吸吮吞咽消耗能量所致。但經(jīng)口喂養(yǎng)患兒平均體重增長優(yōu)于管飼喂養(yǎng)方法，住院時間短于管飼喂養(yǎng)法，與該組患兒喂養(yǎng)耐受度高、喂養(yǎng)計劃中斷少、喂養(yǎng)并發(fā)癥少、早日達到全腸內(nèi)營養(yǎng)有關。邢海英[13]等研究指出，盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，使經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間縮短，進而減少住院天數(shù)，降低家庭負擔。

3.5 經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)并發(fā)癥：經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)并不增加BPD、院內(nèi)感染、LOS、sPDA、ROP、BMD發(fā)生率，2組患兒FI發(fā)生率并無明顯差異，考慮由于經(jīng)口喂養(yǎng)患兒早期經(jīng)口完成奶量較少，不能達到喂養(yǎng)計劃有關。肖東凡等[14]對115例胎齡≤32周早產(chǎn)兒FI影響因素研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I發(fā)生率為64.3%；黃希等[15]報道極低出生體重兒FI發(fā)生率為48.57%；本研究管飼喂養(yǎng)組FI發(fā)生率68%，經(jīng)口喂養(yǎng)患兒FI發(fā)生率54.7%，與國內(nèi)學者報道相仿。經(jīng)口喂養(yǎng)患兒NEC發(fā)生率明顯降低，考慮經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)實質(zhì)上是針對VLBWI能力的按需哺乳，與其能夠促進早產(chǎn)兒胃腸激素水平、促進腸蠕動、促進胃腸功能成熟有關。經(jīng)口喂養(yǎng)患兒PNAC、PNALD發(fā)生率明顯降低，與經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)促進膽汁排空有關。經(jīng)口喂養(yǎng)需要輸血少于管飼喂養(yǎng)者，與患兒并發(fā)癥少、住院時間短及采血量相對較少有關。

綜上所述，VLBWI的經(jīng)口吸吮喂養(yǎng)通過護理人員精細的喂養(yǎng)操作逐漸訓練是可以實現(xiàn)的。該種喂養(yǎng)方法可以促進VLBWI吸吮、吞咽能力提前發(fā)育成熟，促進其胃腸道功能成熟，可以減少NEC、PNAC、PNALD及需要輸血發(fā)生率，并未增加BPD、院內(nèi)感染、LOS、sPDA、ROP、BMD發(fā)生率，可以縮短VLBWI達到經(jīng)口完成全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，縮短住院時間，是一種值得探索和推廣的喂養(yǎng)方法。